Оптимальные значения липидного профиля

Липидные параметры	Для здоровых лиц	Для больных с ССЗ и СД типа 2
Общий холестерин (ОХС)	< 5,0 ммоль\л	< 4,5 ммоль\л
ХС ЛНП	< 3,0ммоль\л	< 2,5 ммоль\л (1,8)
ХС ЛВП	> 1,0 ммоль\л (муж.) > 1,2 ммоль\л (жен.)
ТГ	< 1,7 ммоль\л

Ø Ожирение. Люди с ожирением болеют АГ в 5-6 раз чаще. Риск смерти повышается на 50%.

ИМТ Индекс Кетле (кг/м^2) = вес (кг): рост (м)^2 <18,5 - дефицит массы тела 18,5 – 24,9 - нормальная масса тела 25,0 – 29,9 - избыточная масса тела 30,0 – 34,9 - ожирение I степени 35,0 – 39,9 - ожирение II степени >40,0 - ожирение III степени

Риск развития ССЗ при ожирение, если талия мужчин (см):

> 94 – повышенный риск

> 102 – высокий риск (ожирение)

Если талия женщин (см):

>80 – повышенный риск

>88 – высокий риск (ожирение)

До ИМТ вес рассчитывался по формуле (рост – 100). Для топ-моделей был стандарт веса = рост-120.

Великобритания предложила вместо ИМТ сохранять окружность талии на уровне менее 1\2 роста (например, рост 170см, значит, талия д.б. меньше 80см). Жир на животе опаснее, чем на бёдрах.

«Если Вы в 50лет надеваете тот же костюм или платье, которое носили в 25лет – можете поставить себе 5+» кардиохирург Лео Бокерия.

Ø Гипергликемия: в норме сахар крови натощак 3,3-5,5 до 6,1 ммоль/л.

Если сахар крови из вены натощак > 7,0 = СД, если кровь из пальца натощак > 6,1 = СД. Если натощак сахар крови 5,6 - 6,9 ммоль\л – сделать ТТГ (тест на толерантность к глюкозе).

Ожирение + АГ – причина развития СД 2 типа.

Ø Гиподинамия ( у слов «покой» и «покойник» один корень)

Ø Стрессы повышают риск смерти на 25%. Стрессами страдают трудоголики – люди мнительные, амбициозные, с высокой тревожностью, карьеристы. 70% населения России живут в состоянии хронического стресса. Ментальные стрессы это наши повседневные отрицательные эмоции (злость, жадность, страх, обида, тоска…), ведущие к саморазрушению личности. «Менталитет»- склад ума, психология, мироощущения.

Ø Злоупотребление солью: «солевой разврат» - 1молекула Na связывает 40 молекул воды. Гиперволемия увеличивает нагрузку на сердце, увеличивая ОЦК.

Другие факторы риска:

Ø метеофакторы («метеопаты») – дома надо иметь барометр (>750 мм рт.ст. – высокое)

Ø болезни почек в анамнезе, у женщин при беременности – отеки, белок, > АД.

Ø прием ЛС (антибеби, ГКС, НПВС, капли в нос, таблетки от кашля с кодеином, кофеин…)

Ø НЦД (ВСД) по гипертоническому типу

Ø профессиональные вредности (шум, высота…)

Ø дорсопатии (неправильная осанка и как следствие зажатые сосуды при остеохондрозе)

Ø утренний кофе-стресс – подъем АД

Ø выход из тепла в холод – колебания АД

Ø в лифте идет перепад (колебания) АД

Примечания:

1. правильно измерять АД по методике ВОЗ

2. не ориентироваться по стрелке – ее колебания зависят от склероза сосудов

3. перепроверять САД пальпаторно по пульсу на лучевой артерии (без фонендоскопа)

4. цифры АД не критерий ССО! Инсульт, инфаркт может развиться и при нормальном АД.

5. головная боль не критерий > или < АД. АД измерять только тонометром.

6. нет возрастных форм АД (раньше была формула определения САД = 100 + возраст). Нет понятия «рабочее АД» - всем гипертоникам надо иметь целевой уровень <140/90мм.рт.ст.

7. САД – его цифры отражают риск развития ССО, а не ДАД, как раньше считалось

8. Пульсовое давление - ПД (разница САД и ДАД) >60 мм рт.ст. – независимый фактор развития ССО (в норме оно 40-60 мм рт.ст.). Причина высокого ПД в склеротическом изменении сосудов, что нарушает прохождение пульсовой волны.

