Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ

ГОУ ВПО ОмГМА Росздрава

Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ

Утверждаю

Заведующий кафедрой

Травматологии,

Ортопедии и ВПХ, д.м.н.

__________________Резник Л.Б.

«_____»____________2009 г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РАЗРАБОТКИ К ПРАКТИЧЕСКИМ

ЗАНЯТИЯМ ПО ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ХИРУРГИИ

ТЕМА

БОЕВАЯ ТЕРМИЧЕСКАЯ ТРАВМА

Обсуждено на кафедральном

совещании «____»____________2009 г

ОМСК - 2009

Учебная цель: Закрепить теоретические знания по вопросу термических поражения Обучить умению обследовать раненых с термическими поражениями, диагностировать ожоговые и холодовые поражения, формулировать диагноз определять жизнеугрожающие последствия, проводить медицинскую сортировку в медр полка (МПп), омедб (омедо). Приобрести практические навыки по выполнению мероприятий первой врачебной помощи при термически поражениях.

Данная тема отрабатывается со студентами лечебного и медико-профилактического факультетов в течение 4 часов, педиатрического -3, стоматологического – 2 часа.

Содержание занятия: Классификация термических ожогов и диагностика глубины и площади ожога. Понятие о ожоговом шоке, классификация. Периодизация ожоговой болезни. Особенности поражений боевыми огнесмесями. Медицинская сортировка и мероприятия первой врачебной помощи при термических ожогах в медр полка (МПп). Медицинская сортировка и мероприятия квалифицированной хирургической помощи при термических ожогах в омедб (омедо). Отморожения. Классификация и диагностика. Общее охлаждение организма. Классификация и диагностика. Местные формы холодовой травмы. Помощь при холодовой травме на этапах медицинской эвакуации.

Метод обучения: Групповое практическое занятие проводится в учебной комнате, в палате, приемном отделении, в операционных, перевязочных и отделениях хирургической клиники с целью систематизировать теоретические знания обучаемых в ходе проведения контрольного опроса, разбора тематических пострадавших, решения ситуационных задач и отработать практические навыки по выполнению мероприятий первой врачебной помощи раненым с ожоговой травмой и холодовым поражением.

В результате проведения занятия обучаемые должны быть ознакомлены:

— с системой этапного лечения раненых с термическими поражениями п локальных войнах и вооруженных конфликтах;

знать:

— классификацию термических ожогов и холодовых поражений;

— методы диагностики площади и глубины термических ожогов;

— жизнеугрожающие последствия термических ожогов и холодовых поражений;

— содержание медицинской сортировки раненых с термическими поражениями в медр полка (МПп), омедб (омедо);

— объем и мероприятия первой врачебной помощи;

— объем и мероприятия квалифицированной медицинской помощи;

— сроки эвакуации и эвакуационное предназначение; уметь:

— организовать оказание первой врачебной помощи раненым с термическими поражениями;

— обследовать раненых с термическими ожогами и холодовыми поражениями;

— диагностировать площадь и глубину термических ожогов, виды и степени Холодовых поражений;

— формулировать диагноз;

— принимать сортировочное решение на этапах оказания первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи;

получить опыт (навык):

— выполнения мероприятий первой врачебной помощи при термических поражениях различной локализации.

 

Материальное оснащение:

 

1. Скелет человека

2. Плакаты, таблицы

3. Ситуационные задачи

4. Негатоскоп

 

 

План занятия:

 

1.	Вступительное слово преподавателя	- 5 мин
2.	Контроль исходного уровня знаний студентов (принципы организации помощи при термических поражениях в боевой обстановке и в чрезвычайных ситуациях; объем и организацию оказания первой врачебной и квалифицированной помощи на войсковых этапах медицинской эвакуации)	- 130 мин
3.	Обсуждение больных и их возможную медицинскую сортировку; оказание первой врачебной помощи	- 30 мин
5.	Подведение итогов занятия, задание на следующее занятие	- 15 мин

Время перерыва (10 мин. х 3) - 30 мин

Вводное слово. После проверки присутствующих сообщается, что причинами ожогов мирного времени являются:

- авиакатастрофы

- крушение поездов

- аварии на теплотрассах

- землетрясения

- пожары

- взрывы газовых и пылегазовых смесей

- несоблюдение техники безопасности на производстве

- бытовые ожоги (до 20% в алкогольном опьянении или абстиненции)

Сезонности и этиологической периодичности при ожоговой травме не прослеживается.

