Дифференциально-диагностические признаки хронического пиелонефрита, хронического гломерулонефрита и гипертонической болезни.

 

Клиническая характеристика	Хронический пиелонефрит	Хронический гломерулонефрит	Гипертоническая болезнь
Возраст больных	Преимущественно детский и молодой, у мужчин часто пожилой	Преимущественно молодой	Преимущественно средний
Боли в поясничной области	Типичны	Типичны	Не типичны
Дизурические расстройства	Типичны	Редки	Отсутствуют
Клиническая характеристика	Хронический пиелонефрит	Хронический гломерулонефрит	Гипертоническая болезнь
Температурная реакция	Сопутствует	Отсутствует	Отсутствует
Отеки	Отсутствуют	Типичны	Отсутствуют
Изменения в моче	Бактериурия, лейкоцитурия, выявляются одновременно или раньше АГ	Протеинурия, эритроцитурия, цилиндрурия, выявляются одновременно или раньше АГ	Незначительная протеинурия, реже – эритроцитурия – появляются на фоне длительной АГ
Изменения на экскреторных урограммах	Изменения чашечно-лоханочного аппарата, препятствия оттоку мочи	Изменения мочевыводящих путей отсутствуют	Отсутствуют
Изменения на радиоренограммах	Чаще ассиметричны	Симметричны	Отсутствуют или симметричны

 

В основе развития реноваскулярной АГ лежит окклюзивное поражение почечной артерии и ее основных ветвей врожденного и приобретенного характера. Наиболее частой причиной стеноза почечной артерии является атеросклероз и фиброзно-мышечная дисплазия.

Из клинических признаков обращают на себя внимание:

- ортостатическая гипотония;

- ассиметрия давления и пульса;

- шумы при аускультации над почечными артериями;

- картина глазного дна, соответствующая злокачественной гипертонии;

- при экскреторной урографии – уменьшение одной почки;

- необъяснимая или впервые возникшая азотемия;

- начало на фоне облитерирующих заболеваний периферических сосудов;

- внезапное утяжеление АГ, особенно у пожилых.

 

Диагностика гемодинамических АГ затруднений обычно не вызывает. На первый план выступают проявления основного патологического процесса. АГ часто систолическая и обычно не доминирует.

Коарктация аорты – врожденный порок этого крупного сосуда, заключающийся в сужении или полном перерыве его ниже места отхождения левой подключичной артерии. Этот порок развития диагностируется в раннем детском возрасте. Характерны жалобы на головные боли, головокружение, шум в ушах, пульсацию в голове, носовые кровотечения, одышку, боли в грудной клетке, связанные с давлением колотералей на окружающие ткани. Одновременно слабость, боли и судороги в мышцах ног, зябкость стоп. Интенсивная пульсация сосудов шеи, головы. АД на руках повышено, на нижних конечностях – понижено. При аускультации – систолический шум у основания сердца, проводящийся на сосуды шеи, спину. При рентгенологическом исследовании – аортальная конфигурация сердца и узурация нижних краев IV-VIII ребер.

Перечисленные признаки позволяют уже при обычном осмотре заподозрить коарктацию аорты, а затем с помощью инвазивных методов уточнить ее характер.

Одной из частых ошибок является диагностика гипертонической болезни у пациентов с атеросклерозом аорты. Отличительными признаками АГ при выраженном атеросклерозе являются ее систолический характер, пожилой возраст больных, проявления ИБС, загрудинная пульсация, акцент II тона над аортой с металлическим оттенком, систолический шум над аортой.

При недостаточности клапанов аорты характерно изолированное повышение систолического давления на фоне низкого диастолического давления. Систолическое давление на ногах превышает систолическое давление на руках на 45-80 мм рт. ст.

У лиц пожилого возраста чаще встречается изолированная систолическая гипертония. С возрастом она повышается и является фактором риска сердечно-сосудистых осложнений АГ. Эта форма гипертонии чаще встречается в возрасте старше 60 лет, особенно у женщин с избыточной массой тела.

 

Важное значение в структуре вторичных АГ имеют эндокринные формы, связанные чаще всего с поражением надпочечников, гипофиза, щитовидной железы.

При патологии надпочечников:

- поражение коры надпочечников: первичный альдостеронизм, синдром и болезнь Иценко-Кушинга, врожденная гиперплазия надпочечников;

- поражение мозгового слоя надпочечников: феохромоцитома;

При патологии гипофиза: акромегалия.

При поражении щитовидной железы: гипотиреоз, гипертиреоз.

Первичный альдостеронизм (синдром Кона).

Аденома коры надпочечников - 70 %.

Двусторонняя гиперплазия коры надпочечников – 30 %.

Первичный альдостеронизм чаще наблюдается у женщин в возрасте 35-50 лет.

