Повышенное АД ведет к ишемии органов-мишеней: мозг, сердце, почки.

Артериальная гипертония (АГ)

( синдром артериальной гипертонии). Другое название «гипертоническая болезнь». Термины «гипертония» и «гипертензия» синонимы. АГ это стойкое, хроническое повышение САД и ДАД ≥140/90 мм.рт.ст ., зафиксированное при повторных измерениях (не менее 3х раз) у пациентов, не получающих антигипертензивную терапию (АГТ). Это эссенциальная гипертония, 90 – 95% от всех гипертоний, т.е. причина не установлена.

Диагноз АГ ставится, если повышенные цифры АД выявляются впервые у пациентов, которые не получают АГТ, после 2х и более визитов к врачу с интервалом 2 месяца и не менее в 3х измерениях.

Термин «гипертоническая болезнь» предложен в 1948г. Г.Ф. Лангом. В других странах применяется термин «эссенциальная гипертония».

АГ величайшая в мире неинфекционная пандемия. Ее называют «тихий» или «молчаливый» убийца. До развития осложнений (инсульт, ИМ…) пациент не знает, что у него АГ. АГ называют «киллер №1», «АГ, как злая собака, которую надо держать на цепи».

В 2001г. принята «Программа профилактики АГ в России». Уже тогда 40%

населения России имели повышенный уровень АД. Прошло 10 лет и опять те же 40% населения имеют повышенный уровень АД.

77,9% больных осведомлены о наличии у них АГ.

59,4% принимают АГП (антигипертензивные препараты).

Эффективно лечится 21,5%.

20% всех вызовов «03» по поводу АГ.

Половина из тех, кто имеют повышенное АД – не знают об этом.

Половина из тех, кто знает, - не лечится.

А кто лечится – половина лечится неправильно.

АГ ещё называют «болезнью невежественных».

Повышенное АД ведет к ишемии органов-мишеней: мозг, сердце, почки.

Повышение САД на 10 мм.рт.ст, повышает риск развития

- ИБС на 20-25%

- ХСН на 50%

- инсульта на 35-40%. Каждый 2ой гипертоник имеет поражение г\м, хотя и нет клиники. Надо проверять когнитивные (это речь, память, интеллект, ум) функции по тестам.

Смертность в России (данные 2011г):

Iместо – болезни системы кровообращения (ССЗ) – 56%: ИБС 27% и болезни сосудов головного мозга 20%. ВО - 63,8%

IIместо – несчастные случаи, убийства, травмы – 13,7%. ВО - 8,3%

IIIместо – новообразования – 12,5%. ВО – 13,9%

Продолжительность жизни:

Средняя 65,3 года: мужчины 58,9 лет (как в Новой Гвинеи)

женщины 72,4 года (как в Ливане)

Россия занимает 136 место из 192 стран.

· сельское население живет меньше, чем городское (даже в пригородах Москвы живут меньше, чем в столице). Причина в занятиях для ума.

· незамужние дамы живут дольше, чем мужчины без супруги

· китайцы живут на 5 лет больше, чем россияне

· и американцы имеют среднюю продолжительность жизни 80-82г,

японцы – 86 мужчины, 89 женщины.

· для сравнения: в каменном веке в среднем жили 19лет, до революции 44года, после войны 57,7лет.

· По данным Владимирского департамента здравоохранения средняя продолжительность жизни во Владимирской области 66,2 года, по РФ 68,7 года, ЦФО 69, 4 года.

 

Классификация уровней АД (ВНОК, пересмотр 2011г.)

Категории АД	САД	ДАД
«Оптимальное» по отношению к риску развития сердечно-сосудистых осложнений	<120	<80
Нормальное	<130	<85
Высокое нормальное	130-139	85-89
Артериальная гипертония
АГ 1 степень (мягкая)	140-159	90-99
АГ 2 степень (умеренная)	160-179	100-109
АГ 3 степень (тяжелая)	≥180	≥110
Изолированная систолическая АГ (ИСАГ)	≥140	<90

· Если систолическое АД и диастолическое АД оказывается в различных категориях, выбирается более высшая категория.

· Для людей от 18 до 65лет.