В России, в 2000 году пострадавших от ожогов составило 652000 (из них 135000 – 20,7% детей), что составило 5% от всех видов травм, при этом летальность составляла 2,1%,

В 2007 году - 507600 пострадавших, что составило 4,1% от всех видов травм, летальность 3,3%.

В США ежегодно 2 млн. человек получают тяжелые ожоги, 12000 человек из этого количества пострадавших умирает, и 50000 человек становятся стойкими инвалидами.

Согласно Швейцарской статистике во всем мире ежегодно умирает от ожогов и их последствий около 60000 человек.

Сравнительная оценка опубликованных данных позволяет считать, что ежегодно получает ожоговую травму примерно 1 человек на 1000 населения.

ОЖОГИ ВОЕННОГО ВРЕМЕНИ В период Великой Отечественной войны ожоги составляли 2% всех хирургических больных или около 10% среди пострадавших от различных травм.

После взрыва атомных бомб в Хиросиме и Нагасаки – пораженных 200000, ожоги получили около 150000 человек, из которых 84000 человек погибли.

Во время войны в Корее от напалма, использованного американской авиацией, ожоги составляли 25% от всех санитарных потерь, а во Вьетнаме – 45%.

В ходе конфликта в Чечне частота ожогов (542 человека) составляла 5% в структуре боевой хирургической патологии среди российских военнослужащих, из них 205 военнослужащих ожоги получили в бытовых условиях.

Организационный и лечебный процесс по оказанию помощи больным с ожоговой травмой проводить в соответствии с ПРИКАЗОМ МЗ РСФСР № 54 от 3 апреля 1991 года “О мерах по дальнейшему развитию и совершенствованию медицинской помощи пострадавшим от ожогов в РСФСР”.

Приоритетные задачи: - определение тяжести ожоговой травмы;

- диагностика ожогового шока;

- выявление термоингаляционного поражения;

- оказание неотложной медицинской помощи с проведением

инфузионной противошоковой и дезинтоксикационной терапии;

- тактику и объем лечения в срочном порядке согласовывать с комбустиологом ожогового отделения тел: 8- [phone].

III этап - ожоговое отделение (межрайонное, городское, областное);

644112 г.ОМСК, ул. Перелета 9, МУЗ ГК БСМП – 1, ожоговое отделение.

IV этап - ожоговый центр (межобластной, республиканский).

ОКАЗАНИЕ ПЕРВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ

ПОРАЖЕНИИ ХИМИЧЕСКИМИ ВЕЩЕСТВАМИ

- помощь оказывать с применением средств защиты;

- снять с пострадавшего промокшую одежду, разрезав ее;

- промывание пораженного участка холодной проточной водой до 45 минут;

- алюминий и органические соединения смывать бензином или спиртом;

- после промывания пораженного участка ИНОГДА можно прибегать к химической нейтрализации:

концентрированные кислоты нейтрализуют кашицей из соды, щелочи – слабо подкисленными растворами, известь – 20% раствор сахара в виде примочек,

соли металлов – 5% раствор двууглекислой соды, плавиковую кислоту - 10% раствором аммиака, карболовая кислота – повязки с глицерином.

III.ЭЛЕКТРОТРАВМА.

Электроожоги составляют не более 2% всех видов ожогов, при этом летальность при электротравме составляет 10%.

Электротравмой называют местные и общие изменения в организме, вызванные действием электрической энергии.

Основные варианты поражения электричеством

1. При непосредственном контакте с проводником электрического тока.

2. Бесконтактно через дуговой контакт (для токов высокого напряжения).

3. От «шагового напряжения», возникающего из-за разности на двух конечностях касающихся земли вблизи лежащего на грунте провода.

Электротравма подразделяется на:

- низковольтовую (напряжение не превышает 1000 В);

- высоковольтную (свыше 1000 В);

- сверхвысоковольтную (десятки и сотни киловольт);

Электричество напряжением до 40 вольт, как правило, не смертельно.

Механизмы повреждающего действия электрического тока

Биологическое действие тока:

1. Раздражение гладкой и скелетной мускулатуры приводит к тоническому сокращению диафрагмы, спазму голосовых связок, нарушению функции внешнего дыхания, повышению АД, фибрилляции желудочков сердца;

2. Раздражение эндокринной и нервной системы приводит к выбросу гормонов (катехоламинов), действует на нервные рецепторы и проводники.

