I. Первичная (эссенциальная) АГ.

Причины повышения АД.

 

I. Первичная (эссенциальная) АГ.

В России распространен термин “гипертоническая болезнь”. Диагноз устанавливается только после исключения всех возможных причин формирования вторичной (симптоматической) артериальной гипертензии.? Об этом подробнее ниже

II. Вторичные (симптоматические)АГ.

Почечная АГ.

А. Поражения почечной паренхимы:

- острый и хронический нефриты;

- хронический пиелонефрит;

- поликистоз;

- диабетический гломерулосклероз.

Б. Поражение почечных артерий:

- атеросклероз;

- фибромышечная дисплазия;

- болезнь Такаясу.

В. Мочекаменная болезнь.

Г. Опухоли, продуцирующие ренин.

Гемодинамические АГ.

- аортальная недостаточность;

- атеросклероз аорты;

- коарктация аорты.

Эндокринная АГ.

- синдром Кушинга;

- синдром Кона (первичный альдостеронизм);

- феохромоцитома;

- акромегалия;

- тиреотоксикоз;

- гипотиреоз.

АГ, обусловленные органическим поражением нервной системы.

- опухоль головного мозга;

- энцефалиты;

- менингиты;

- шейный остеохондроз;

- черепно-мозговая травма.

Лекарственные АГ.

 

При наличии АГ всегда требуется дифференциальная диагностика.

 

При обследовании пациента с АГ необходимо:

 

• подтвердить наличие АГ и оценить степень повышения АД (достигается многократными измерениями АД в различной обстановке; АГ диагностируется, если АД выше либо равно 140/90 мм рт. ст.);
• исключить вторичный характер АГ;
• установить факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (курение, употребление алкоголя, употребление пищи с высоким содержанием жиров, легко усвояемых углеводов, поваренной соли, пол, возраст, сахарный диабет и др.);
• установить признаки поражения органов-мишеней (сердце, почки, сосуды, сетчатка) и сопутствующих им заболеваний (стенокардия, перенесенный ИМ, инсульт, симптомы сердечной и почечной недостаточности, снижение зрения, памяти, интеллекта);
• оценить степень риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Он зависит не только от уровня АД, но и от имеющихся сопутствующих факторов риска, поражения органов - мишеней, наличия сопутствующей клинической патологии. Чем выше риск, тем хуже прогноз;
• определить тактику терапии.

Важное значение имеет тщательно собранный анамнез. При первичном расспросе больного с АГ следует знать давность повышения АД, привычный для пациента уровень АД, индивидуальный и семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний, наличие факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, эффективность терапии, собрать лекарственный анамнез. Необходимо помнить, что некоторые препараты повышают АД (нестероидные противовоспалительные средства, оральные контрацептивы, циклоспорин, глюкокортикоиды, эритропоэтин, кокаин).

При физическом осмотре пациента с АГ, помимо измерения АД, необходимо выявлять: возможные признаки вторичной гипертонии:

- кушингоидный вид;

- аускультация абдоминальных шумов;

- аускультация прекордиального шума;

- ослабленный пульс и снижение АД на бедренных артериях и др.

Признаки поражения органов- мишеней:

- последствия перенесенного инсульта;

- расширение границ сердца влево, нарушения ритма, отеки;

- похолодание конечностей, трофический изменения кожи, ослабление или ассиметрия пульса на периферических артериях.

О вторичной АГ можно думать при:

- развитии гипертензии у молодых лиц (до 30 лет) и высокой гипертензии у лиц старше 60 лет;

- гипертензии, рефрактерной к терапии;

- высокой злокачественной гипертензии;

- клинических признаках, не вписывающихся в общепринятые критерии гипертонической болезни;

- приеме оральных контрацептивов, глюкококортикоидов, циклоспорина, нестероидных противовоспалительных средств, кокаина.

 

 

Рисунок 1

Алгоритм диагностики артериальной гипертензии

(И. Е. Чазова)

АД выше 140/90 мм рт. ст. при повторных измерениях по методу Короткова.

I этап: обязательные исследования жалобы, анамнез; АД на руках и ногах; пальпация и аускультация сердца и магистральных артерий; рентгенологическое исследование сердца и легких; ЭКГ в двенадцати отведениях; осмотр глазного дна; натрий, калий, глюкоза, мочевина, креатинин, общий холестерин крови; общий анализ крови; общий анализ мочи; ЭхоКГ (если гипертрофия левого желудочка не выявляется на ЭКГ, а ее диагностика влияет на решение вопроса о назначении терапии)

Подозрение на симптоматическую АГ

II этап: исследования по показаниям УЗИ почек, щитовидной железы, УЗДГ периферических сосудов; рентгенография черепа и “турецкого седла”, радиоизотопное исследование почек, надпочечников; МР- и компьютерная томография, аортография; кровь: ренин, ангиотензин, альдостерон, адреналин, норадреналин, мочевая кислота, АКТГ, Т3, Т4, ТТГ; моча: адреналин, норадреналин, дофамин и др. метаболиты, альдостерон, 17-КС, 17-ОКС

Нет данных за наличие симптоматических АГ

Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертония)

Вторичный генез доказан

Этиотропное лечение

 

Вторичные артериальные гипертензии.

