Немедикаментозное лечение даёт Снижение сад min на 20, а max на 50мм. Рт. Ст.

Фармакотерапия АГ:

Если немедикаментозная терапия в течение 3-6-12 месяцев (зависит от степени риска) не даёт эффекта (т.е. АД не снижается), необходимо переходить к медикаментозной терапии.

Задачи АГТ:

1. достижение целевых уровней АД

2.замедлить прогрессирование поражение органов-мишеней

3.предотвратить развитие ССО

4.снизить смертельные исходы

ПРИМЕЧАНИЕ:

Ø Сразу начинать лечение с комбинированной терапии, где один из ЛС – диуретик. Минимально побочных эффектов и выше приверженность к лечению, чем у монотерапии.

Ø Нет идеального АГП, все АГП снижают АД – лучших нет. Надо подбирать индивидуально каждому пациенту. Лечение начинают с низких доз, постепенно их повышая (титрование). Снижение АД идёт поэтапно каждые 2-4недели на 10-15 мм.рт.ст. до целевого уровня (180→ 160→ 145). Устойчивый эффект через 3-4 месяца до 6месяцев. Высокая смертность у пациентов, которые лечились и бросили («пусть печень отдохнёт от таблеток»). Для сравнения: смертность от гриппа 1тыс. человек, от АГ – 1млн.чел.

Ø Тщательно читать инструкцию к ЛС и доверять ЛС с подробной инструкцией.

Ø Не менять фирму ЛС, м.б. разница в эффективности ЛС.

Ø Учитывать социальное положение пациента

Ø Пользоваться формой ЛС ретард, они действуют 24часа (дозу делить на 2 приёма утро-вечер). Они гарантируют стабильный контроль за АД и увеличивают приверженность к лечению. ЛС с коротким периодом действия и требующие приёма 3-4раза в сутки ведут к развитию «кухонных катастроф»: с 6 до 9часов утра идёт пробуждение с выбросом гормонов в кровь (кортизол, адреналин), поднимающие АД и пациент не защищённый АГП попадает в группу риска по инсульту, ИМ, ВС.

Ø Предупредить мужчин об эректильной дисфункции при приёме АГП.

Ø Пользоваться дженериками – качественные, дешёвые аналоги патентованных дорогих брендов. Это копии патентованных ЛС, а не подделки.

Ø У пациентов в возрасте 80 и выше польза АГТ не доказана. Слишком активная терапия приводит к высокому риску неблагоприятных исходов. Но, если терапия эффективна и хорошо переносится, её прерывать не следует. У пожилых с ИСАГ при снижении АД до и менее 120\80 мм.рт.ст отмечается высокая смертность, у них не снижать САД ниже 150мм.рт.ст., а ДАД ниже 70мм.рт.ст.

Ø Нормализовать образ жизни (модификация факторов риска)

Ø При лечении учитывать рекомендации доказательной медицины (см. таблицу)

Уровни доказательств
А	Результаты многочисленных рандомизированных клинических исследований или мета-анализ.
В	Результаты одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований.
С	Общее мнение экспертов и\ или результаты небольших исследований, ретроспективных исследований, регистров.

Ø Применение дженериков – качественные дешёвые аналоги (не подделка!) дорогих брендов (оригинальных или патентованных ЛС).

Например, ношпа – дротаверин, кавинтон – винпоцетин, панангин – аспаркам и т.д.

 

Дженерики - это копии патентованных ЛС и выпускаются после окончания патента, отвечают международным стандартам.

 

Основные 5 групп антигипертензивных препаратов (АГП):

1) Диуретики (см. ХСН).

Механизм действия: уменьшают ОЦК, со второй недели действуют как вазодилататоры.Это препараты первого выбора.

Гипотиазид с утра, постоянно, без коррекции К⁺ в дозе 12,5 – 25 мг.

Индапамид МНН (арифон, индап, равел СР) 2,5 мг или ретард 1,5 мг.

Торасемид МНН (диувер, тригрим) табл.

Фуросемид (лазикс) используется только для купирования ГК и лечения СН.

У них высокая антигипертензивная активность. У пожилых людей с АГ, их назначение обязательное, они достоверно уменьшают вероятность развития инсульта, СН. Они усиливают действие БАБ, ИАПФ, поэтому полезны их комбинации. Сочетать с верошпироном (калийсберегающий диуретик).

2) β-адреноблокаторы (БАБ)

Ингибиторы АПФ (ИАПФ)

4) Антагонисты рецепторов ангиотензинаII(АРА II, БРА) или сартаны.