Электрохимическое действие тока:

1. Расхождение ионов и концентрации их у разных полюсов, в результате чего у анода возникает коагуляционный, а у катода – колликвационный некроз;

2. Образующиеся при электролизе газы и пары воды нередко придают тканям ячеистое строение;

3. Иногда происходит импрегнация кожи металлом проводника – эффект «металлизации».

Тепловое действие тока:

1. В тканях, обладающих высоким сопротивлением (кожа и кости) происходит выделение наибольшего количества тепла «закон Джоуля-Ленца»: количество выделяющегося тепла прямо пропорционально силе тока, электрического сопротивления тканей и длительности контакта;

2. «Метки тока» - сухой струп кожных покровов вплоть до обугливания имеют «вдавленный» вид, анестезия вокруг струпа;

3. В костной ткани могут образовываться «жемчужные бусы» - представляющие собой расплавленный, а затем застывший фосфорнокислый кальций в виде белых шариков с пустотами, образовавшимися при испарении, находившийся в костях жидкости.

Механическое действие тока

1. Расслоение и разрывы тканей в результате выделения быстрого и большого количества тепловой энергии имеющего «взрывоподобный эффект»;

2. Механическое действие тока тем выше, чем больше напряжение сети.

Неспецифическое действие электрического тока: обусловлено выделением других видов энергии, в которые преобразуется электричество вне пределов организма. Поражающие факторы:

1.Световое излучение (ультрафиолетовый и инфракрасный спектр) приводит к поражению органов зрения (ожоги роговицы, коньюктивиты, электрофтальмия).

2.Разбрызгивание и сгорание при высокой температуре металлических частиц от проводников электричества может обусловить «металлизацию кожи»;

3.От раскаленных проводников при возникшей вольтовой дуги могут возникнуть контактные ожоги кожи или ожоги пламенем от загоревшейся одежды больного;

4.Поражение человека высоковольтным электричеством может сопровождаться взрывом, в результате чего возникают поражения органа слуха (разрывы барабанной перепонки, тугоухость);

5.При прохождении электрического тока низкого напряжения (менее 1000 В) через ткани организма в результате резкого сокращения мышц могут происходить вывихи, отрывные и компрессионные переломы;

6.Электротравма вызывает выраженные нарушения в функционировании внутренних органов, нередко способствует обострению заболеваний.

Поражения от разрядов атмосферного электричества – «удар молнии»

Молния – это мощный разряд атмосферного электричества.

Напряжение в молнии достигает миллиона вольт.

Сила тока – сотни тысяч ампер.

Длительность разряда составляет доли секунды.

Поражающие факторы молнии:

1.Электрический ток сверхвысокого напряжения;

2.Ударная волна;

3.Мощный световой импульс;

4.Мощная звуковая волна (гром).

Первичное поражение молнией – непосредственное попадание молнии в человека.

Вторичное поражение молнией – человек получает поражение молнией через приборы или радиоаппаратуру, которые при попадании в них молнии становятся проводниками электрического тока высокого напряжения и могут стать причиной поражения человека.

Отличительные признаки при поражении молнией

1.Симметричное поражение нижних конечностей, которое обусловлено «шаговым напряжением» при разряде молнии при близости к земле;

2.Частая потеря сознания;

3.Угнетение сердечной деятельности;

4.Знаки тока имеют причудливую форму и на значительном напряжении, часто встречаются точечные знаки тока, напоминающие ранения дробью.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЭЛЕКТРОТРАВМ

В настоящее время нет единой общепринятой классификации электротравм. Для практических целей удобно выделять четыре степени тяжести поражения:

I степень — кратковременные судорожные сокращения мышц без потери сознания;

II степень — судорожное сокращение мышц с потерей сознания, но

сохранившимся дыханием и функцией сердца;

III степень — потеря сознания и нарушение сердечной деятельности или дыхания (либо того и другого вместе);

IV степень - моментальная смерть.

Тяжесть электротравмы и ее исход во многом зависят от общего состояния организма. Психическое возбуждение, алкогольное опьянение, утомление, перегревание, кровопотеря повышают чуствительность рганизма к электротравме. При поражениях электричеством необходимо выделять ведущий компонент травмы.