 

Факторы, искажающие цифры АД	САД	ДАД.
В положении лежа, вместо сидя	↑3	↓2-5
Положение руки (на каждые 10 см отклонения от уровня сердца)	выше ↓8 ниже ↑8	выше ↓8 ниже ↑8
Рука без поддержки	↑2	↑2
Спина без поддержки	↑8	↑6-10
Перекрещенные ноги	↑	↑
Маленькая манжетка	↓8	↑8
Быстрый спуск воздуха	↓	↑
Повторное нагнетание воздуха	↑30-14	↑20-10
Окружающий шум	↓	↑
Разговор	↑17	↑13
Холод	↑11	↑8
После физ. нагрузки (1 час)	↓5-11	↓4-8
Растяжение кишечника или мочевого пузыря	↑27	↑22
Спазмы кишечника или сфинктеров	↑18	↑14
Высокий сердечный выброс	-	до 0
Кофе (2 часа после)	↑10	↑7
Аускультативный провал	↑40	↑40
Парализованная рука	↑2	↑5
Курение	↑10	↑8
Слабые тоны Короткова	↓	↓
Эффект ожидания (у врача)	Округление до ближайших 5-10 мм рт.ст.	Округление до ближайших 5-10 мм рт.ст.
Эффект слуха (у врача)	Занижение	Завышение
Лимит времени	Занижение	Завышение

Этиопатогенез: развития АГ зависит:

1. От объема циркулирующей крови (ОЦК) - задержка Na и воды→ >АД

2. От сердечного выброса (чем > выброс, тем > АД)

3. От сопротивления сосудистой стенки (при АГ идет ремоделирование, т.е. утолщение гладкомышечной стенки артерий и гипертрофия левого желудка - ГЛЖ)

Факторы риска (ФР) в развитии АГ

Немодифицированные (неизменяемые, неконтролируемые)

Ø Мужской пол (у мужчин в 2-3 раза чаще АГ, чем у женщин). По данным ВНОК (Всероссийское научное общество кардиологов), мальчик родившейся сейчас, проживёт на 15лет меньше, чем его сверстник в США и Японии.

Ø Возраст (муж >45 лет, жен >55 лет)

Ø Наследственность (если у родственников были смерти от ИМ или инсульта до 45 лет или страдают ИБС и АГ моложе 55 лет)

Ø Климакс ( хирургическая или физиологическая менопауза у женщин). 20 лет изучалось действие ГЗТ (гормонозаместительной терапии) на течение ИБС и АГ. Их профилактическое действие не подтвердилось и в данное время не может ГЗТ быть рекомендовано для профилактики ИБС.

Ø Величина пульсового давления у пожилых. Разница между САД и ДАД в норме40-60. Высокое пульсовое давление более 60 мм.рт.ст. (верхняя граница нормы 50-55) - маркёр биологического возраста артерий и является неблагоприятным прогностическим признаком в отношении риска развития ССО в т.ч. и смерти.

При лечении АГ у пожилых пульсовое давление не должно расти, это происходит за счёт снижения ДАД (из-за склероза артерий стенка сосудажёсткая). У пожилых, не допускать на фоне проводимой терапии, снижения цифр ДАД ниже 70-74 мм.рт.ст. Это дополнительный фактор риска по развитию ССО.

ДАД ниже 60-70 ведёт к гипоперфузии шоковых органов и развитию инсульта, ИМ, ВС…(в фазу диастолы кровь из аорты поступает в коронарные сосуды).

Ø У пожилых из-за склероза сосудов м.б феномен аускультативного провала, поэтому надо нагнетать воздух в манжетке сразу до 250 мм.рт.ст. или контролировать САД по пульсу на лучевой артерии.

«До 40 лет живем, затем тихо разваливается…»

• Модифицированные ФР (изменяемые, контролируемые)

Ø Курение (пассивное!!!) повышает риск ССЗ на 25%. 1 сигарета повышает АД и ЧСС на 30'

Ø Алкоголь.

Ø Гиперхолестеринемия или дислипидемия (ДЛП).

«Атеросклероз следует за гипертонией, как тень за человеком»

ДМО

Ø измерение АД по международным стандартам

Ø СМАД (суточный мониторинг АД) для определения колебания АД в течение суток. «Критические» величины дневного АД = 140\90мм.рт.ст., ночного АД = 120\80 мм.рт.ст. О наличие АГ при СМАД свидетельствует среднесуточное

АД > 130\80мм.рт.ст.

Нормальные значения АД, измеренного в различных условиях (2007г)

	САД	ДАД
Офисное АД или клиническое (на приёме).
Суточное по СМАД	125-130
Дневное	130-135
Ночное
Домашнее	130-135

АД, измеренное в кабинете врача, дома самим больным или результаты СМАД – не одно и то же. Важно измерение АД вне кабинета врача для точной оценки тяжести АГ.