5) БКК (блокаторы кальциевых каналов)

2. β - адреноблокаторы(ББ, БАБ) – применяются с 1964 года

Механизм действия:

-антигипертензивные

-антиаритмическое

- антиишемическое (антиангинальное) за счёт уменьшения потребности миокарда в кислороде

-урежение ЧСС (учащение ЧСС ведёт к увеличению потребности миокарда в кислороде).

-седативное (блокируют адреналин, но вызывают депрессии)

-профилактика мигрени

Побочные действия:

-синдром «отмены» (отменять постепенно)

-нельзя при бронхообструкции (БА, ХОБЛ…)

-нельзя при САД <100мм.рт.ст.

-нельзя при брадикардии <50в¹ в мин. и av-блокаде

-нельзя беременным

- нельзя при ЯБ

-импотенция (снижение либидо)

- риск развития СД тип 2

- нельзя пациентам с метаболическим синдромом (АГ+ ожирение + СД + дислипидемия).

I поколение

Неселективные:

-пропранолол (МНН) обзидан, анаприлин

таблетки 40 мг, форма ретард амп 5 мл в/в,

II поколение

Кардиоселективные (действуют только на сердце и меньше риск развития брадикардии и бронхоспазма)

-атенолол (МНН) тенормин, тенорик (табл. с гипотиазидом). 1-2 раза

-метопролол (МНН) корвитол, беталок, эгилок, метокард, вазокардин табл. 50-100 мг 1-2 раза в день

- бисопролол (МНН)конкор, бисогамма, коронал 1 табл. в сутки.

- бетаксолол (МНН) локрен

III поколение

- небиволол (МНН), небилет 1р/сутки

- карведилол (МНН) дилатренд, кориол

Это препараты первого выбора для лечения АГ, ИБ, ПИКС, ХСН.

Контроль при их приёме за пульсом (д.б. не реже 55-60 в мин. в покое), ЭКГ.

Снижают риск внезапной смерти на 20-30%.

Потенциально опасным и не желательным является сочетание β-блокаторов с гр. верапамила и дилтиазема.

3.ИАПФ (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента)

- применяются с 1995 года.

Механизм действия: подавляют активность РААС (ренин-ангиотензин-альдостероновой системы)

Ренин - фермент из юкстагломерулярного аппарата почек. Его синтез стимулируется снижением АД (т.е. ишемия почек)

 

ренин расщепляет ангиотензиноген (образуется в печени) на ангиотензин I

Под воздействием АПФ ангиотензин I превращается в ангиотензин II

Последний стимулирует секрецию альдостерона клубочковым слоем надпочечников

Альдостерон задерживает в организме Na и воду, что ведёт к повышению АД, отёкам, гипертрофии миокарда (ремоделированию ЛЖ).

 

Это препараты выбора в лечении ИБС и АГ. Снижают смертность на 30%.

Механизм действия:

-это артериальные и венозные вазодилататоры– уменьшают пред- и постнагрузку на сердце

- антигипертензивное (снижают АД)

-кардио- и нефропротективное действие, предупреждают дилатацию сердца

(т.е. профилактика ХСН и ХПН)

-обратное развитие гипертрофии ЛЖ и сосудистой стенки (т.е. уменьшается мышечный слой). Результат определяется по УЗИ сердца не раньше 12 месяцев АГТ.

Побочные действия:

-сухой кашель (отменить ЛС) или заменить на АРА II.

- ангионевротический отёк лица, губ, глотки (отменить препарат)

-гипотония (феномен первой дозы - начинать надо с малых доз и через 2-3 недели повышают, подбирая оптимальную)

-гиперкалиемия (не сочетать с калийсберегающими диуретиками)

Противопоказания: беременность, гиперкалиемия, САД <90мм.рт.ст., стеноз почечных артерий, ангионевротический отёк.

- Каптоприл (МНН) капотен, капозид с гипотиазидом табл. 25мг (начинать с 12.5 мг 2-3 р/сутки)

-Эналаприл (МНН) берлиприл, ренитек, энап, эднит, энап табл. 5-20мг 1-2 р/сутки (подбирать дозу со стартовой 2, 5 мг и повышать за 2-3 недели до оптимальной

-Периндоприл (МНН) престариум, перинева 1 т/сутки

- Рамиприл (МНН) тритаце, хартил

- Лизиноприл (МНН) диротон, лизоприл, лизорил 1 т/сутки

- Фозиноприл (МНН) фозикард, моноприл 1 т/сутки

- Моэксприл (МНН) моэкс

- Зофеноприл (МНН) зокардис 1 т/сутки

- Квинаприл (МНН) аккупро 1табл.\сутки

Комбинированные ЛС с диуретиками: капозид, энап-Н, лозап плюс, нолипрел, лориста, теветен плюс, микардис плюс