Ишемический инсульт спинного мозга.

 

Ишемический инсульт спинного мозга чаще развивается остро. Наиболее уязвимым местом является нижняя половина спинного мозга. Ноги у больного мгновенно слабеют, и он падает, как подкошенный. Выявляются расстройства чувствительности, нарушения функции тазовых органов (это апоплектический тип спинального ишемического инсульта). В других случаях инсульт течет остро, но между первоначальным появлением болей в позвоночнике или под лопаткой и развитием параплегии проходит небольшой промежуток времени (несколько десятков минут). Характерно, что спинальному инсульту часто сопутствует боль в позвоночнике. Но эта боль прекращается с развитием паралича и анестезии. В момент развития тяжелого спинального инфаркта нередко наблюдаются рефлекторные церебральные расстройства (обмороки, головная боль, тошнота, общая слабость), которые быстро проходят. Всем больным с инсультом спинного мозга присущи трофические расстройства в виде пролежней. Часто они развивабются быстро, несмотря на тщательный уход. Буквально за несколько дней могут образовываться некротические язвы, обнажающие не только мышцы, но и кости. Возникающая в таких случаях местная инфекция всегда грозит превратиться в общую. На нижней половине тела у этих больных возникают распространенные симпатические расстройства (вазомоторные, потоотделительные, пиломоторные).

 

6.6.5. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ СПИНАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ.

 

По локализации геморрагические инсульты можно разделить на 3 группы:

1. Гематомиелия;

2. Спинальное субарахноидальное кровоизлияние;

3. Эпидуральная гематома.

ГЕМАТОМИЕЛИЯ (синдром Броун-Секара, переднероговой синдром) – кровоизлияние в вещество спинного мозга, чаще в серое его вещество, сопровождающееся сегментарными расстройствами чувствительности и вялыми параличами в зоне кровоизлияния и проводниковыми расстройствами чувствительности, центральными парезами и тазовыми нарушениями ниже места поражения.

СПИНАЛЬНОЕ СУБАРАХНОИДАЛЬНОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ встречается сравнительно редко и протекает разнообразно. Ведущим признаком является сильный болевой синдром, который начинается внезапно просле провоцирующего фактора и, исходя из локализации процесса, может иметь опоясывающий характер, проявляться по ходу позвоночника или в виде стреляющих болей, иррадиирующих в ноги. Позже, через несколько часов, могут присоединиться общемозговые симптомы: головная боль, тошнота, рвота, брадикардия, легкая оглушенность, заторможенность. При этом менингеальный симптом Кернига нередко сопровождается симптомом натяжения Лассега. Очаговые симптомы могут проявляться до, во время или через определенные сроки после развития кровоизлияния в оболочках спинного мозга и зависят от уровня локализации очага. При его локализации в шейном и грудном отделах преобладают двигательные нарушения в виде центральных тетра- или парапарезов, нарушений чувствительности по проводниковому типу и, иногда, расстройства функции тазовых органов по центральному типу. При локализации процесса в нижней части позвоночного канала выступает клиническая картина поражений конского хвоста. Спинальное субарахноидальное кровоизлияние имеет склонность к рецидивам. У большинства больных оно повторяется от 2 до 6 раз, пока не устраняется этиологический фактор. Наличие крови с цереброспинальной жидкости играет в диагностике (спинномозговая пункция) заболевания решающую роль.

ЭПИДУРАЛЬНАЯ ГЕМАТОМА. Клиническая картина складывается из 3 групп симптомов:

· резкая локальная боль в позвоночнике;

· корешковая боль;

· симптомы компрессии спинного мозга.

 

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЕМ СПИНАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ.

 

I этап – специализированная неврологическая скорая помощь. В первые минуты и часы острейшего периода ишемического инсульта пациентам вводят внутривенно спазмолитики, средства, улучшающие коллатеральное кровообращение (эуфиллин, папаверин, галидор). При высоком артериальном давлении (выше 200 мм рт. столба) вводят ганглиоблокаторы (пентамин, арфонад), а при наличии интенсивных болевых ощущений - анальгетики и транквилизаторы. При геморрагическом характере спинального инсульта в первые часы и сутки вводятся коагулянты (хлористый кальций, ε –аминокапроновую кислоту, викасол), но не более 2 – 3 дней. При отсутствии признаков повторного кровотечения подключают введение противоотечных, вазоспастических препаратов, витаминов.