М.б. «гипертония белого халата» (она же «изолированная офисная гипертония»), а СМАД и домашнее АД будет в пределах нормы. Описан обратный феномен, когда у больного офисное АД т.е. на приёме, нормальное, а отмечается подъём домашнего АД и по СМАД.

Гипертензия диагностируется при самостоятельном измерении АД за сутки при среднем АД > 135\85мм.рт.ст.

Ø Расчет ИМТ

Ø Глазное дно: гипертоническая ретинопатия.

Ø УЗИ почек, сердца, сосудов.

УЗИ сердца: ГЛЖ (гипертрофия левого желудочка) и утолщение из - за атеросклероза сонной артерии, атеросклеротические бляшки в сосудах.

УЗИ сосудов определяет скорость пульсовой волны > 12м\сек. (при норме 4,5-8,0 м\сек.). Из-за увеличения жёсткости стенок крупных артерий будет феномен отражённой волны.

По УЗИ определяется лодыжечно-плечевой индекс < 0,9 – низкий индекс указывает на поражение периферических артерий атеросклерозом.

Если не сделать УЗИ, то 50% больных будут отнесены к группе низкого или среднего риска, вместо высокого риска ССО.

NB! ГЛЖ увеличивает смертность в 3-10 раз. Её уменьшение на фоне АГТ улучшает выживаемость. Чем больше масса миокарда из-за ГЛЖ, тем больше погибает кардиомиоцитов.

Ø Консультация невролога

Ø ОАМ: уменьшение протеинурии на фоне лечения АГП снижает риск развития ССО. Белок в моче определяется тест - полоской. Если протеинурия (-), то определяют микроальбуминурию (МАУ) в разовой порции мочи (в суточной порции не рекомендуется). Скрининг на МАУ рекомендуется проводить всем пациентам с АГ. МАУ(признак поражения эндотелия почек) позволяет предсказать риск ССО и поражение почек у больных с АГ и с СД (когда уже белок в моче, то почки необратимо изменены).

Ø ОАК: Hb и гематокрит.

Ø БАК: сахар, креатинин, мочевина, липидный профиль, мочевая кислота (фактор риска по АГ, ССЗ, развитию нефропатии почек), калий.

Ø ЭКГ в 12 отведениях. Диагностируются ГЛЖ, аритмии, ишемия миокарда и т.д.

Ø КТ, МРТ: исследование головного мозга на скрытый инфаркт мозга, микрокровозлияния.

Ø Надо провести тесты на когнитивную функцию у пожилых людей, что позволяет диагностировать начальное поражение головного мозга (энцефалопатия) и развитие деменции.

Врач в диагнозе пациента указывает риск ССО на ближайшие 10лет

(по таблице «Стратификация СС риска по 4категориям»).

ЛЕЧЕНИЕ АГ

ЦЕЛЬ АГТ: снизить АД до целевого уровня и контролировать (было «устранить») модифицированные (изменяемые) факторы риска.

Целевые уровни АД по ВОЗ (пересмотр 2010г)

• Общая популяция больных до 140\90мм.рт.ст.или ниже (до 130\80мм.рт.ст.)
• Если АГ +СД и/или + ХПН < 130\80мм.рт.ст.

Ниже 120-125\70-75 мм рт.ст. АД снижать нельзя – риск развития ССО.

Лечение надо начинать раньше, до значительного поражения ССС. «АГ, как злая собака, которую надо держать на цепи» А.Л. Мясников.

Лечение должно:

Ø Улучшить качество жизни.

Критерии качества жизни:

¨ Физическая активность

¨ Отсутствие болей и дискомфорта

¨ Способность обслуживания самого себя

Ø Увеличить продолжительность жизни

Лечение д.б. ЕЖЕДНЕВНЫМ и ПОЖИЗНЕННЫМ.

АГ вылечить нельзя, но жить с ней можно – это образ жизни.

У пациентов д.б. ПРИВЕРЖЕННОСТЬ (КОМПЛАЕНТНОСТЬ) к лечению – в переводе «податливость». Точное и постоянное выполнение врачебных назначений, т.е. готовность пациента к сотрудничеству.

АГ называют «болезнью невежественных».

Выражение ВОЗ: «если мы вас лечим, то помогаем сейчас, если учим здоровьесберегающему поведению, то помогаем всегда».

Лечение АГ: 1.немедикаментозное (доля этих больных 10%, кому помогает снизить цифры АД немедикаментозная терапия).

