Тема: Демиелинизирующие заболевания нервной системы

Задача №1

Больная Д., 30 лет. Заболевание началось год назад с резкого снижения зрения на правый глаз. В течение месяца лечилась у офтальмологов по поводу ретробульбарного неврита зрительного нерва. Зрение улучшилось. Спустя полгода появилось двоение в глазах, слабость ног, шаткость при ходьбе; затруднение мочеиспускания. Объективно: со стороны внутренних органов патологии не выявлено.

В неврологическом статусе: острота зрения на правый глаз – 0,6 (коррекция не улучшает зрения), на левый глаз – 1,0. Горизонтальный нистагм. Сила рук и особенно ног снижена. Тонус мышц повышен в разгибателях голеней. Сухожильные и надкостничные рефлексы с рук умеренные, а с ног высокие. Клонус надколенников и стоп. Брюшные рефлексы отсутствуют. Патологические рефлексы Бабинского, Оппенгейма, Россолимо вызываются с обеих сторон. В позе Ромберга неустойчива, пошатывается в обе стороны. Походка атактическая. Пальценосовую и пяточно-коленную пробу выполняет с интенцией с обеих сторон. Вибрационная чувствительность на ногах снижена.

На глазном дне отмечается бледность соска правого зрительного нерва.

На МРТ головного мозга множественные очаги демиелинизации в белом веществе полушарий головного мозга.

1. Выделить клинические синдромы.

2. Поставить топический диагноз.

3. Назначить недостающие дополнительные методы обследования.

4. Поставить клинический диагноз.

5. Назначить лечение обострения и определить методы профилактики.

 

1. Синдромы: нижний центральный парапарез, мозжечковая атаксия, снижение зрения, расстройство вибрационной чувствительности, расстройство тазовых функций.

2. Поражены пирамидные пути в грудном отделе спинного мозга, задние столбы спинного мозга, мозжечок, зрительный нерв.

3. На МРТ ГМ выявленные множественные очаги демиелинизации в белом веществе полушарий головного мозга характерны для рассеянного склероза.

4. Рассеянный склероз, ремиттирующее течение, стадия обострения.

5. Лечение:

- «пульс-терапия» метилпреднизолоном 1000 мг в/в капельно 3-5 дней, затем преднизолон per os, 1-1,5 мг/кг по снижающей схеме;

- плазмаферез;

- нейропротекторы: церебролизин, пирацетам, кортексин;

- антиоксиданты: мексидол, тиоктацид, берлитион.

Для профилактики обострений – иммуномодуляторы (копаксон, бетаферон, ребиф, авонекс) в период ремиссии, как метод превентивной терапии.

Задача №2

Больной В., 20 лет. В 18-летнем возрасте в течение 3-5 дней отмечал двоение при взгляде вправо. Через год появилось пошатывание при ходьбе, больше вправо, слабость в ногах, периодически задержка мочеиспускания, которые прошли после гормональной терапии. Месяц назад, после стресса вновь почувствовал слабость в ногах и шаткость при ходьбе.

В неврологическом статусе: легкое сходящееся косоглазие справа, диплопия при взгляде вправо, горизонтальный нистагм, скандированная речь, нижний спастический парапарез с высокими сухожильными рефлексами и патологическими рефлексами Бабинского, отсутствуют брюшные рефлексы, неустойчивость в позе Ромберга, походка с широко расставленными ногами. Мимопопадание и интенционный тремор в правой руке при выполнении пальценосовой пробы.

На глазном дне – побледнение височных половин сосков зрительных нервов.

На МРТ в белом веществе лобных и височных долей, а также в мозолистом теле множественные очаги демиелинизации.

1. Выделить клинические синдромы.

2. Поставить топический диагноз.

3. Оценить данные МРТ, глазного дна и назначить дополнительные методы обследования.

4. Поставить клинический диагноз.

5. Назначить лечение в период обострения и определить методы профилактики.

 

1. Синдромы: нижний спастический парапарез, мозжечковая атаксия, парез правого отводящего нерва, тазовые расстройства.

2. Поражены пирамидные и вегетативные пути в грудном отделе спинного мозга, мозжечок, отводящий нерв.

3. На МРТ ГМ выявленные множественные очаги демиелинизации в белом веществе головного мозга и изменения на глазном дне характерны для рассеянного склероза;

4. Рассеянный склероз ремиттирующее течение, стадия обострения.