II этап – специализированное лечение в неврологическом или нейрохирургическом стационаре или в палате интенсивной терапии. Вводятся спазмолитики и препараты, улучшающие коллатеральное кровообращение, микроциркуляцию (реополиглюкин, компламин), при наличии тромба – антикоагулянты (гепарин, фибринолизин в первые 3 дня, а затем фенилин или синкумар), противоотечные (маннитол или лазикс), препараты, улучшающие сердечно-сосудистую деятельность (строфантин, корглюкон), корригирующие дыхательную деятельность (увлажненный кислород, камфору, кордиамин, ИВЛ), витамины группы В, С, кортикостероиды (дексаметазон) и препараты, улучшающие метаболические процессы в спинном мозге (церебролизин, актовегин). Показан постельный режим без физических напряжений при геморрагическом характере спинального инсульта - 8 – 10 недель (время, необходимое для организации тромба).

Важное значение следует придавать уходу за больным. Из-за строгого постельного режима и выключения функции спинного мозга очень быстро могут присоединиться пролежни и гипостатическая пневмония. Много внимания необходимо уделять обеспечению функции тазовых органов. Рекомендуется пассивная гимнастика ног, возвышенное их положение и легкий массаж с целью профилактики тромбофлебита (флеботромбоза).

III этап – лечение в раннем восстановительном периоде (в неврологическом стационаре). Продолжается введение сосудорасширяющих препаратов, витаминов, антикоагулянтов и антиагрегантов, метаболических средств. Проводятся сеансы гипербарической оксигенации, вводят вещества, способствующие рассасыванию некротического очага (стекловидное тело, алоэ, экстракт плаценты).

IV этап – лечение в специализированном реабилитационном центре. Главное внимание уделяется немедикаментозным терапевтическим воздействиям: лечебной физкультуре, массажу мышц, физиопроцедурам, бальнеопроцедурам.

V этап – лечение в реабилитационном кабинете поликлиники.

В последующем больные находятся на диспансерном наблюдении. При нормализации функции тазовых органов и имеющихся резидуальных явлений нарушения функции спинного мозга проводится лечение в специализированных санаториях (Саки, Пятигорск, Евпатория и др.).

Хирургическое лечение показано при компрессионной природе ишемического инсульта (сдавлении сосудов грыжей межпозвонкового диска, опухолью или отломками позвонка) и артериовенозных мальформациях спинного мозга.

 

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ.

 

1. Этиология и факторы, способствующие развитию нарушения мозгового кровообращенияя.

2. Классификация сосудистых заболеваний головного мозга.

3. Дисциркуляторная энцефалопатия: клинические проявления ее стадий, их отличие.

4. Клинические проявления ТИА в разных сосудистых бассейнах.

5. Гипертонические церебральные кризы: клинические проявления.

6. Острая гипертоническая энцефалопатия: этиология, клиника.

7. Геморрагический инсульт: клиника, диагностика.

8. Охарактеризовать основные патогенетические подтипы ишемического инсульта.

9. Охарактеризовать недифференцированное лечение инсультов.

10. Лечение больных с субарахноидальным кровоизлиянием.

11. Лечение и уход за больными с ишемическим инсультом.

12. Перечислить осложнения инсульта.

13. Пргноз ишемического и геморрагического инсультов.

14. Сущность и основные этапы реабилитационной терапии.

15. Профилактика последующего инсульта.

16. Классификация сосудистых заболеваний спинного мозга.

17. Клиника преходящих нарушений спинального кровообращения

18. Хроническая недостаточность спинального кровообращения: основные клинические проявления.

19. Ишемический инсульт: клиника, диагностика.

20. Геморрагические нарушения спинального кровообращения: классификация, клинические проявления.

21. Общие принципы лечения и ухода за больными с нарушением спинального кровообращения.

 

ЗАДАЧИ.