Местные проявления при поражениях электричеством:

1) контактные поражения (истинные электроожоги);

2) ожоги вспышкой вольтовой дуги;

3) вторичные термические ожоги;

4) смешанные и комбинированные поражения – это сочетание общей электротравмы с электроожогом или с вторичными термическими ожогами и механи­ческими травмами.

Отличительные признаки поражениявольтовой дуги:

1. Поражаются, как правило, открытые участки тела (лицо, кисти).

2. Обычно поражение I—II степени, поверх­ностное.

3. Нередко при вспышке вольтовой дуги ультрафиолетовым излучением поражаются глаза, и развивается клиническая картина электроофтальмии.

4. Выраженное закопчение и «металлизация» кожных покровов.

5. Ожоги в области кистей сопровождаются вегетативными расстройствами.

Отличительные признаки контактных электроожогов:

- Контактные электроожоги (в чистом виде) редко бывают обширными и чаще локализуются на верхних конечностях (на кистях).

- Электрические ожоги образуются главным обра­зом в местах входа и выхода электрического тока, так называемые «знаки тока». Возникающие при электроожогах «знаки тока» бывают разного размера и формы. Часто их форма соответствует поверхности контак­та с токонесущей поверхностью. Внешний вид зависит от физических свойств электрического тока. Цвет может быть раз­ный — от белого до черного, что зависит от наличия или отсутствия вспышки в момент контакта кожи с токонесущим проводом. «Знаки тока» могут выглядеть как мозолевидные образования с западением в центре.

- Поражения, как правило, глубокие. Глубина пораже­ния кожи прямо зависит от напряжения электрического тока. Чем выше напряжение тока — тем тяжелее поражение. Поражение распространяется на всю толщу кожи и подкожно-жировую клетчатку.

- При действии высоковольтного электричества может иметь место обугливание и разрывы тканей на большую глубину.

- При действии высоковольтных токов (с напряжением свыше 1000 В) поражения кожи возможны и в других участках тела.

- При прохождении тока по верхней конечности происходит ее судорожное сгибание, и между двумя соприкасающимися поверхностями (плеча и предплечья, или плеча и туловища) возникает дуговой разряд с выде­лением большого количества тепла.

- Наиболее тяжелое течение имеют электроожоги головы. Вслед­ствие малого количества мягких тканей на голове и высокого сопро­тивления костей черепа, действие токов высокого напряжения вызы­вает электроожоги IV степени.

- При прохождении электрического тока через конечности возможно повреждение сосудисто-нервного пучка, вследствие чего нередко приходится выполнять ампутации.

- Лечение такого рода пострадавших проводится в специализированных ожо­говых стационарах.

ЛУЧЕВЫЕ ОЖОГИ

По частоте встречаемости составляют около 0,01% от всех видов ожогов.

1. Солнечные - УФ спектр;

2. Кварцевые – УФ спектр

3.Радиационные – альфа-, бета-, гамма излучения

4.Рентгеновское излучения;

5.Тепловые – инфракрасное излучения;

6.Лазерное излучение.

Лучевые ожоги, или радиодермиты, возникают в результате внеш­него гамма- или нейтронного облучения или при загрязнении кожи альфа- и бэта-радиоактивными веществами. Клиническая картина лучевых ожо­гов зависит от распределения поглощенной дозы в коже. Нейтрон­ное - и гамма -излучение, обладающие высокой проницающей способнос­тью, равномерно поражают все слои кожи, в то время как альфа - и бэта-излучения — преимущественно поверхностные.

Клиническое течение радиационных поражений кожи можно выделить четыре периода:

1) ранняя лучевая реакция или первичная эритема;

2) скрытый или латентный период;

3) период выраженных клинических проявлений (воспаление кожи, возникновение пузырей, омертвение кожи, формирование язв);

4) период полного или частичного восстановления.

Продолжительность этих периодов и выраженность наблюдаемых клинических проявлений во многом зависят от характера и дозы об­лучения.

Для лучевых поражений характерно чрезвычайно вялое те­чение репаративные процессов, лечение таких поражений всегда со­пряжено со значительными сложностями.

В относительно легких случаях двухфазная эритема сменяется су­хим или влажным эпидермитом. Для этих случаев характерна вялость воспалительной реакции, болезненность, отечность и синюшность кожи пораженных участков. Нарушается пото- и салоотделение. Эпидермит сохраняется в течение длительного времени (до 3-х месяцев). Возможно развитие эпиляции.