9. АД у пожилых выражено снижается после еды. АД и кофе: САД > на 5-14 мм рт.ст., ДАД > на 9-10 мм рт.ст. (у пожилых людей повышение более выражено).

В 2001 году в России принята целевая «Программа по профилактике и лечению АГ в России». Россия занимает I место в Европе по инсультам и инфарктам. Причина: дефицит знаний у населения о ФР, лечению АГ, здоровьесберегающему поведению, то есть образу жизни при АГ.

Во Владимирской области принята областная целевая программа «Профилактика и лечение АГ во Владимирской области»

Ее цель:

- повысить уровень информированности и образования населения по АГ

- организация и оснащение ШАГ

- перенести основную деятельность по оказанию медицинской помощи больным с АГ на уровень первичной медико-санитарной помощи.

Клиника АГ:

АГ I степени – кроме > АД, изменений в органах-мишенях нет.

АГ II степени – есть поражение органов - мишеней:

- поражение сосудов сердца: гипертрофия ЛЖ (по УЗИ сердца и ЭКГ)

- поражение сосудов мозга: сосуды сетчатки глаза отражают состояние сосудов мозга. Изменения на глазном дне: гипертоническая ангиоретинопатия. Будет симптом «серебряной» и «медной» проволоки: сужение артерий и расширение вен. Какие сосуды на глазном дне, такие и в других органах. «Глазное дно - зеркало гипертонии». Какие сосуды на глазном дне, такие во всём организме.

- поражение сосудов почек: в моче МАУ, протеинурия. Никтурия. В БАК > креатинина.

Субъективные симптомы поражения органов-мишеней: сердцебиение, боли в сердце, перебои, одышка. Никтурия. Головная боль, звон в ушах, головокружение, плохая память, мушки перед глазами. Объективно: систолический шум на сонных артериях, на верхушке сердца, над аортой и над аортой акцент 2тона.

АГ III степени -ассоциированные (т.е.сопутствующие, сочетанные) клинические состояния. Развитие осложнений:

- мозг: ТИА, инсульт, энцефалопатия…

- сердце: стенокардия, ИМ, ХСН…

- почки: нефропатия, ХПН…

- СД тип 2

Больные на инвалидности.

ДМО

Ø измерение АД по международным стандартам

Ø СМАД (суточный мониторинг АД) для определения колебания АД в течение суток. «Критические» величины дневного АД = 140\90мм.рт.ст., ночного АД = 120\80 мм.рт.ст. О наличие АГ при СМАД свидетельствует среднесуточное

АД > 130\80мм.рт.ст.

Нормальные значения АД, измеренного в различных условиях (2007г)

	САД	ДАД
Офисное АД или клиническое (на приёме).
Суточное по СМАД	125-130
Дневное	130-135
Ночное
Домашнее	130-135

АД, измеренное в кабинете врача, дома самим больным или результаты СМАД – не одно и то же. Важно измерение АД вне кабинета врача для точной оценки тяжести АГ.

М.б. «гипертония белого халата» (она же «изолированная офисная гипертония»), а СМАД и домашнее АД будет в пределах нормы. Описан обратный феномен, когда у больного офисное АД т.е. на приёме, нормальное, а отмечается подъём домашнего АД и по СМАД.

Гипертензия диагностируется при самостоятельном измерении АД за сутки при среднем АД > 135\85мм.рт.ст.

Ø Расчет ИМТ

Ø Глазное дно: гипертоническая ретинопатия.

Ø УЗИ почек, сердца, сосудов.

УЗИ сердца: ГЛЖ (гипертрофия левого желудочка) и утолщение из - за атеросклероза сонной артерии, атеросклеротические бляшки в сосудах.

УЗИ сосудов определяет скорость пульсовой волны > 12м\сек. (при норме 4,5-8,0 м\сек.). Из-за увеличения жёсткости стенок крупных артерий будет феномен отражённой волны.

По УЗИ определяется лодыжечно-плечевой индекс < 0,9 – низкий индекс указывает на поражение периферических артерий атеросклерозом.

Если не сделать УЗИ, то 50% больных будут отнесены к группе низкого или среднего риска, вместо высокого риска ССО.

NB! ГЛЖ увеличивает смертность в 3-10 раз. Её уменьшение на фоне АГТ улучшает выживаемость. Чем больше масса миокарда из-за ГЛЖ, тем больше погибает кардиомиоцитов.