5. Лечение:

- «пульс-терапия» метилпреднизолоном 1000 мг в/в капельно 3-5 дней, затем преднизолон per os, 1-1,5 мг/кг;

- плазмаферез;

- нейропротекторы: церебролизин, пирацетам, кортексин;

- антиоксиданты: мексидол, тиоктацид, берлитион.

Для профилактики обострений – иммуномодуляторы (копаксон, бетаферон, ребиф, авонекс) в период ремиссии, как метод превентивной терапии.

Задача №3

Больная Н., 30 лет жалуется на слабость в ногах, шаткость при ходьбе, учащенное мочеиспускание, которое держится в течение 3-х дней.

Болеет 3 года, когда после стресса возникло онемение ног, которое держалось в течение месяца и самостоятельно прошло. Через год появилась слабость в ногах и шаткость при ходьбе, которые прошли после гормональной терапии. Через 2 года слабость в ногах возобновилась, и появились тазовые расстройства в виде императивных позывов.

В неврологическом статусе: горизонтальный нистагм, нижний спастический парапарез, мозжечковая атаксия, императивные позывы при мочеиспускании.

На МРТ головного мозга: множественные гиперинтенсивные очаги демиелинизации в белом веществе полушарий головного мозга.

1. Выделить клинические синдромы.

2. Поставить топический диагноз.

3. Оценить изменения на МРТ и назначить недостающие методы обследования.

4. Поставить клинический диагноз.

5. Назначить лечение и определить методы профилактики обострений.

 

1. Синдромы: нижний спастический парапарез, мозжечковая атаксия, тазовые расстройства.

2. Поражены пирамидные и вегетативные пути для тазовых функций в грудном отделе спинного мозга и мозжечок.

3. На МРТ ГМ выявленные множественные очаги демиелинизации в белом веществе полушарий головного мозга характерны для рассеянного склероза; рекомендуется провести исследование вызванных потенциалов: зрительных, акустических и соматосенсорных;

4. Рассеянный склероз, ремиттирующее течение, стадия обострения.

5. Лечение:

- «пульс-терапия» метилпреднизолоном 1000 мг в/в капельно 3-5 дней, затем преднизолон per os, 1-1,5 мг/кг;

- плазмаферез;

- нейропротекторы: церебролизин, пирацетам, кортексин;

- антиоксиданты: мексидол, тиоктацид, берлитион.

Для профилактики обострений – иммуномодуляторы (копаксон, бетаферон, ребиф, авонекс) в период ремиссии, как метод превентивной терапии.

Задача №4

Больная Т., 35 лет жалуется на затруднение ходьбы из-за шаткости и слабости в ногах, нарушение речи. Болеет в течение 10 лет, заболевание началось с ретробульбарного неврита слева, через 3 месяца зрение восстановилось. Через три года появилось двоение и шаткость при ходьбе, которые прошли после гормональной терапии кортикостероидами. Два года назад вновь появилась шаткость при ходьбе, к которой присоединилась слабость в ногах, онемение в них и дизартрия. Лечилась гормонами, но симптомы полностью не прошли, а стали постепенно нарастать.

В неврологическом статусе: visus OS = 0,8; OD=1,0, горизонтальный нистагм, нижний центральный парапарез с высоким спастическим мышечным тонусом, высокими коленными и ахилловыми рефлексами, патологическими рефлексами Бабинского, мозжечковая атаксия, гипестезия на ногах с уровня коленных суставов и выпадение вибрационной чувствительности на ногах. На момент осмотра отмечается стабилизация состояния.

На МРТ головного мозга: множество гиперинтенсивных очагов демиелинизации в белом веществе полушарий головного мозга.

На глазном дне: бледность дисков зрительных нервов с височных половин.

1. Выделить клинические синдромы.

2. Поставить топический диагноз.

3. Оценить данные дополнительного обследования: МРТ головного мозга, глазное дно.

4. Поставить клинический диагноз.

5. Назначить лечение и определить методы профилактики обострений.

 

1. Синдромы: нижний спастический парапарез, мозжечковая атаксия, расстройство поверхностной и вибрационной чувствительности, зрительные расстройства, тазовые расстройства.

2. Поражены в грудном отделе спинного мозга пирамидные пути, вегетативные пути для тазовых органов, спиноталамические пути и пути глубокой чувствительности в задних столбах, а также мозжечок и зрительный нерв.