В случае воздействия на кожу более высоких доз радиации в пораженных участках кожи приводит к образованию пузырей и далее — длительно незаживающих язв. Последствиями являются атрофические изменения кожи, дистрофические изменения подлежащих тка­ней, сосудистые нарушения, пигментация период полного или частичного восстановления.

ОСОБЕННОСТИ ВОСПАЛЕНИЯ ПРИ РАЗЛИЧНОЙ ГЛУБИНЕ ПОРАЖЕНИЯ ПРИ ОЖОГОВОЙ ТРАВМЕ

При ожогах I степени поражаются только поверхностные слои (роговой и зернистый) эпидермиса, а базальный и шиповатый слои, как правило, сохранны. Нарушения в сосочковом слое дермы (гиперемия, отек, иногда капиллярный стаз) имеют преходящий характер. Экссудация выражена относительно слабо. Нарушений внеклеточного матрикса дермы нет. Боли в области поражения стихают через 1-2 дня, а спустя 3—4 дня происходит полное восста­новление структуры кожи. Единственным последствием таких ожо­гов иногда является местное шелушение рогового слоя. В виду сохранения защитной функции кожи при I степени, а ответ на термический или химический раздражитель протекает по типу вегитососудистой реакции, по этому данное поражение не считать ожоговой раной и профилактика столбняка в данном случае не проводится.

Ожоги II степени характеризуются более глубоким поражением эпидермиса и выраженным экссудативным воспалением. В результате расстройств микроциркуляции в дерме и повышении проницаемо­сти капилляров образуются интраэпидермальный отек с отслаивани­ем эпидермиса и формированием пузырей. Повреждаются клетки всех слоев эпидермиса. В ряде случаев кератиноциты базального слоя так же оказываются поврежденными, в них выражены дегенеративные изменения. В сосочковом слое дермы резко выражены изменении кровообращения. Имеется выраженный отек дермы, коллагеновые волокна — разрыхлены. Жидкость пузырей по своему составу близ­ка к плазме, в ней содержатся некоторые компоненты внеклеточного матрикса. Впоследствии эта жидкость густеет, превращаясь в гель.

Воспаление обычно имеет характер серозного и не сопро­вождается нагноением, за исключением случаев неправильного ве­дения ран, или нарушения правил асептики или антисептики. Данная степень поражения уже соответствует понятию ожоговой раны, что необходимо для проведения профилактики столбняка.

Эпителизация происходит за счет части сохранившихся клеток базального слоя и частично из придатков кожи. В течение 7 – 12 суток нормализуются изменения в дерме. Иногда остается местная гиперпигментация, без образования рубцов, которая нивелируется в течение трех месяцев.

Фазы раневого процесса при ожогах Ша, Шб и IV степени

1. Фаза поражения - первичный некроз в результате воздействия термического агента;

2. Фаза гидратации - развитие сосудистых реакций, выделение медиаторов воспаления;

3. Фаза вторичного некроза - некоторое углубление ожога вследствие развившихся сосудис­тых нарушений;

4. Фаза инфицирования - развитие патогенной микрофлоры в ранах;

5. Фаза демаркационного воспаления вследствие выхода фа­гоцитов (нейтрофильных гранулоцитов и макрофагов), сроки формирования демаркационного вала зависят от глубины ожога;

6. Фаза секвестрации – очищения ран от струпа;

7. Фаза пролиферации - развитие грануляцион­ной ткани;

8. Фаза эпителизации (краевая — при глубоких ожогах, из оставшихся придатков кожи — при ожогах ША степени).

Для ожогов Ш Б степени характерно наличие разнообразной гистологической и клинической картины. В пораженных участках тела образуется струп, имеющий различную толщину, состояние (сухой или влажный) и внешний вид (в зависимости от природы термического агента, длительности его действия и от локализации ожогов). Нередко образуются пузыри, в отличие от ожогов II степени — толстостенные, состоящие из всей толщи погибшего эпидермиса. Зона первичного некроза может затрагивать большие массивы дермы. Имеет место повреждение внеклеточного матрикса дермы сосочкового и сетчатого слоев. Резко выражены сосудистые изменения. Отек распространяется на всю толщу дермы и даже — на подкожно-жировую клетчатку. Вместе с тем, придатки кожи (потовые и сальные железы, волосяные фолликулы) частично сохранены. Уже через несколько часов после травмы отмечается выход нейтрофильных лейкоцитов из сосудов. При ожогах ША степени имеет место гнойно-демаркацион­ное воспаление, в результате которого происходит очищение от омертвевших тканей. Выраженность этого процесса зависит от вегетирующей в ранах микрофлоры, от состояния системы неспецифи­ческой резистентности организма. При поражении на уровне сосоч­кового слоя дермы эпителизация происходит относительно быстро. При более глубоком поражении (на уровне сетчатого слоя дермы) формируется грануляционная ткань, эпителизация идет из сохранив­шихся придатков дермы.