2.медикаментозное

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

С него начинают лечение АГ, это модификация факторов риска (ФР).

v Отказ от курения

v Ограничить алкоголь. Безопасные ежедневные нормы 50-60мл водки, коньяка, 200-250мл сухого вина, 500мл пива. У женщин доза в 2раза меньше.

v Психологический микроклимат дома и на работе.

v Увеличение физической активности: 3-5раз в неделю по 30-40мин. Это езда на велосипеде, плавание, лыжи, танцы, ходьба с положительными эмоциями!!!, велотренажёр, тредмил (бегущая дорожка). NB! 70% людей генетически не предрасположены к занятиям спортом. Дольше живут спокойные эгоисты. Если, хотите жить дольше, не перенапрягайтесь и сохраняйте спокойствие.

v Снижение массы тела (ИМТ д.б. < 25).

v Диета№10: соль до 5грамм\сутки.

«Если ты вышел из-за стола – ты наелся. Если наелся, значит, объелся. Если, ты наелся, что ничего больше не можешь съесть – ты отравился».

Таблица изменения образа жизни, снижающая АД.

Изменение образа жизни	Рекомендации	Среднее снижение САД
Снижение массы тела	Индекс массы тела д.б 18,5-24,9	5-20мм.рт.ст.
Диета	Клетчатка овощей и фруктов	8-14мм.рт.ст.
Ограничение соли	До 5грамм в сутки	2-8мм.рт.ст.
Физическая активность	Ходьба 30мин. в день	4-9мм.рт.ст.
Ограничение алкоголя	30мл этанола	2-4мм.рт.ст.

Ингибиторы АПФ (ИАПФ)

4) Антагонисты рецепторов ангиотензинаII(АРА II, БРА) или сартаны.

5) БКК (блокаторы кальциевых каналов)

2. β - адреноблокаторы(ББ, БАБ) – применяются с 1964 года

Механизм действия:

-антигипертензивные

-антиаритмическое

- антиишемическое (антиангинальное) за счёт уменьшения потребности миокарда в кислороде

-урежение ЧСС (учащение ЧСС ведёт к увеличению потребности миокарда в кислороде).

-седативное (блокируют адреналин, но вызывают депрессии)

-профилактика мигрени

Побочные действия:

-синдром «отмены» (отменять постепенно)

-нельзя при бронхообструкции (БА, ХОБЛ…)

-нельзя при САД <100мм.рт.ст.

-нельзя при брадикардии <50в¹ в мин. и av-блокаде

-нельзя беременным

- нельзя при ЯБ

-импотенция (снижение либидо)

- риск развития СД тип 2

- нельзя пациентам с метаболическим синдромом (АГ+ ожирение + СД + дислипидемия).

I поколение

Неселективные:

-пропранолол (МНН) обзидан, анаприлин

таблетки 40 мг, форма ретард амп 5 мл в/в,

II поколение

Кардиоселективные (действуют только на сердце и меньше риск развития брадикардии и бронхоспазма)

-атенолол (МНН) тенормин, тенорик (табл. с гипотиазидом). 1-2 раза

-метопролол (МНН) корвитол, беталок, эгилок, метокард, вазокардин табл. 50-100 мг 1-2 раза в день

- бисопролол (МНН)конкор, бисогамма, коронал 1 табл. в сутки.

- бетаксолол (МНН) локрен

III поколение

- небиволол (МНН), небилет 1р/сутки

- карведилол (МНН) дилатренд, кориол

Это препараты первого выбора для лечения АГ, ИБ, ПИКС, ХСН.

Контроль при их приёме за пульсом (д.б. не реже 55-60 в мин. в покое), ЭКГ.

Снижают риск внезапной смерти на 20-30%.

Потенциально опасным и не желательным является сочетание β-блокаторов с гр. верапамила и дилтиазема.

3.ИАПФ (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента)

- применяются с 1995 года.

Механизм действия: подавляют активность РААС (ренин-ангиотензин-альдостероновой системы)

Ренин - фермент из юкстагломерулярного аппарата почек. Его синтез стимулируется снижением АД (т.е. ишемия почек)

 

ренин расщепляет ангиотензиноген (образуется в печени) на ангиотензин I

Под воздействием АПФ ангиотензин I превращается в ангиотензин II

Последний стимулирует секрецию альдостерона клубочковым слоем надпочечников

Альдостерон задерживает в организме Na и воду, что ведёт к повышению АД, отёкам, гипертрофии миокарда (ремоделированию ЛЖ).