Ø Консультация невролога

Ø ОАМ: уменьшение протеинурии на фоне лечения АГП снижает риск развития ССО. Белок в моче определяется тест - полоской. Если протеинурия (-), то определяют микроальбуминурию (МАУ) в разовой порции мочи (в суточной порции не рекомендуется). Скрининг на МАУ рекомендуется проводить всем пациентам с АГ. МАУ(признак поражения эндотелия почек) позволяет предсказать риск ССО и поражение почек у больных с АГ и с СД (когда уже белок в моче, то почки необратимо изменены).

Ø ОАК: Hb и гематокрит.

Ø БАК: сахар, креатинин, мочевина, липидный профиль, мочевая кислота (фактор риска по АГ, ССЗ, развитию нефропатии почек), калий.

Ø ЭКГ в 12 отведениях. Диагностируются ГЛЖ, аритмии, ишемия миокарда и т.д.

Ø КТ, МРТ: исследование головного мозга на скрытый инфаркт мозга, микрокровозлияния.

Ø Надо провести тесты на когнитивную функцию у пожилых людей, что позволяет диагностировать начальное поражение головного мозга (энцефалопатия) и развитие деменции.

Врач в диагнозе пациента указывает риск ССО на ближайшие 10лет

(по таблице «Стратификация СС риска по 4категориям»).

ЛЕЧЕНИЕ АГ

ЦЕЛЬ АГТ: снизить АД до целевого уровня и контролировать (было «устранить») модифицированные (изменяемые) факторы риска.

Целевые уровни АД по ВОЗ (пересмотр 2010г)

• Общая популяция больных до 140\90мм.рт.ст.или ниже (до 130\80мм.рт.ст.)
• Если АГ +СД и/или + ХПН < 130\80мм.рт.ст.

Ниже 120-125\70-75 мм рт.ст. АД снижать нельзя – риск развития ССО.

Лечение надо начинать раньше, до значительного поражения ССС. «АГ, как злая собака, которую надо держать на цепи» А.Л. Мясников.

Лечение должно:

Ø Улучшить качество жизни.

Критерии качества жизни:

¨ Физическая активность

¨ Отсутствие болей и дискомфорта

¨ Способность обслуживания самого себя

Ø Увеличить продолжительность жизни

Лечение д.б. ЕЖЕДНЕВНЫМ и ПОЖИЗНЕННЫМ.

АГ вылечить нельзя, но жить с ней можно – это образ жизни.

У пациентов д.б. ПРИВЕРЖЕННОСТЬ (КОМПЛАЕНТНОСТЬ) к лечению – в переводе «податливость». Точное и постоянное выполнение врачебных назначений, т.е. готовность пациента к сотрудничеству.

АГ называют «болезнью невежественных».

Выражение ВОЗ: «если мы вас лечим, то помогаем сейчас, если учим здоровьесберегающему поведению, то помогаем всегда».

Лечение АГ: 1.немедикаментозное (доля этих больных 10%, кому помогает снизить цифры АД немедикаментозная терапия).

2.медикаментозное

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

С него начинают лечение АГ, это модификация факторов риска (ФР).

v Отказ от курения

v Ограничить алкоголь. Безопасные ежедневные нормы 50-60мл водки, коньяка, 200-250мл сухого вина, 500мл пива. У женщин доза в 2раза меньше.

v Психологический микроклимат дома и на работе.

v Увеличение физической активности: 3-5раз в неделю по 30-40мин. Это езда на велосипеде, плавание, лыжи, танцы, ходьба с положительными эмоциями!!!, велотренажёр, тредмил (бегущая дорожка). NB! 70% людей генетически не предрасположены к занятиям спортом. Дольше живут спокойные эгоисты. Если, хотите жить дольше, не перенапрягайтесь и сохраняйте спокойствие.

v Снижение массы тела (ИМТ д.б. < 25).

v Диета№10: соль до 5грамм\сутки.

«Если ты вышел из-за стола – ты наелся. Если наелся, значит, объелся. Если, ты наелся, что ничего больше не можешь съесть – ты отравился».

Таблица изменения образа жизни, снижающая АД.

Изменение образа жизни	Рекомендации	Среднее снижение САД
Снижение массы тела	Индекс массы тела д.б 18,5-24,9	5-20мм.рт.ст.
Диета	Клетчатка овощей и фруктов	8-14мм.рт.ст.
Ограничение соли	До 5грамм в сутки	2-8мм.рт.ст.
Физическая активность	Ходьба 30мин. в день	4-9мм.рт.ст.
Ограничение алкоголя	30мл этанола	2-4мм.рт.ст.