3. На МРТ ГМ выявленные множественные очаги демиелинизации в белом веществе полушарий головного мозга, мозжечка и ствола мозга, а также изменения на глазном дне характерны для рассеянного склероза.

4. Рассеянный склероз, вторично-прогредиентное течение, стадия обострения.

5. Лечение:

- «пульс-терапия» метилпреднизолоном 1000 мг в/в капельно 3-5 дней, затем преднизолон per os, 1-1,5 мг/кг;

- плазмаферез;

- нейропротекторы: церебролизин, пирацетам, кортексин;

- антиоксиданты: мексидол, тиоктацид, берлитион.

Для профилактики обострений – иммуномодуляторы (копаксон, бетаферон, ребиф, авонекс) в период ремиссии, как метод превентивной терапии.

Задача №5

У больного З., 42 лет через 2 недели после гриппа появилась температура 38°, головная боль, головокружение системного характера, слабость в конечностях и онемение в них и на туловище, шаткость, учащенное мочеиспускание.

В неврологическом статусе: горизонтальный нистагм, центральный тетрапарез, проводниковое расстройство поверхностной и глубокой чувствительности от уровня пупка, статическая и динамическая атаксия, императивные позывы на мочеиспускание.

На МРТ головного мозга: 5 крупных гиперинтенсивных очагов в белом веществе лобных и теменных долей.

Ликвор: бесцветный, прозрачный, цитоз 156 клеток за счёт лимфоцитов, белок 0,6 г/л.

1. Выделить клинические синдромы.

2. Поставить топический диагноз.

3. Оценить изменения в ликворе и на МРТ.

4. Поставить клинический диагноз.

5. Назначить лечение обострения и определить прогноз и тактику наблюдения за больным.

 

1. Синдромы: центральный тетрапарез, проводниковое расстройство поверхностной и глубокой чувствительности с уровня T10, мозжечково-сенситивная атаксия, тазовые расстройства.

2. Поражен спинной мозг в грудном отделе: пирамидные, спиноталамические пути в боковых столбах и пути глубокой чувствительности в задних столбах, вегетативные пути для тазовых органов и мозжечок.

3. Лимфоцитарный плеоцитоз в ликворе (156 клеток) свидетельствует о серозном характере воспаления и наличие крупных очагов на МРТ характерно для острого воспаления головного мозга.

4. Острый рассеянный энцефаломиелит.

5. Лечение:

- «пульс-терапия» метилпреднизолоном 1000 мг в/в капельно 3-5 дней, затем преднизолон per os, 1-1,5 мг/кг;

- плазмаферез;

- антиоксиданты: тиоктацид 600 мг в/в, капельно №10, мексидол, актовегин;

- нейропротекторы: церебролизин, пирацетам, глиатилин;

- сосудистая терапия: трентал 5,0 в/в №10;

- ЛФК, массаж, физиотерапия.

Прогноз: выздоровление, остаточные явления, наблюдение у невропатолога с повторной МРТ через 6 месяцев.

Задача №6

У больной К., 20 лет впервые резко снизилось зрение на правый глаз после перенесённого ОРЗ, окулист диагностировал ретробульбарный неврит.

В неврологическом статусе: visus OS – 1,0, visus OD – светоощущение. Другой неврологической симптоматики в неврологическом статусе нет.

На глазном дне – без патологии, МРТ головного мозга – без патологии.

1. Выделить клинические синдромы.

2. Поставить топический диагноз.

3. Поставить клинический диагноз.

4. Назначить лечение.

5. Определить дальнейшую тактику наблюдения за больным.

 

1. Выраженная амблиопия на правый глаз при нормальной картине глазного дна.

2. Поражен правый зрительный нерв на протяжении между глазным яблоком и хиазмой.

3. Ретробульбарный неврит.

4. Лечение:

- «пульс-терапия» метилпреднизолоном 1000 мг в/в капельно 3-5 дней, затем преднизолон per os, 1-1,5 мг/кг;

- антиоксиданты: мексидол, тиоктацид, берлитион;

- сосудистая терапия: кавинтон 10 мг 3 раза в день, пентоксифиллин 100 мг 3 раза в день.

5. Наблюдение у невролога, повторение МРТ через 6 месяцев в связи с возможным дебютом рассеянного склероза.