1. Больной Г., трубоукладчик. При подъеме тяжести у него внезапно возникли сильная головная боль, боль в спине и межлопаточной области, шум в ушах. Затем появилась рвота. Потерял сознание на несколько минут. Госпитализирован в клинику. Черепно-мозговую травму отрицает. Объективно: АД - 180/110 мм рт. ст. Пульс 52 удара в минуту, ритмичный, напряженный. Температура 38 ⁰. Больной возбужден, дезориентирован, пытается вставать с постели, несмотря на запреты. Общая гиперестезия. Определяется выраженная ригидность мышц затылка и симптом Кернига с обеих сторон. Птоз справа. Глазное дно: вены извиты и слегка расширены, артерии резко сужены, соски зрительных нервов отечны, границы их нечетки. Правый зрачок шире левого (анизокория). Реакция на свет правого зрачка вялая, левого - живая. Правое глазное яблоко отведено кнаружи, движения его вверх, внутрь и вниз ограничены. Парезов конечностей нет. В крови: СОЭ - 8 мм/ч, эритроциты - 4600000, лейкоциты - 10000 в 1 мкл. В ликворе - равномерная примесь крови, цитоз - 242/3, белок - 0,4 г/л. Определить и обосновать топический диагноз. Поставить и обосновать клинический диагноз. Перечислить менингеальные симптомы.

2. Больная Д., 68 лет. Утром, после сна, почувствовала онемение и слабость правой ноги, а затем и правой руки. В течение суток слабость их постепенно нарастала и сменилась параличом. Заболеванию предшествовали головная боль, быстрая утомляемость, повышенная раздражительность. Объективно: АД - 110/60 мм. рт. ст. Пульс ритмичный, 80 ударов в минуту. Определяется левосторонняя гемианопсия. Глазное дно: границы сосков зрительных нервов четкие, артерии сетчатки сужены, извиты, склерозированы. Отмечается сглаженность правой носо-губной складки, язык при высовывании уклоняется вправо. Активные движения правых конечностей отсутствуют, тонус мышц повышен в сгибателях предплечья и пронаторах кисти, а также в разгибателе голени справа. Сухожильные рефлексы справа выше, чем слева, брюшные - справа отсутствуют. Вызываются патологические рефлексы Бабинского и Россолимо справа. Правосторонняя гемианестезия. В крови: СОЭ - 6 мм/ч, лейкоциты - 7000 в 1 мкл. Ликвор прозрачный, бесцветный, без патологических изменений. На краниограмме патологии не выявлено. Определить и обосновать топический диагноз. Поставить и обосновать клинический диагноз. Какая артерия снабжает кровью область поражения?

3. Больная М., 40 лет, страдает тромбофлебитом левой голени. Два дня назад внезапно перекосило лицо, появилось онемение и слабость в правых конечностях. Заболевание прогрессировало, и в течение 2 - 3 часов развился их паралич. Больная перестала говорить, однако понимание речи сохранилось. Объективно: АД - 115/65 мм. рт. ст. Пульс 78 ударов в минуту, ритмичный. Определяется моторная афазия. Опущен правый угол рта, язык уклоняется вправо. Активные движения правых конечностей отсутствуют. Повышен тонус мышц сгибателей руки и разгибателя голени справа. Сухожильные рефлексы справа выше, чем слева, брюшные справа отсутствуют. Вызываются патологические рефлексы Бабинского и Россолимо справа. Выявляется снижение чувствительности на правой половине тела. В крови: СОЭ - 12 мм/ч, лейкоциты - 8000 в 1 мкл. Определить и обосновать топический и клинический диагнозы. Чем характеризуется моторная афазия?

4. Больная Х., около 70 лет, доставлена в клинику скорой помощью. Сведений о развитии заболевания нет. Обнаружена без сознания на улице. В последующем было установлено, что она страдает гипертонической болезнью в течение 20 лет. Объективно: кожные покровы лица кирпично-красного цвета, дыхание шумное. АД - 240/140 мм. рт. столба, пульс 110 ударов в 1 минуту, напряженный, ритмичный. Сознание отсутствует, голова и глаза повернуты вправо, зрачки широкие, вяло реагируют на свет, корнеальные рефлексы снижены. Опущен левый угол рта, щека парусит. Активные движения левых конечностей отсутствуют. Тонус мышц слева снижен. Сухожильные рефлексы слева ниже, чем справа. Брюшные рефлексы отсутствуют. Вызывается патологический рефлекс Бабинского слева. На уколы не реагирует. На следующий день появились кратковременные тонические судороги рук и ног, при этом руки сгибались в локтевых суставах, а ноги разгибались в коленных. Нарушился ритм дыхания и сердечной деятельности. АД - 90/60 мм. рт. ст. Температура 39,8 ⁰. В ликворе - примесь крови. Поставить и обосновать топический и клинический диагнозы. Чем характеризуется горметония? Каков прогноз в отношении жизни больной?