 

Это препараты выбора в лечении ИБС и АГ. Снижают смертность на 30%.

Механизм действия:

-это артериальные и венозные вазодилататоры– уменьшают пред- и постнагрузку на сердце

- антигипертензивное (снижают АД)

-кардио- и нефропротективное действие, предупреждают дилатацию сердца

(т.е. профилактика ХСН и ХПН)

-обратное развитие гипертрофии ЛЖ и сосудистой стенки (т.е. уменьшается мышечный слой). Результат определяется по УЗИ сердца не раньше 12 месяцев АГТ.

Побочные действия:

-сухой кашель (отменить ЛС) или заменить на АРА II.

- ангионевротический отёк лица, губ, глотки (отменить препарат)

-гипотония (феномен первой дозы - начинать надо с малых доз и через 2-3 недели повышают, подбирая оптимальную)

-гиперкалиемия (не сочетать с калийсберегающими диуретиками)

Противопоказания: беременность, гиперкалиемия, САД <90мм.рт.ст., стеноз почечных артерий, ангионевротический отёк.

- Каптоприл (МНН) капотен, капозид с гипотиазидом табл. 25мг (начинать с 12.5 мг 2-3 р/сутки)

-Эналаприл (МНН) берлиприл, ренитек, энап, эднит, энап табл. 5-20мг 1-2 р/сутки (подбирать дозу со стартовой 2, 5 мг и повышать за 2-3 недели до оптимальной

-Периндоприл (МНН) престариум, перинева 1 т/сутки

- Рамиприл (МНН) тритаце, хартил

- Лизиноприл (МНН) диротон, лизоприл, лизорил 1 т/сутки

- Фозиноприл (МНН) фозикард, моноприл 1 т/сутки

- Моэксприл (МНН) моэкс

- Зофеноприл (МНН) зокардис 1 т/сутки

- Квинаприл (МНН) аккупро 1табл.\сутки

Комбинированные ЛС с диуретиками: капозид, энап-Н, лозап плюс, нолипрел, лориста, теветен плюс, микардис плюс

 

Валсартан (МНН) диован.

Кондесартан (МНН) атаканд

Телмисартан (МНН) микардис

Эпросартан (МНН) теветен

 

5.БКК (блокаторы кальциевых каналов) или антагонисты ионов кальция (АК)

Механизм действия: бл окируют поступления ионов кальция в клетку, что ведёт к вазодилатации гладкой мускулатуры сосудов

-антигипертензивное действие

-антиишемическое (увеличивают коронарный кровоток)

-антиаритмическое (у гр. нифедипина нет, есть у гр. верапамила и дилтиазема)

- уменьшают агрегацию тромбоцитов

Побочные действия:

-гр. дилтиазема и гр. верапамила нельзя при брадикардии и блокадах, ХСН.

Не сочетать их с гр. БАБ

-запоры (верапамил)

-гр. нифедипина - тахикардия, покраснение лица, чувство жара, отёки н\конечностей из-за дилатации сосудов, пульсирующая головная боль, тахикардия

- нельзя беременным

Показания: все формы АГ, ИСАГ, у пожилых людей с АГ.

При лечении использовать препараты длительного действия, которые снижают вероятность осложнений ИБС (у короткодействующих есть неблагоприятное влияние на ССС: увеличивают риск осложнений ИБС, в первую очередь ИМ).

Это препараты выбора при ИСАГ у пожилых, форма ретард предупреждает развитие инсульта.

БКК - препараты второго ряда, их назначают, когда плохо переносятся нитраты или не эффективны или противопоказаны ЛС из гр. БАБ.

· Гр. нифедипина: препараты короткого действия из этой группы применяются только для купирования гипертонического криза (ГК). Их побочное действие: резкие (неконролируемые) перепады АД, риск фатальных аритмий, риск ВС.

Пролонгированные формы нифедипина: коринфар-ретар, кордафлекс-ретард, кордипин-ретард, никардипин – ретард.

· Гр. верапамила ( изоптин, финоптин) табл. 40 мг, амп. 2мл в/в, табл. ретард 240-480 мг.

· Гр. дилтиазема ( алтиазем,кардил) табл. ретард 120-320 мг/сутки

· Гр.амлодипина ( калчек, норваск,нормодипин, стамло, амлорус, тенокс) 1 табл. в день-контроль «утренней» и «ночной» гипертонии, т.к. в утренние часы повышается риск в 1.5-2 раза развития инсульта, ИМ, внезапной смерти.