Задача №7

У больной Н., 22 лет, после гриппа появились боли в нижней челюсти справа приступообразного характера продолжительностью 2-3 сек. Приступы возникают при разговоре, жевании, умывании.

В неврологическом статусе: болезненность в точке выхода III ветви V нерва справа, определяется курковая зона в области угла рта справа. Другой неврологической симптоматики нет.

На глазном дне – без патологии, МРТ головного мозга – без патологии.

1. Выделить клинические синдромы.

2. Поставить топический диагноз.

3. Поставить клинический диагноз.

4. Назначить лечение.

5. Определить дальнейшую тактику наблюдения за больным.

 

1. Синдром лицевой боли пароксизмального, чрезвычайно жестокого, стреляющего характера в зоне иннервации III ветви тройничного нерва справа.

2. Поражена III ветвь тройничного нерва справа.

3. Невралгия III ветви тройничного нерва справа инфекционного генеза.

4. Противосудорожная терапия: финлепсин по 200мг. 2 раза в день с постепенным повышением дозы.

5. МРТ головного мозга, в связи с подозрением на РС, учитывая молодой возраст больной.

Задача №8

Больной Р., 25 лет. После переохлаждения перекосило лицо, появились боли в левой заушной области. Раньше ничем не болел.

В неврологическом статусе: сглажены складки на лбу слева, глазные щели S>D, опущен левый угол рта, при оскале левый угол рта неподвижен, слезотечение из левого глаза. Другой неврологической симптоматики не выявляется.

Глазное дно в норме.

1. Выделить клинические синдромы.

2. Поставить топический диагноз.

3. Поставить клинический диагноз.

4. Назначить лечение.

5. Определить прогноз и осложнения.

 

1. Периферический парез мимических мышц левой половины лица.

2. Поражён левый лицевой нерв.

3. Острая идиопатическая невропатия лицевого нерва.

4. Лечение:

- кортикостероиды: дексаметазон в/в, в/м с 24мг с постепенным снижением;

- дегидратационная терапия – сульфат магния, фуросемид, верошпирон;

- мильгамма 2,0 в/м №10;

- сосудистая терапия – пентоксифилин, кавинтон;

- ЛФК, массаж, ИРТ;

- физиотерапия – соллюкс, УВЧ.

5. Прогноз: выздоровление, остаточные явления и осложнения в виде контрактуры или патологических синкинезий.

Задача №9

У больной А., 30 лет появилась слабость в ногах, шаткость при ходьбе и учащенное мочеиспускание после перенесенного ОРЗ, которые полностью прошли после гормональной терапии. В анамнезе – год назад в течение недели беспокоило двоение в глазах, которое самостоятельно прошло, и к врачам не обращался.

В неврологическом статусе: ЧМН – горизонтальный нистагм, снижена сила в ногах до 4 баллов, мышечный тонус в них повышен по спастическому типу, коленные и ахилловы рефлексы высокие с клонусами стоп, патологические рефлексы Бабинского с двух сторон. Пальценосовую и пяточно-коленную пробы выполняет с интенцией.

Глазное дно без патологии.

МРТ головного мозга –3 очага демиелинизации в перивентрикулярной области с перифокальным отеком.

1. Выделить клинические синдромы.

2. Поставить топический диагноз.

3. Поставить клинический диагноз.

4. Назначить лечение

5. Определить дальнейшую тактику наблюдения за больным.

 

1. Синдромы: нижний спастический парапарез и мозжечковая атаксия.

2. Поражен спинной мозг в грудном отделе (пирамидные пути в боковых столбах) и мозжечок.

3. Наличие 3 очагов демиелинизации в перивентрикулярной области белого вещества полушарий головного мозга вызывает подозрение на рассеянный склероз; для подтверждения диагноза необходимо исследование ликвора, глазного дна и вызванных потенциалов: зрительных, акустических и соматосенсорных.

4. Вероятный рассеянный склероз.

5. Лечение:

- кортикостероиды;

- нейротрофическая терапия – церебролизин 10,0 в/в №10;

- антиоксиданты: тиоктацид 600 мг в/в 1 раз в день №10;

- сосудистая терапия: трентал 5,0 в/в № 10.

Наблюдение у невролога, повторная МРТ через 3 месяца с контрастированием для выявления новых очагов.