Ожоги Ш Б степени характеризуются поражением кожи на всю тол­щу и частично подкожно-жировой клетчатки. В отличии от ожогов IIIА степени при глубоких ожогах IIIБ степени более поздно формируется демаркационный вал, в более по­здние сроки происходит очищение от омертвевших тканей, развива­ется грануляционная ткань. В связи с тем, что в пораженной коже погибли все придатки кожи, самостоятельное заживление не проис­ходит (за исключением мелких по размерам ран, заживление кото­рых происходит за счет краевой эпителизации) и возникает необходимость осуществлять свободную пересадку кожи.

Ожоги IV степени характеризуются поражением более глубоко расположенных структур - субфасциальные некрозы – (мышц, костей, суставов, сухожилий). По сравнению с поражением ШБ степени формирование демаркаци­онного вала происходит более медленно, очищение ран от омерт­вевших тканей также затруднено. В значительно большей степени выражена интоксикация. В связи с более глубоким характером поражения существенно чаще возникают местные гной­ные осложнения (абсцессы, флегмоны, артриты, тромбофлебиты и т. д.).

Имеются данные, что для эпиляции волоса тре­буется усилие от 50 до 120г. При глубоком поражении в результате деструкции дермы нарушается связь волоса с дермой, и волос выдергивается легко и безболезненно.

Использование вышеперечисленных методов в большинстве случаев оказывается достаточным для того, чтобы установить глубину поражения кожи.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПЛОЩАДИ ОЖОГА

Известно большое количество методов. Другой весьма важной составляющей диагноза является определе­ние площади ожога по методу Вилявина Г. Д., 1956; До­линина В. А. и др. которые в настоящее время не применяются.

При лечении взрослых пациентов используются два, наиболее удобных к практическому применению и наименее трудоемких.

«Правило ладони»

Ранее считали, что площадь ладони составляет примерно 1—1,1% от общей площади тела, имеются и другие данные. В результате прове­денных антропометрических исследований J.Grazer и соавт. (1997) пришли к выводу, что площадь ладони у взрослого человека состав­ляет 0,78% от общей площади поверхности тела. Площадь поражения измерять ладонью данного обожженного больного, визуально перенося площадь его ладони на площадь ожоговой раны. В практике общепринято, с учетом возможной погрешности площадь ладони + пальцы кисти считать равной 1%.

«Правило девяток»: метод A.Wallace в 1956 г.

При этом принимается, что площадь каждой анатомической области в процентах составляет число, кратное 9 (рис.1).

Распределение частей тела по площади следующее:

Голова и шея – 9%;

Грудь – 9%;

Живот – 9%;

Спина – 9%;

Поясница с ягодицами – 9%;

Верх­ние конечности составляют 9% каждая;

Бедро каждое по 9%;

Каждая голень и стопа по 9%;

Промежность и половые органы — 1%.

У детей соотношения дру­гие.

Необходимо подчеркнуть, что абсолютно точно определить пло­щадь жога с использованием обоих приведенных методов довольно трудно. Связано это со следующими обстоятельствами:

«Правило девяток» применительно к людям различного возраста. В связи с особенностями анатомического строения соотношения частей тела у людей могут быть разными. Есть люди с короткими и длинными конечностями, с большими и маленькими кистями, с раз­личным типом телосложения. Очень большая точность определения площади ожо­га не нужна, и ошибки в пределах 1—2% от определяемой площади вполне допустимы.

Измерение площади ожога по В.А.Долинину.

Контуры тела человека разделены на сегменты, каждый из которых оставляет 1% поверхности кожных покровов тела данного человека.