Клинические проявления: АГ чаще высокая, стабильная, но иногда отмечается кризовое течение, мышечная слабость, миалгия, парестезии, судороги, полиурия, никтурия, щелочная реакция мочи, умеренная протеинурия, гипоизостенурия. Развивается гипокалиемия, метаболические изменения на ЭКГ. В плазме крови – высокий уровень альдостерона и низкая активность ренина.

Для подтверждения диагноза уточняют функциональное состояние надпочечников и используют методы топической диагностики (рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография).

В основе болезни Иценко-Кушинга лежит гиперсекреция АКТГ, обусловленная аденомой передней доли гипофиза, и сопровождающаяся двухсторонней гиперплазией надпочечников. В основе синдрома Иценко-Кушинга лежит аденома или рак надпочечников.

В 15-20 % случаев могут быть АКТГ продуцирующие внегипофизарные опухоли.

Во всех случаях основные клинические проявления синдрома и болезни Иценко-Кушинга обусловлены гиперкортицизмом.

АГ наблюдается во всех формах гиперкортицизма, чему способствует высокий уровень кортизона и повышенная секреция дезоксикортикосткрона.

АГ носит постоянный характер с тенденцией к постепенному возрастанию. Кризы, как правило, не наблюдаются. Изменяется внешний вид больного: происходит перераспределение жира с преимущественным его отложением на лице (“лунообразное лицо”), груди, животе с одновременным истончением дистальных отделов конечностей, красные стрии, гирсутизм, отечный синдром. Наблюдается стероидный остеопороз, стероидный диабет. В крови и моче – повышение уровня кортизона. Для уточнения диагноза: дексаметазоновые пробы, уровень АКТГ в плазме крови.

Распространенность феохромоцитомы до 1 % среди больных с АГ. Более чем в 80 % случаев – это доброкачественная опухоль мозгового слоя надпочечника, продуцирующая катехоламины. У 10 % феохромоцитома локализуется вне надпочечников.

У 10 % прослеживается семейная предрасположенность.

Выделяют следующие варианты течения АГ:

- кризовое – гипертонические кризы на фоне нормального или повышенного АД;

- постоянная (стабильная) АГ без гипертонических кризов.

Гипертонический криз сопровождается:

- головной болью;

- ощущением сердцебиения;

- выраженной потливостью, похолоданием конечностей;

- расстройством зрения и слуха;

- тремором, чувством сильного страха.

Кризовое течение может осложниться нарушением мозгового кровообращения, отеком легких.

Продолжительность криза чаще не более 30-60 минут.

С диагностической целью для провокации криза используют пальпацию брюшной стенки, выявлении при кризе гипергликемии и глюкозурии.

Отмечается повышение содержания катехоламинов и метаболитов в крови и моче. Положительные результаты пробы с празозином и ортостатические пробы. Проводится УЗИ, компьютерная томография надпочечников, забрюшинной клетчатки.

АГ наблюдается на фоне недостаточности уровня тиреоидных гормонов (гипотиреоз). Чаще болеют женщины в возрасте 40-60 лет. Больше повышается диастолическое АД, чем систолическое. В 30-60 % выявляется брадикардия. Наличие клинических симптомов гипотиреоза, АГ, определение в крови уровня гормонов щитовидной железы и ТТГ позволяют правильно поставить диагноз.

При тиреотоксикозе развивается систолическая АГ при нормальных или пониженных величинах диастолического АД. Диагностика тиреотоксикоза у больных с яркими клиническими симптомами не вызывает затруднения.

Диагноз акромегалии, протекающей с АГ, как правило, не вызывает затруднений из-за типичных изменений внешности больного. Но при медленном нарастании симптомов, эти больные расцениваются как лица, страдающие гипертонической болезнью. Диагноз подтверждается при рентгенографии области турецкого седла и определении СТГ в крови.

Встречаются АГ, обусловленные заболеваниями нервной системы. Это менингиты, энцефалиты, абсцессы, опухоли головного мозга. При этих патологических процессах развивается внутричерепная гипертензия, проявляющаяся сильными головными болями, брадикардией, застойными изменениями на рентгенограммах черепа.

Нейровегетативный вариант криза при гипертонической болезни напоминает пароксизмальную гипертензию у больных с гипоталамическими расстройствами, причиной которых может быть опухоль гипоталамуса, нейроинфекция, закрытые травмы черепа, интоксикации.

Подъемы АД обычно умеренные, но с яркой симптоматикой гипоталамического синдрома: беспокойство, страх, дрожь, озноб, потливость, тахикардия, полиурия.

 

У беременных женщин различают 3 типа гипертонии:

- хроническая АГ (до или в первые 20 недель беременности);

- преэклампсия (АГ и протеинурия выше или равная 0,3 г/сут);

- гестационная АГ (изолированное повышение АД после 20 недель беременности).

Прогноз для женщин и плода при гестационной гипертонии наиболее благоприятен.

 

Только после исключения вторичного характера АГ может быть поставлен диагноз гипертонической болезни.