Задача №10

У больной М.,28 лет после стресса возникло онемение и неловкость в правой руке, которое держалось две недели и самостоятельно прошло. Через год онемение в руке возобновилось, а также появилась слабость в ногах, шаткость при ходьбе и учащенное мочеиспускание. С этими жалобами поступила в стационар.

В неврологическом статусе: горизонтальный нистагм, снижена поверхностная и глубокая чувствительность в правой руке, сила в руках сохранена, а в ногах снижена до 4 баллов, мышечный тонус в ногах повышен по спастическому типу, сухожильные рефлексы высокие, р-сы Бабинского с 2-х сторон, ПНП и КПП выполняет с интенцией.

Глазное дно – бледность дисков зрительных нервов с височных половин.

МРТ головного мозга – множественные очаги демиелинизации в белом веществе полушарий головного мозга.

1. Выделить клинические синдромы.

2. Поставить топический диагноз.

3. Дать оценку изменениям на МРТ головного мозга, назначить необходимые методы диагностики.

4. Поставить клинический диагноз.

5. Назначить лечение и определить дальнейшую тактику наблюдения за больной.

 

1. Синдромы: афферентный парез правой руки, легкий нижний центральный парапарез, мозжечковая атаксия, тазовые нарушения.

2. Поражен спинной мозг в шейном отделе (в боковых столбах – спиноталамические пути, а в задних столбах – пути глубокой чувствительности) и в грудном отделе (пирамидные пути в боковых столбах), а также мозжечок.

3. На МРТ ГМ выявленные множественные очаги демиелинизации в белом веществе полушарий головного мозга характерны для рассеянного склероза; для уточнения диагноза необходимо исследование вызванных потенциалов: зрительных, акустических и соматосенсорных.

4. Вероятный рассеянный склероз.

5. Лечение:

- кортикостероиды;

- антиоксиданты: тиоктацид 600 мг в/в, капельно № 10;

- нейротрофическая терапия – церебролизин 10,0 в/в №10;

- сосудистая терапия: трентал 400мг 2 раза в день.

Наблюдение у невролога: повторная МРТ ГМ через 3 мес. с контрастированием для выявления новых очагов.

Тема: Эпилепсия

Задача №1

Больной Е., 36 лет. Жалуется на приступы судорожных подергиваний правой руки, начавшиеся 6 месяцев назад и повторяющиеся 1-2 раза в месяц.

В течение последней недели приступы развивались ежедневно, трижды во время приступа больной терял сознание, отмечались генерализованные тонико-клонические судороги. Беспокоит также головная боль с рвотой, светобоязнь. После приступа, который длиться 2-3 минуты, отмечается слабость в правой руке, затруднение речи. Все эти явления регрессируют через 2-3 часа.

Объективно: сглажена правая носогубная складка, язык отклоняется вправо. Сухожильные рефлексы D>S, выявляются справа патологические рефлексы: верхний и нижний Россолимо, Бабинского, Оппенгейма. Чувствительных расстройств нет. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Намечена ригидность мышц затылка, симптом Кернига под углом 140°.

На глазном дне – застойные диски зрительных нервов.

ЭхоЭГ – смешение М-эха слева направо на 7мм.

МРТ – слева в лобной доле определяется округлое образование с четкими контурами, дислоцирующее срединные структуры, сдавливающие передний рог левого бокового желудочка.

1. Выделить клинические синдромы.

2. Поставить топический диагноз.

3. Дать оценку дополнительным методам обследования.

4. Поставить предварительный клинический диагноз.

5. Назначить лечение.

 

1. Синдромы:

- общемозговой (головная боль, сопровождающаяся рвотой);

- очаговый в виде приступов фокальной моторной Джексоновской эпилепсии в правой руке и вторично-генерализованных эпиприпадков, а также правосторонней пирамидной недостаточности с центральным парезом VII и XII ЧМН.

2. Поражена передняя центральная извилина в левом полушарии.

3. - изменения на глазном дне в виде застойных дисков зрительных нервов – признак повышения внутричерепного давления;

- изменения на ЭхоЭГ в виде смещения срединного М-Эхо слева направо на 7мм (при норме не более 3мм) – признак объемного образования в левом полушарии;

- изменения на МРТ ГМ свидетельствует о наличии объемного образования в левой лобной доле.

4. Опухоль левой лобной доли с симптоматической эпилепсией в виде фокальных Джексоновских и вторично-генерализованных эпиприпадков.