Гипертонический криз (ГК) -

внезапное и значительное повышение АД (выше привычных цифр) с развитием сердечно-сосудистых расстройств и церебральной (общемозговой) симптоматикой, требующее быстрого контролируемого снижения АД для предупреждения повреждения органов – мишеней.

Статистика вызовов СМП к пациентам с АГ:

- 93,6% - вызова, не требующие интенсивной терапии, состояния не угрожающие жизни.

- 18,8% - вызова по поводу ГК.

- 6,4% - угрожаемые жизни состояния.

Диагноз ГК ставится на основании клиники острой гипертонической энцефалопатии (повышение АД без клиники энцефалопатии это ухудшение в течении АГ):

- индивидуально очень высокое АД

- сильная головная боль, головокружение

- нарушение сознания (оглушенность, сонливость и т.д.)

- тошнота, рвота

- нарушение зрения

- судорожный синдром

- очаговые неврологические симптомы (онемение, парестезии, нарушение речи и т.д.). Их развитие связано с отёком мозга и требует настороженности в плане развития инсульта.

- носовые кровотечения

Факторы, провоцирующие ГК:

- стрессы, перенапряжения

- избыточное употребление соли и воды

- метеофакторы (колебания влажной погоды).В 19 веке осенью и весной гипертоникам делали кровопускание – профилактика инсульта.

- гормональный фон (климакс, menses)

- прием ЛС (НПВС, ГКС, сосудосуживающие капли в нос, кофеин, антибеби, анаболики, эритропоэтин…)

- внезапная отмена АГП (синдром «отмены» характерен для β-блокаторов, клофелина)

- абстинентный синдром

- операции с болевыми ощущениями и др. виды боли

- прием короткодействующих ЛС, неправильно подобранное лечение

Помощь при ГК.

Темпы снижения: снижать не более чем на 15-25 % от исходного (риск

развития ишемического инсульта, ухудшается перфузия головного мозга).

Вначале от 30 мин. до 2 часов, а в течение последующих 2-6 часов до 160/100 мм. рт. ст. (можно и выше, т.к. высокое АД компенсаторный механизм по сохранению мозгового кровотока).

Резко снижать, АД показано при расслаивающейся аневризме аорты и отёке лёгких. В других случаях снижают медленно. В последующие недели снижать АД до оптимального уровня.

- психический покой (убрать звуки, успокоить словами, «уболтать»)

- физический покой (приподнять головной конец)

- холод на лоб

- горчичники на затылочную область и икроножные мышцы (отвлекающая терапия)

- контроль АД (каждые 10-15 минут)

- спросить у пациента, что принял до приезда медиков

- спросить, что обычно из ЛС помогает

- если пациент обучен самопомощи и ГК не угрожаемый жизни (не критический, ургентный), начинают с правила ККК: разжевать и проглотить или под язык таблетку:

¨ капотен (каптоприл МНН) 12,5- 25-50 мг. Эффект медленный через 60 минут до 4-8 часов. Эффективность 90%. При симпатической активности не назначать. Не забывать о феномене первой дозы.

ИЛИ

¨ кордафлекс (нифедипин МНН) 10мг (1 табл.) Эффект через 15-20 минут до 4-6 часов. Лучше пролонгированного действия т.к. короткого дают неконтролируемое снижение АД. Эффект при умеренном повышении АД 84,7%. Не принимать при САД ≥ 200 мм.рт.ст.и частом пульсе. Побочное действие из-за вазодилатации: покраснение лица, головная боль, тахикардия, отёки ног из-за депонирования крови в н\конечностей.

ИЛИ

¨ клофелин (клонидин МНН) 1-2 табл. Эффект через 15-60 минут до 2-4 часов. Это базовое ЛС для «03» при кризах и ухудшении АГ. Эффективность 90%. У 40% пациентов сухость во рту. Из-за седативного эффекта у пожилых м.б. затруднён неврологический статус.

+ фуросемид 1-2 таблетки (40-80мг) п\я или внутрь.

При ОКС (ИМ, стенокардия) купирование ГК начинать с 1-2 табл. НТГ п/я каждые 3-5 минут.

У молодых, с тахикардией и вегетативными ГК проявлениями п/я или внутрь метопролол 25-50 - 100мг. эффект через 30-45 минут до 6 часов или обзидан (анаприлин) 40 мг внутрь (п/я горько, онемение языка, м.б. язвочки) – эффект через 30-60 мнут до 3-4 часов.