 

АГ, вызванная заболеванием почек, является наиболее частой формой вторичной гипертонии. Помимо нарушения функции почек, пациенты с почечной АГ имеют повышенный риск сердечно-сосудистых осложнений.

В зависимости от происхождения различают ренопаренхиматозную и реноваскулярную гипертонию.

 

Ренопаренхиматозная гипертония.

Диагноз отражает связь между поражением почечной ткани и повышением АД.

Артериальная гипертония является спутником и осложнением в первую очередь хронического пиелонефрита. Из-за высокой распространенности АГ этот симптом малоспецифичен у лиц пожилого и старческого возраста. Но развитие АГ у молодых людей (особенно при отсутствии ее в семейном анамнезе) в сочетании с другими симптомами пиелонефрита (мочевой синдром, дизурические расстройства, температурная реакция, рентгенологические признаки в виде ассиметричного поражения и деформации чашечно-лоханочной структуры почек) должны побудить к поиску почечной гипертонии. При повторных анализах мочи выявляются незначительная протеинурия, лейкоцитурия, реже эритроцитурия. Важным критерием является бактериурия. АГ (преимущественно диастолическая) нарастает при обострениях заболевания и снижается на фоне антибактериальной терапии.

Достаточно непростой является проблема дифференциации хронического диффузного гломерулонефрита и гипертонической болезни.

Сходными признаками этих заболеваний является высокое АД, “малая” протеинурия, левожелудочковая недостаточность. Признаки различия отмечаются в том, что при гипертонической болезни гипертония предшествует мочевому синдрому, при хроническом гломерулонефрите соотношение обратное. Преходящие нарушения мозгового кровообращения, церебральные кризы гораздо чаще при гипертонической болезни. Азотемия при гипертонической болезни проявляется после 55 лет, при гломерулонефрите – значительно раньше (37-40 лет).

Для распознавания поликистоза почек существенное значение имеют анамнестические сведения о наследственности, результаты физикального исследования (кифоз, сколиоз, увеличение размеров почек), лабораторные данные (изменение мочевого осадка), урография и артериография почечных сосудов и данные о поликистозе других органов (печени, селезенки, легких).

Таблица 1

Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертония).

 

Гипертоническая болезнь – хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром артериальной гипертензии, не связанный с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными причинами (симптоматическая артериальная гипертензия), а повышение АД происходит вследствие нарушения деятельности систем, регулирующих нормальный уровень АД.

В основу классификации гипертонической болезни положены следующие критерии:

- цифры АД;

- поражение органов-мишеней;

- факторы риска;

- ассоциированные (сопутствующие) клинические состояния.

 

Таблица 2

Гипертонические кризы.

 

Гипертонический криз (ГК) – повышение АД, сопровождающееся появлением или значительным усугублением клинических симптомов, требующих быстрого контролируемого снижения АД для предупреждения или ограничения повреждения органов-мишеней.

Классификация ГК:

• осложненный ГК подразумевает острое поражение органов-мишеней (острый коронарный синдром, острая левожелудочковая недостаточность, инсульт, эклампсия, артериальное кровотечение, расслоение аневризмы аорты);
• неосложненный ГК не связан с острым повреждением органов-мишеней.

 

Таблица 5

Лечение осложненного ГК

 

Клинические проявления криза	Лекарственные средства
Гипертоническая энцефалопатия	Нифедипин п/я, дибазол в/в, сульфат магния; дополнительно в/в – эуфиллин, диазепам, маннитол, фуросемид
Острое нарушение мозгового кровообращения	Магния сульфат в/в, нифедипин п/я, дибазол в/в
Острая сердечная недостаточность	Нитраты, мочегонные, морфин
Острый коронарный синдром	Нитраты, бета- адреноблокаторы, морфин
Расслаивающая аневризма аорты	Морфин, нитропруссид натрия + бета- адреноблокаторы
Выраженная вегетативная или психоэмоциональная окраска	Пропранол п/я, диазепам п/я
Клинические проявления криза	Лекарственные средства
Феохромоцитома	Фентоламин в/в Дроперидол Доксазосин
При беременности	Гидралазин Допегит Лабеталол Нифедипин Магния сульфат
ГК у пожилых	Клонидин per os Индапамид per os Нифедипин per os
ГК у детей (чаще на фоне почечной гипертонии)	Нифедипин per os Лабеталол в/в Никардипин в/в Нитропруссид натрия в/в

Таблица 8

Рекомендации по выбору антигипертензивных препаратов.