5. Консультация нейрохирурга для решения вопроса об оперативном лечении. Симптоматическая терапия: дегидратационная и противосудорожная.

Задача №2

Больная Н., 16 лет на уроке в школе потеряла сознание. Отмечались генерализованные судороги тонико-клонического характера. Перед приступом ощутила запах жженой резины. С 10-летнего возраста 1-2 раза в год возникали состояния «замирания», приступы «неожиданного падения», которые девочка амнезировала. В течение последнего года появилась раздражительность, снохождение, сноговорение.

Эпилептические приступы отмечались у тети по материнской линии.

Объективно: общемозговой и очаговой симптоматики нет.

На ЭЭГ – комплексы «острая-медленная волна», усиление пароксизмальной активности после гипервентиляции.

1. Выделить клинические синдромы.

2. Поставить топический диагноз.

3. Дать оценку изменениям на ЭЭГ.

4. Поставить клинический диагноз.

5. Назначить лечение.

 

1. Синдром первично-генерализованных эпилептических припадков: тонико-клонических и абсансов.

2. В патологический процесс изначально вовлечены оба полушария.

3. На ЭЭГ выявлена эпилептическая активность – комплексы «острая-медленная волна» в виде генерализованных синхронных, симметричных разрядов, что свидетельствует о вовлечении в процесс обоих полушарий.

4. Идиопатическая эпилепсия с первично-генерализованными полиморфными эпиприпадками (тонико-клоническими и абсансами) редкими по частоте.

5. Противосудорожная терапия: препарат выбора – депакин в средней дозировке 20-30 мг/кг (под контролем ACT, АЛТ, билирубина, тромбоцитов), постоянно и длительно.

Задача №3

Больная Б., 20 лет. С 10 лет возникают приступы выключения сознания на несколько секунд. Больная в этот момент замолкает, не отвечает на заданные вопросы, кожа лица бледнеет, глаза становятся неподвижными, но не падает. Создается впечатление, что она задумалась. Как только заканчивается приступ, больная продолжает прерванный разговор или работу. О припадках ничего не помнит. Эти состояния повторяются 3-4 раза в сутки.

В неврологическом статусе очаговой симптоматики не выявлено.

Глазное дно – без патологии.

На ЭЭГ – «спайк-волны».

1. Выделить клинические синдромы.

2. Поставить топический диагноз.

3. Дать оценку изменениям на ЭЭГ.

4. Поставить клинический диагноз.

5. Назначить лечение.

 

1. Синдром первично-генерализованных эпилептических припадков в виде абсансов.

2. В патологический процесс изначально вовлечены оба полушария головного мозга.

3. На ЭЭГ выявлена эпилептическая активность – комплексы «спайк-волн» с частотой 3 Гц (характерная для абсансов) в виде генерализованных, синхронных, симметричных разрядов, что свидетельствует о вовлечении в процесс обоих полушарий.

4. Идиопатическая эпилепсия с частыми первично-генерализованными эпиприпадками по типу абсансов.

5. Противосудорожная терапия: депакин в дозе 20-30мг/кг, начиная с 500 мг в сутки, повышая дозу каждые 3 дня (под контролем АСТ, АЛТ, билирубина, тромбоцитов), постоянно и длительно.

Задача №4

Больного С., 18 лет беспокоят судорожные припадки, начинающиеся с ощущения радужных колец перед глазами, все предметы при этом изменяют свои очертания, после чего больной теряет сознание, падает и развиваются тонико-клонические судороги генерализованного характера. Такими припадками страдает с детства, частота их 3-4 раза в месяц.

В неврологическом статусе очаговой неврологической симптоматики не выявлено.

Глазное дно без патологии.

На ЭЭГ – эпиактивность генерализованного характера, более выраженная в затылочной области.

1. Выделить клинические синдромы.

2. Поставить топический диагноз.

3. Оценить изменения на ЭЭГ.

4. Поставить клинический диагноз.

5. Назначить лечение.

 

1. Синдром генерализованных тонико-клонических эпилептичесих припадков.

2. В патологический процесс вовлечены оба полушария и особенно затылочные доли.

3. На ЭЭГ выявлена генерализованная эпиактивность более выраженная в затылочной пиприпадками.

4. Идиопатическая эпидепесия с частыми генерализованными тонико-клоническими эпиприпадками.

5. Противосудорожная терапия: топамакс в дозе 25 мг/сут. с постепенным увеличением дозы до 100 мг/сут., постоянно, длительно.