Парентерально вводят («03» или назначение врача):

- в/в струйно болюсом 1% дибазол 5 мл (в первые 5 минут может быть повышение АД). Включен в стандарты неотложной помощи под названием «Бендазол» 5-7мл в\ в болюсом.

Или клофелин 0,01% - 1,0 в/в в/м – эффект через 10-15 минут до 2-8 часов. Лежать 2 часа - риск ортостатического коллапса. Базовый препарат для «03».

Или эуфиллин 2,4% - 10,0 в/в на физ.р-ре

Или обзидан (метопролол) 5-10 мг. в/в (при ГК I типа с тахикардией)

Или финоптин (изоптин, верапамил) 2-4 мл в/в. Вместе с обзиданом не сочетать м.б. остановка сердца.

Все это сочетать с в/м или в/в введением фуросемида (лазикс) 40-80 до100 мг, эффект через 5 минут до 2-3 часов.

Или эналаприлат (энап Р) в/в струйно за 5 минут 0,5-1мл (0,625 – 1,25 мг) эффект через 15-30 минут до 6 часов.

Или нитроглицерин капельно при ОКС, ОЛЖН через дозатор (нельзя при подозрении на ОНМК)

Или пентамин 5% 0,5-1 мл в/в, в/м. Эффект «бескровного кровопускания»: лежать 2 часа из-за коллапса. Старше 60 лет не вводить

Или сульфат магния 25 % - 10,0 в/м. В/ в медленно за 7-10минут, лучше капельно.

 

При возбуждении в/м, в/в дроперидол 0,25% 1-2 мл., реланиум 2,0, димедрол 1% -1,0

Активное посещение «03» через 2-4 часа. В поликлинику для участкового врача передается вызов. После ГК пациент нетрудоспособен 3-5 дней.

Госпитализация показана, если:
- нет эффекта от терапии на ДГЭ

- криз, возникший впервые

- из общественных мест, улицы

- выражена клиника энцефалопатии

- состояние, требующее интенсивной терапии (отек легких, ОИМ…)

 

Группа симптоматических (вторичных) 5-10% от всех случаев повышения АД. На фоне:

- патологии почек (ренальные)

- эндокринные патологии

- патологии сердца и сосудов

- поражения ЦНС

Когда причина АГ неизвестна, то она называется эссенциальной (первичной).

Есть резистентная (или рефрактерная) АГ, когда приём 3х в адекватной дозе не приводит к снижению АД до целевых значений. Причины:

- низкая приверженность к лечению

- приём ЛС, повышающих АД (НПВС, ГКС)

- АГ «белого халата»

- использование манжеты недостаточного размера

Есть псевдогипертония – манжета не сдавливает жёсткую из-за атеросклероза стенку артерии и измеренное АД превышает реальное.

Есть злокачественная АГ (или быстропрогрессирующая) – 50% пациентов погибают в течение 12месяцев.У них очень высокое ДАД > 140 и его снижают пероральными ЛС до 100-110мм.рт.ст. в течение 24часов. Причина: курильщики, низкое социальное положение.

У лиц старше 60-65 лет будет ИСАГ (изолированная систолическая АГ), когда САД > 140, а ДАД < 90 в сочетании с высоким пульсовым давлением (ПД = САД-ДАД). Причина: атеросклероз, сосуды потеряли эластичность и стали жёсткие. До 65 лет нормальное АД до 140\90 (130\80) мм. рт.ст.

Ставится DS: ЦВЗ с гипертензией, ДЭП (дисциркуляторная энцефалопатия) с указанием степени. В лечение входят ЛС пирацетам, кавинтон, актовегин, глицин, мексидол и др.

Снижать ИСАГ надо очень осторожно: САД не ниже 150 мм рт.ст., инсульт может развиться на «игле». Организм мудрее любого врача: подъём АД это компенсаторный механизм, улучшающий перфузию мозга. Снижение АД опаснее, чем его повышение.

Течение ЦВЗ м.б. острое и протекать с осложнениями - ОНМК, ТИА. По статистике каждые 1,5 минуты происходит инсульт,

Через 3 месяца после инсульта у 38 % пациентов развивается деменция и только 10-12 % (но скорее всего 1-2% по данным кафедры неврологии ИГМА) – возвращаются к прежней работе. 80% выходят на инвалидность.