Площадь поверхности (%) отдельных анатомических областей

Для определения площади тела у детей и у взрослых может быть использована номограмма, приведенная на рисунке:

Ранее применялась СХЕМА (рис. 1) документации обожженных и измерения площади ожогов по методу Г.Д. Вилявина, Но ввиду трудоемкости подсчета процентного содержания площади поражения в практической медицине используется крайне редко.

Кроме того, известен способ определения относительной площади ожогов по Н. Н. Блохину (1953). Согласно этому способу, у детей определяют абсолютную площадь в см² и далее делят ее на коэффициент.

В возрасте 1 год этот коэффициент равен 30; в 2 года-40; в 3 года -50; в 4 года — 60; в 5—6 лет — 70; в 7—8 лет — 80. От 8 до 15 лет коэффициент равен возрасту с нулем (например, 12 лет — 120), и старше — росту в сантиметрах.

 

Рис. 1

Площадь и глубина поражения определяют тяжесть состояния больного, определяются чаще всего индексом Франка.

При определении данного показателя каждый процент поверхностного ожога (I—Ша степени) оценивают как 1 балл и каждый процент глубокого поражения (Шб— IV ст.) — как 3 балла.

Индекс тяжести поражения (ИТП) позволяет более точно оценивать тяжесть термической травмы. Его рассчитывают сле­дующим образом: каждый процент ожога I ст. принимают за 0,5 бал­ла; II ст.— за 1 балл; Ша ст.— за 2 балла; Шб ст.— за 3 балла и IV степени — за 4 балла.

Полученная при определении указанных индексов сумма отража­ет степень тяжести травмы, позволяет прогнозировать вероятность возникновения и тяжесть течения ожогового шока.

Ожоговый шок I степени развивается, если сумма бал­лов составляет от 30 до 70. Ожоговый шок II степени имеет место при величине суммы от 71 до 130. Крайне тяжелый шок (III степени) – свыше 130.

У стариков, ослабленных людей и детей ожоговый шок возникает при меньших значениях суммы прогностических индексов. Необхо­димо отметить, что ингаляционные поражения существенно отяго­щают течение термической травмы.

Термоингаляционные поражения

Пламя, горячий воздух и продукты горения при пожарах в замкнутых пространствах (блиндажах), боевой технике и в очагах применения бое­вых огнесмесей часто поражают органы дыхания. При вдыхании горя­чего воздуха через несколько часов может отмечаться выраженный отек слизистой оболочки полости рта и подсвязочного пространства с разви­тием механической асфиксии.

Различают ожоги верхних дыхательных путей, распространяющиеся от слизистой оболочки губ и передних отделов носовых ходов до горта­ни и термохимические поражения дыхательных путей продуктами горе­ния (чаще всего соединениями углерода и азота), распространяющиеся на весь дыхательный тракт. Обе формы поражения, в зависимости от обстоятельств травмы, могут встречаться изолированно, однако чаще они сочетаются. Особенностью термических поражений дыхательных путей является токсическое действие частичек копоти, которые оседают на слизистой оболочке трахеи и бронхов и могут вызвать некроз клеток эпителия.

Диагностика поражения дыхательных путей основывается на выяснении обстоятельств травмы и клиническом обследовании пораженно­го. Термоингаляционные поражения органов дыхания чаше всего со­четаются с ожогами лица, головы, шеи, передней грудной стенки. При отравлении оксидом углерода (или другими токсическими продуктами горения) пораженные могут быть в бессознательном состоянии. При осмотре выявляются опадение волосков носовых ходов, хриплый голос, кашель (сухой или с выделением мокроты черного цвета), затруднение дыхания, гиперемия и закопчение слизистой оболочки рта и носоглот­ки. Достоверная диагностика тяжести поражения слизистой оболочки трахеи и бронхов возможна при использовании фибробронхоскопии или при ранней диагностике ингаляционных поражений к более точным методам относится сканограмма легких с помощью Xe 133.

В клиническом течении термоингаляционных поражений следует различать три стадии.

I стадия (6-24 часа) - ведущим механизмом пер­воначально является генерализованный бронхоспазм. Вскореразвивается отек слизистой оболочки трахеобронхиального дерева, приводя­щий к значительному ухудшению легочной вентиляции. При ожогах гортани с нарушением ее проходимости, уже в ранние сроки появляют­ся признаки механической асфиксии.

II стадия (24—36 часов с момента травмы) - может проявляться отеком легких, обусловленным наруше­ниями кровообращения в малом круге и бронхоспазмом. В легких воз­никают множественные очаги микроателектазов и эмфиземы, ведущие к дальнейшему нарушению вентиляции.