Задача №5

Больная Р.,70 лет жалуется на головные боли, больше в утренние часы, которые иногда сопровождаются рвотой. Накануне, впервые в жизни, развился приступ клонических судорог в правой кисти, без потери сознания, который длился около 10 мин.

В неврологическом статусе: сглажена правая носогубная складка, язык отклоняется вправо, снижена сила в правой руке, особенно кисти до 4 баллов, сухожильные рефлексы на руках D>S.

На глазном дне: начальные явления застоя дисков зрительных нервов.

1. Выделить клинические синдромы.

2. Поставить топический диагноз.

3. Назначить необходимые методы обследования

4. Поставить предварительный клинический диагноз.

5. Назначить лечение и определить тактику ведения больной.

 

1. Синдромы:

- общемозговой – утренняя головная боль, сопровождающаяся рвотой;

- очаговые – в виде приступов фокальной моторной Джексоновской эпилепсии в правой кисти, центрального монопареза правой руки с центральным парезом VII и XII ЧМН справа.

2. Очаг поражения в передней центральной извилине левого полушария, в ее среднем отделе.

3. Застойные явления на глазном дне свидетельствуют о повышении внутричерепного давления; необходима МРТ ГМ для уточнения характера процесса в левой передней центральной извилине.

4. Предварительный диагноз: опухоль левой лобной доли головного мозга с синдромом Джексоновской эпилепсии.

5. Консультация нейрохирурга – лечение оперативное.

Задача №6

Больной З., 30 лет. С 12 лет отмечает приступы тонико-клонических судорог с прикусом языка и непроизвольным мочеиспусканием. Частота припадков 1 раз в 2-3 месяца, наследственность не отягощена.

В неврологическом статусе: очаговой симптоматики не выявлено.

Глазное дно – без патологии.

На ЭЭГ – эпиактивность генерализованного характера.

1. Выделить клинические синдромы.

2. Поставить топический диагноз.

3. Дать оценку изменениям на ЭЭГ.

4. Поставить клинический диагноз.

5. Назначить лечение

 

1. Синдром первично-генерализованных тонико-клонических эпилептических припадков.

2. В патологический процесс изначально вовлечены оба полушария головного мозга.

3. На ЭЭГ выявлена генерализованная эпилептическая активность – комплексы «острая-медленная волна» в виде синхронных, симметричных разрядов, что свидетельствует о вовлечении в процесс обоих полушарий.

4. Идиопатическая эпилепсия с первично-генерализованными тонико-клоническими эпиприпадками.

5. Противосудорожная терапия: депакин в дозе 20-30мг/кг, начиная с 500 мг в сутки, повышая дозу каждые 3 дня (под контролем АСТ, АЛТ, билирубина, тромбоцитов), постоянно и длительно.

Задача №7

Больная В.,16 лет, доставлена в приемное отделение машиной скорой помощи. В сопроводительных документах указано, что с 10 лет страдает эпилепсией, систематически принимает бензонал. Сегодня один за другим возникло 3 приступа с потерей сознания и генерализованными судорогами тонико-клонического характера.

При осмотре: сознание утрачено, пульс ритмичный, 96 уд. в мин. Тоны сердца приглушены, АД 150/100. Дыхание аритмичное из-за продолжающихся судорожных сокращений мышц. Температура тела 37,5°. Зрачки широкие, на свет не реагируют. В мимических и скелетных мышцах наблюдаются почти постоянные клонические судороги. Следы прикусов на языке, кровяная пена у рта, непроизвольное мочеиспускание. Сухожильные рефлексы снижены. С обеих сторон вызывается рефлекс Бабинского. Ригидность мышц затылка 3см., симптом Кернига под углом 130°.

1. Выделить клинические синдромы.

2. Предположить локализацию патологического процесса.

3. Дать оценку изменениям на ЭЭГ и глазном дне.

4. Поставить клинический диагноз.

5. Назначить лечение

 

1. Синдром тонико-клонического эпилептического статуса.

2. В патологический процесс вовлечены оба полушария головного мозга.

3. На ЭЭГ выявленная генерализованная эпиактивность свидетельствует о вовлечении в процесс обоих полушарий, а начальные явления застоя на глазном дне – признак повышения внутричерепного давления.

4. Идиопатическая эпилепсия с первично-генерализованными тонико-клоническими эпиприпадками, осложненная эпистатусом.