5. Больной Р., 32 лет, полгода назад во время работы почувствовал как бы удар в голову. Сразу же появились сильная головная боль и тошнота. Постепенно головная боль уменьшилась и через месяц больной выздоровел. Два дня назад во время эмоционального напряжения вновь ощутил «удар» в голову. Внезапно возникла сильная головная боль, боль в правом глазу и межлопаточной области. Затем появились тошнота и многократная рвота. Объективно: АД - 115/70 мм. рт. Столба. Пульс 50 ударов в минуту, ритмичный. Тоны сердца чистые, ясные. Определяется выраженная ригидность мышц затылка и симптом Кернига с обеих сторон. Отмечаются птоз и расходящееся косоглазие правого глазного яблока; движения его вверх, внутрь и вниз резко ограничены. Правый зрачок расширен, реакция его на свет вялая. Корнеальные рефлексы снижены. Пареза конечностей нет. Анализ крови: СОЭ - 10 мм/ч, лейкоциты - 8000 в 1 мкл. Спинномозговая жидкость с примесью крови, белок - 0,40 г/л, цитоз - 210/ 3. При правосторонней каротидной ангиографии обнаружена аневризма надклиновидного отдела внутренней сонной артерии. Определить и обосновать топический диагноз. При каких заболеваниях могут отмечаться приведенные симптомы? Поставить и обосновать клинический диагноз.

6. Больной Б., 63 лет, утром (после сна) почувствовал слабость левой руки и ноги, а также головокружение. Слабость их прогрессировала, и в течение трех дней развился паралич левых конечностей. Стал плохо видеть правым глазом. Объективно: АД - 110/70 мм. рт. Столба, пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца глухие. Снижена пульсация правой внутренней сонной артерии. Острота зрения: слева - 1,0, справа - 0.05. Поля зрения левого глаза сохранены. Глазное дно: диски зрительных нервов бледно-розового цвета с четкими контурами, артерии сетчатки сужены, извиты. Опущен левый угол рта, язык уклоняется влево. Отсутствуют активные движения левой руки и ноги. Тонус мышц повышен в сгибателях предплечья и разгибателе голени слева. Сухожильные и надкостничные рефлексы слева выше, чем справа. Вызывается патологический рефлекс Бабинского слева. Определяется гемианестезия слева. Анализ крови: СОЭ - 10 мм/ч, лейкоциты - 8 тыс. в 1 мкл, протромбиновый индекс - 113 %. ЭЭГ: умеренно выраженные диффузные изменения биоритмов, преимущественно в левой области справа. При каротидной ангиографии обнаружена закупорка правой внутренней сонной артерии на 3 см выше разделения общей сонной артерии на ее основные ветви. Определить и обосновать топический и клинический диагнозы.

7. 72-летний мужчина пожаловался на опоясывающие боли на уровне пупка. Боли носили жгучий стреляющий характер и не отдавали в ноги, хотя во время приступа болей возникало ощущение некоторой слабости в них. При ходьбе пациент испытывал боли в ногах, сопровождающиеся дрожанием. Аспирин не оказывал никакого влияния. Рентгенограмма позвоночника отклонений не выявила. На протяжении нескольких месяцев боли усилились по интенсивности, а приступы участились. Поскольку у больного отмечались частые позывы на мочеиспускание в связи с аденомой предстательной железы, ему была предложена трансуретральная простатэктомия под проводниковой анестезией. Придя в себя после анестезии, пациент был не в состоянии двигать ногами, а боли на уровне пупка были постоянными. Отмечен двусторонний положительный симптом Бабинского. Расстройства всех видов чувствительности ниже Th₁₀. При аортографии обнаружено полное закрытие аорты ниже Th₁₀. Поставить и обосновать топический и клинический диагнозы.

 

ГЛАВА 7. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