III стадия (со 2—3-х суток) ха­рактеризуется развитием воспалительных изменений (гнойные трахеобронхиты, пневмонии). При поражении дыхательных путей у 70-90% больных отмечаются пневмонии, а развивающиеся нарушения газооб­мена являются причиной гибели 20% таких пораженных.

Степени тяжести термоингаляционных поражений

Можно считать, что поражение дыхательных путей ока­зывает на пострадавшего такое же действие, как и глубо­кий ожог, площадью 10—15% поверхности тела.

Различают три степени термического поражения дыха­тельных путей (по данным Л. М. Клячкина):

I степень. Дыхательные расстройства умеренные, цианоз отсутствует, голос сохранен. В легких могут выслу­шиваться сухие хрипы. Пневмония если и развивается, то протекает легко. Прогноз благоприятный.

II степень. Респираторные расстройства проявляются впервые 6 – 12 часов. Дыхательные нарушения выражены отчетливо, цианоз, может быть осиплость голоса. Пневмо­нии развиваются почти всегда и отличаются затяжным течением. Имеется легочно-сердечная недостаточность I—II степени. Прогноз серьезный.

Ш степень. Расстройства дыхания достигают крайней степени, угрожая асфиксией. Характерны одышка, ча­стый кашель с отделением вязкой мокроты. Может наблю­даться афония. Резко выражены признаки легочно-сердечной недостаточности. Пневмонии возникают рано и протекают тяжело, на почве закупорки бронхов развивается острая эмфизема и ателектазы. Прогноз – плохой. В терминальном периоде развивается отек легких с характерным клокочущем дыханием.

Правило «сотни» и индекс Бо позволяющие прогнозировать исход травмы. Эти показатели весьма близки по своей сути и отражают вероятность выживания или гибе­ли больного. Эти индексы применимы только для взрослых пациен­тов. При их определении вычисляют сумма общей площади ожога и возраста пострадавшего.

Если эта сумма до 60 – прогноз благоприятный;

Сумма 60 -80 – прогноз относительно благоприятный;

Сумма 80 – 100 – прогноз сомнительный;

Сумма более 100 – прогноз неблагоприятный.

Чем ближе эта сумма к 100 — тем больше вероятность смерти

 

 

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

1. На первое место ставят слово «Термический ожог» или «Химический ожог» или «Электротравма. Электроожог» или «Солнечный ожог»;

2. На второе место ставят этиологический фактор — пламя, кипяток, пар, бульон, сироп, жир, гудрон, кислота, щелочь и т. д.;

3. На третьем месте помещается дробь: в числителе отражают площадь впроцентах общего и глубокого поражения, при этом площадь глубокого ожога пишут в скобках; в знаменателе указывают глубину поражения римскими цифрами.

4. На четвертом месте перечисляют пораженные участки тела.

5. Далее отмечают сопутствующие ожогам кожи поражения, связанные с действием термического агента (ожоги верхних дыхатель­ных путей, термохимические поражения дыхательных путей, отрав­ление оксидом углерода и продуктами горения, общее перегревание).

6. При обширных поражениях отражают наличие ожогового шока с указанием степени его тяжести.

7.Далее перечисляются сопутствующие травмы и заболевания. В случае, когда у пострадавшего помимо ожогов кожи имеется по­ражение дыхательных путей, общее перегревание и другие поражения, на первое место в диагнозе ставят определение «Многофакторное поражение...».

 

ХОЛОДОВАЯ ТРАВМА

Поражение холодом может выражаться в преимущественно местном повреждении тканей — отморожении и общем охлаждении (замерзании) организма.

Классификация, клиника и диагностика отморожений

В развитии поражения ХОЛОДОМ различают два периода:

· дореактивный (до согревания тканей);

· реактивный, наступающий после согревания и восстановления нормальной температуры тканей и организма,

Основными проявлениями дореактивного периода при отморожениях являются покраснение кожи, которое сме5няется ее побледнением и похолоданием; понижение и утрата чувствительности пораженных участков. При отморожении в результате воздействия неинтенсивного, но влажного холода главными признаками являются упорные нарастающие боли в стопах, отек и мраморно-цианотичная окраска кожи.

Реактивный период при отморожении характеризуется местными проявлен