Смертность в течение года после инсульта у 40-50 %

Снижают риск повторного инсульта и других ССО назначение индапамида + ИАПФ +статины + АСК (при ФП варфарин).

ТИА (транзиторная ишемическая атака) – это преходящее нарушение мозгового кровообращения, в основе которого лежит локальная ишемия мозга, приводящая к формированию кратковременного неврологического дефицита. По определению, симптомы ТИА проходят в течение 24 часов (самостоятельно или на фоне терапии); в противном случае речь идет об ишемическом инсульте.

Это период локального НМК по типу ишемии, продолжительностью от 10-20 минут до 2 часов. ТИА предвестник инсульта и, если симптоматика остается свыше 24 часов, это ОНМК (т.е. DS ретроспективный – только через сутки ясно, это ТИА или ОНМК)

Клиника ТИА во внезапном развитии:

- онемение или слабость мышц лиц, рук, ног, особенно с одной стороны (проба с иголкой, сжатием рук);

- спутанность сознания, нарушение речи

- нарушение зрения на один или оба глаза

- нарушение походки, координации, равновесия (достать пальцем кончик носа)

- сильная головная боль, головокружение.

Артериальная гипертония (АГ)

( синдром артериальной гипертонии). Другое название «гипертоническая болезнь». Термины «гипертония» и «гипертензия» синонимы. АГ это стойкое, хроническое повышение САД и ДАД ≥140/90 мм.рт.ст ., зафиксированное при повторных измерениях (не менее 3х раз) у пациентов, не получающих антигипертензивную терапию (АГТ). Это эссенциальная гипертония, 90 – 95% от всех гипертоний, т.е. причина не установлена.

Диагноз АГ ставится, если повышенные цифры АД выявляются впервые у пациентов, которые не получают АГТ, после 2х и более визитов к врачу с интервалом 2 месяца и не менее в 3х измерениях.

Термин «гипертоническая болезнь» предложен в 1948г. Г.Ф. Лангом. В других странах применяется термин «эссенциальная гипертония».

АГ величайшая в мире неинфекционная пандемия. Ее называют «тихий» или «молчаливый» убийца. До развития осложнений (инсульт, ИМ…) пациент не знает, что у него АГ. АГ называют «киллер №1», «АГ, как злая собака, которую надо держать на цепи».

В 2001г. принята «Программа профилактики АГ в России». Уже тогда 40%

населения России имели повышенный уровень АД. Прошло 10 лет и опять те же 40% населения имеют повышенный уровень АД.

77,9% больных осведомлены о наличии у них АГ.

59,4% принимают АГП (антигипертензивные препараты).

Эффективно лечится 21,5%.

20% всех вызовов «03» по поводу АГ.

Половина из тех, кто имеют повышенное АД – не знают об этом.

Половина из тех, кто знает, - не лечится.

А кто лечится – половина лечится неправильно.

АГ ещё называют «болезнью невежественных».

Повышенное АД ведет к ишемии органов-мишеней: мозг, сердце, почки.

Повышение САД на 10 мм.рт.ст, повышает риск развития

- ИБС на 20-25%

- ХСН на 50%

- инсульта на 35-40%. Каждый 2ой гипертоник имеет поражение г\м, хотя и нет клиники. Надо проверять когнитивные (это речь, память, интеллект, ум) функции по тестам.

Смертность в России (данные 2011г):

Iместо – болезни системы кровообращения (ССЗ) – 56%: ИБС 27% и болезни сосудов головного мозга 20%. ВО - 63,8%

IIместо – несчастные случаи, убийства, травмы – 13,7%. ВО - 8,3%

IIIместо – новообразования – 12,5%. ВО – 13,9%

Продолжительность жизни:

Средняя 65,3 года: мужчины 58,9 лет (как в Новой Гвинеи)

женщины 72,4 года (как в Ливане)

Россия занимает 136 место из 192 стран.

· сельское население живет меньше, чем городское (даже в пригородах Москвы живут меньше, чем в столице). Причина в занятиях для ума.

· незамужние дамы живут дольше, чем мужчины без супруги

· китайцы живут на 5 лет больше, чем россияне

· и американцы имеют среднюю продолжительность жизни 80-82г,

японцы – 86 мужчины, 89 женщины.

· для сравнения: в каменном веке в среднем жили 19лет, до революции 44года, после войны 57,7лет.

· По данным Владимирского департамента здравоохранения средняя продолжительность жизни во Владимирской области 66,2 года, по РФ 68,7 года, ЦФО 69, 4 года.