 

Класс препарата	Рекомендации ЕОГ-ЕОК, 2003	Противопоказания и меры предосторожности
Диуретики	- сердечная недостаточность; - АГ у пожилых; - изолированная систолическая АГ	- подагра; - сахарный диабет; - нарушение функции почек
Бета- блокаторы	- стенокардия; - перенесенный инфаркт миокарда; - сердечная недостаточность; - беременность; - тахиаритмии	- блокада проводящей системы сердца; - обструктивные заболевания легких; - сахарный диабет
Класс препарата	Рекомендации ЕОГ-ЕОК, 2003	Противопоказания и меры предосторожности
Антагонисты кальция дигидропиридиновые (нифедипин, фелодипин, амлодим и др.)   Антагонисты кальция недигидропиридиновые (верапамил, дилтиазем)	- АГ у пожилых; - изолированная систолическая АГ; - стенокардия; - атеросклероз периферических артерий; - беременность; - бронхиальная астма;     - стенокардия; - суправентрикулярная тахикардия	- острый инфаркт миокарда   - блокада проводящей системы; - брадикардия.
Ингибиторы АПФ	- сердечная недостаточность; - дисфункция левого желудочка; - перенесенный инфаркт миокарда; - диабетическая нефропатия	- беременность; - гиперкалиемия; - двусторонний стеноз почечных артерий
Антагонисты ангиотензивных рецепторов	- диабетическая нефропатия; - протеинурия; - гипертрофия левого желудочка; - кашель при приеме ингибиторов АПФ	- беременность; - лактация; - двусторонний стеноз почечных артерий
Альфа- адреноблокаторы	- доброкачественная гиперплазия простаты; - нарушение толерантности к глюкозе	- ортостатическая гипотония

 

ЛЕЧЕНИЕ
Цели терапии.
Основной целью лечения больного ГБ является достижение максимальной степени снижения общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.
Целевым уровнем АД является уровень АД менее140 и 90 мм рт. ст. У больных сахарным диабетом необходимо снижать АД ниже 130/85 мм рт. ст., при ХПН с протеинурией более 1 г/сут – менее 125/75 мм рт. ст.
Общие принципы ведения больных.
Мероприятия по изменению образа жизни:
• Отказ от курения.
25 кг/м2).<• Снижение и/или нормализацию массы тела (достижение ИМТ
• Снижение потребления алкогольных напитков менее 30 г алкоголя в сутки у мужчин и менее 20 г/сут у женщин.
• Увеличение физических нагрузок (регулярные аэробные (динамические) физические нагрузки по 30-40 минут не менее 4-х раз в неделю).
• Снижение потребления поваренной соли до 5 г/сутки.
• Комплексное изменение режима питания (увеличение употребления растительной пищи, уменьшение употребления насыщенных жиров, увеличение в рационе калия, кальция, содержащихся в овощах, фруктах, зерновых, и магния, содержащегося в молочных продуктах).

Принципы лекарственной терапии.
• Применять низкие дозы антигипертензивных средств на начальном этапе лечения, начиная с наименьшей дозировки препарата с целью уменьшить неблагоприятные побочные эффекты. Если имеется хорошая реакция на низкую дозу данного препарата, но контроль лечить дозировку этого препарата при условии его хорошей переносимости.
• Использовать эффективные комбинации низких и средних доз антигипертензивных препаратов с целью максимального снижения АД и хорошей переносимости. При недостаточной эффективности первого препарата предпочтительнее добавление малой дозы второго препарата, чем повышение дозировки исходного. Перспективно использование фиксированных комбинаций препаратов в низких дозировках.
• Проводить полную замену одного класса препаратов на другой при низком эффекте или плохой переносимости без увеличения дозировки или добавления другого препарата.
• При возможности применять препараты длительного действия, обеспечивающие эффективное снижение АД в течение 24 часов при однократном ежедневном приеме. Это снижение вариабельность АД в течение суток за счет более мягкого и продолжительного эффекта, а также упрощает соблюдение больным режима приема препаратов.
• Комбинировать антигипертензивные препараты с препаратами, корригирующими другие факторы риска, прежде всего с дезагрегантами, гиполипидемическими и гипогликемическими препаратами.
Эффективные комбинации препаратов:
-блокаторb• диуретик и
• диуретик и ингибитор АПФ или антагонист рецепторов к ангиотензину II (A II)
-блокаторb• антагонист кальция из группы дигидропиридинов и
• антагонист кальция и ингибитор АПФ
-блокаторb-блокатор и a•
• препарат центрально действия и диуретик

Причины повышения АД.

 

I. Первичная (эссенциальная) АГ.

В России распространен термин “гипертоническая болезнь”. Диагноз устанавливается только после исключения всех возможных причин формирования вторичной (симптоматической) артериальной гипертензии.? Об этом подробнее ниже