5. Лечение: реланиум 20 мг в/в; в дальнейшем цель лечения состоит в поддержании дыхания (интубация, ИВЛ), кровообращения в условиях реанимации, при отсутствии эффекта барбитуровый наркоз тиопентала натрия.

 

Задача №8

Больная Г., 23 лет заболела остро после семейной ссоры, когда развился приступ потери сознания с тоническими судорогами.

При осмотре: глаза закрыты, на вопросы не отвечает, периодически повторяются тонические судороги во всех конечностях. Пульс 76 уд. в мин, АД 120/80.

В неврологическом статусе: при попытке поднять веки оказывает сопротивление. Зрачки D=S. Мышечный тонус сохранен. Сухожильные рефлексы равномерно оживлены. Патологических рефлексов нет. Менингеальных знаков нет.

После инъекции кордиамина открыла глаза, самостоятельно встала, походка вычурная, ноги заплетаются, держится за стену.

1. Выделить клинические синдромы.

2. Поставить топический диагноз.

3. Поставить клинический диагноз.

4. Назначить лечение.

5. Методы профилактики.

 

1. Синдром психогенного (истерического) припадка.

2. Очаг поражения в головном мозге отсутствует.

3. Конверсионный (истерический) невроз с психогенными припадками.

4. ЭЭГ для исключения эпиактивности.

5. Лечение: транквилизаторы (альпразолам, атаракс, грандаксин), антидепрессанты (амитриптилин, пароксетин, стимулотон),психотерапия, гипнотерапия.

 

Задача №9

Больной Ж., 40 лет, доставлен в приёмное отделение машиной скорой помощи. Внезапно на улице потерял сознание, упал, наблюдались генерализованные судороги. Во время транспортировки в машине пришёл в сознание, но затем вновь повторился общий судорожный припадок. Рассказал, что после травмы черепа (15лет назад) 1-2 раза в год бывают эпилептические припадки. Вчера употреблял алкоголь. Больной сделал попытку встать, но в этот момент вновь возник общий судорожный припадок, который начался с поворота глаз и головы влево.

При осмотре: больной в состоянии оглушения, с трудом вступает в контакт. Жалуется на головную боль. В правой лобно-височной области старый рубец после травмы. Зрачки одинаковые. Сглажена левая носогубная складка. Девиация языка влево. Активные движения в правых конечностях в полном объеме, а левой рукой и ногой двигает с большим трудом. Сила левой кисти 2 балла. Сухожильные рефлексы S>D. На левой стопе вызывается рефлекс Бабинского.

1. Выделить клинические синдромы.

2. Поставить топический диагноз.

3. Назначить дополнительные методы обследования.

4. Поставить клинический диагноз.

5. Назначить лечение

 

1. Синдромы: генерализованных судорожных эпилептических припадков и правостороннего центрального монопареза руки с центральным парезом VII и XII ЧМН.

2. Очаг поражения в правой лобной доле, в передней центральной извилине её среднем и нижнем отделах.

3. МРТ ГМ, ЭЭГ, глазное дно.

4. Посттравматическая энцефалопатия с симптоматической эпилепсией.

5. Противосудорожная терапия: депакин в дозе 20-30мг/кг, начиная с 500 мг в сутки, повышая дозу каждые 3 дня (под контролем АСТ, АЛТ, билирубина, тромбоцитов), постоянно и длительно.

Задача №10

Больная С., 25 лет с 14-летнего возраста отмечает приступы потери сознания, с падением, но без судорог. Перед приступом отмечает чувство «дурноты», лицо бледнеет. Чаще приступы возникают в душном помещении.

В неврологическом статусе: очаговой неврологической симптоматики нет. Выражена вегетативная симптоматика.

Глазное дно в норме.

ЭЭГ без патологических изменений.

1. Выделить клинические синдромы.

2. Назначить дополнительные методы обследования.

3. Поставить клинический диагноз.

4. Назначить лечение

 

1. Синдром синкопальных (обмороки) состояний.

2. Очаг поражения в головном мозге отсутствует.

3. ЭКГ с мониторированием, измерение АД, РЭГ.

4. Синдром ВСД с синкопальными состояниями.

5. Лечение:

- кавинтон 1 т. 3 р/д.;

- пирацетам по 800мг 2 р/д.;

- глицин 1 т. 3 р/д.