Диагностика глубины поражения

При диагностике глубины ожогов учитывают комплекс данных, получаемых при расспросе и осмотре пострадавшего, а также при проведении диагностических проб.

В ходе сбора анамнеза устанавливают вид и продолжительность действия повреждающего агента.

Учитываются факторы, усиливаю­щие или ослабляющие интенсивность теплового воздействия. В час­тности, одежда может играть двоякую роль.

В первые моменты при действии пламени или горячей воды она защищает кожу от действия высоких температур. Впоследствии при возгорании или промокании одежды горячей жидкостью она сама превращается в фактор, усугуб­ляющий термическую травму. Необходимо учитывать физико-хими­ческие свойства материалов, из которых сделана одежда, и ее состоя­ние. В частности, натуральная кожа и шерсть обладают хорошими теплоизолирующими свойствами. По этому параметру синтетичес­кие материалы отличаются в худшую сторону. При возгорании они оплавляются на поверхности тела. В зависимости от возраста и пола больного, а также от локализа­ции ожога, одно и то же (по интенсивности и продолжительности) термическое воздействие может вызывать ожоги различной глуби­ны. Связано это с тем, что у детей и стариков толщина кожи меньше, чем у лиц зрелого возраста, а у женщин — меньше, чем у мужчин. Следует также учитывать способ оказания первой помощи, т. к. это влияет на течение раневого процесса.

Все методы диагностики подразделяются на субъективные и ин­струментальные.

При первичном осмотре выявляются следующие признаки:

-изменение цвета эпидермиса и дермы;

-выраженность и распространенность отека;

-характер пузырей;

-наличие признаков нарушения кровообращения;

-наличие тканевого некроза и его состояние (влажный, или сухой).

Цвет кожи. В зависимости от природы поражающего фактора, продолжительности и интенсивности теплового воздействия цвета кожи может быть разным. При ожогах I и II степени (в ранние сроки после получения травмы) преобладают розовый или красный оттен­ки цвета. В случае более глубоких ожогов при не отслоившемся эпи­дермисе кожа может иметь белый, желтый, темно-бурый или даже черный цвет. При действии пламени эта последовательность цвето­вой гаммы отражает степень теплового воздействия на ткань следу­ющим образом: чем более темный цвет кожи — тем более интенсив­ным было прогревание ткани. В какой-то степени цвет кожи (при наличии на ее поверхности копоти) зависит также от природы горя­щих предметов.

Цвет обнаженной дермы. В случае отслойки покрышки пузырей розовый или красный цвет обнаженной дермы свидетельствуют о ожоге II степени, а бледный или багровый — о поражении Ша степе­ни. При более глубоком поражении (ожоги Шб ст.) эпидермис не­редко спаян с подлежащими тканями и может быть удален с помо­щью пинцета или скальпеля. При этом цвет дермы, как правило, бе­лый или серый.

Наличие пузырей. Необходимо помнить, что спустя короткое вре­мя после травмы пузырей на обожженных участках кожи может не быть. При термических поражениях они могут появиться спустя несколько минут или через несколько часов после травмы. При радиационных по­ражениях кожи пузыри также появляются спустя много времени. Для клинической картины поражений, вызванных большей частью хими­ческих агентов, не характерно наличие пузырей или же они появляются через большие промежутки времени. Пузыри могут быть интраэпидермальными и интрадермальными. Чаще всего наличие пузырей, напол­ненных прозрачной жидкостью, связывают с поражением II степени, однако они могут быть и при ожогах Ша степени. Пузыри при ожогах Ша степени более легко повреждаются и при первичном осмотре часто видны отслоившийся эпидермис и обнаженная дерма.

Наличие струпа (слоя омертвевшей ткани) является характер­ным признаком для глубоких ожогов (Шб и IV ст.). Вместе с тем, струп может быть и на участках с поражением Ша степени.

При определении глубины ожога в первую очередь необходимо выявить диагностические признаки, которые можно разделить на следующие группы.

Признаки, свидетельствующие об омертвении кожи. Часть этих признаков определяется визуально, другая - посредством выполнения диагностических проб. В зависимости от природы поражающего агента они могут иметь особенности.

При первичном осмотре часто выявляются пузыри или отслоен­ный эпидермис. Наличие пузырей, наполненных прозрачным содержимым свидетельствует о гибели эпидермиса (ожоги II степени). При более глубоком поражении, затрагивающем поверхностные слои дермы (ожоги Ша степени), пузыри также могут быть. В случае если травма получена от действия «высокотемпературно­го» агента (пламени, расплавленного металла, напалма и т. д.), при первичном осмотре может определяться поверхностный струп.

При действии термического фактора происходит уплотнение кожи, изменяются ее физические свойства (электропроводность, теплопроводность и др.). При ожогах Ша степени, вызванных действием пла­мени, кожа желтого или бурого цвета пергаментной плотности, су­хая. Ожоговые раны, вызванные действием горячей воды, выглядят иначе.

При действии высокотемпературных агентов формируется плотный струп, который несколько «западает» по сравнению с соседними участками кожи. Такая картина имеет место при глубоких поражениях. Весьма ценным признаком являются видимые тромбированные сосуды, что свидетельствует о глубоком поражении кожи.

Признаки нарушения кровообращения. О наличии нарушений кровообращения свидетельствует ряд признаков: цвет дермы (см. выше), а также наличие отека в ожоговой ране и вокруг нее. Для диагностики нарушений кровообращения в ране проводят т. н. «капиллярную» пробу.

Для этого к пораженному участку прикасаются твердым пред­метом (кончиком пинцета и др.) и замечают изменение кровенапол­нения. При этом отмечают следующие признаки: появление (или от­сутствие) белого пятна после надавливания на кожу (обнаженную дерму), а также скорость его (образовавшегося белого пятна) запол­нения кровью. В случае если при надавливании пинцетом на дерму белое пятно не образуется — это является признаком поражения со­судов дермы, и, чаще всего, свидетельствует о глубоком поражении кожи.

Состояние болевой чувствительности оценивают различными способами: нанесением уколов иглой; выдергиванием волосков; каса­нием раневой поверхности марлевыми (ватными) шариками, смочен­ными бензином или спиртом. При исследовании необходимо учиты­вать уровень сознания больного и возможность снижения уровня чув­ствительности в результате применения обезболивающих препаратов.

Уколы иглой. Исследование проводят в такой последователь­ности. Сначала по очереди касаются непораженных участков кожи острым и тупым концами инъекционной иглы для того, чтобы пост­радавший осознал разницу в ощущениях. После этого приступают к определению болевой чувствительности обожженных участков. Сна­чала наносят «поверхностные» уколы и отмечают, насколько верно пострадавший отмечает характер воздействия. При ожогах II степе­ни имеет место гиперестезия, и даже касание тупым концом иглы может восприниматься как болевое. При поражении Ша степени не­редко имеет место гипостезия и при поверхностных уколах не возни­кает чувство боли. В этом случае наносят более глубокие уколы, ко­торые пострадавший уже ощущает.

Чем глубже поражение кожи – тем более выражены нарушения чувствительности. Это связано с тем, что рецепторы в коже располагаются на различной глубине. При глу­боких ожогах уколы на всю толщину кожи безболезненны.

Аппликация к раневой поверхности марлевого шарика, смоченного раздражающими жидкостями. Для этой цели чаще всего используют этиловый алкоголь и бензин. Существенно менее эффективные растворы поваренной соли и других веществ.

Тест с выдергиванием волосков (эпиляционныи тест). Волоски выдергивают с помощью пинцета. При поверхност­ных ожогах волос крепко держится в тканях, выдергивание его со­провождается болью.