Тема: Воспалительные заболевания нервной системы

Задача №1

Больной М., 38 лет, поступил в отделение с жалобами на головную боль и боли в мышцах, повышение температуры до 37,5°, общую слабость, недомогание. Эти симптомы появились после укуса клеща в правой подлопаточной области. В течение первой недели на месте присасывания клеща, имевшая место гиперемия, увеличилась с 1,5см до 12×20см. При осмотре неврологической и кардиальной патологии не выявлено. В подлопаточной области справа имеется кольцевидная эритема размером 14×26см. В правой подмышечной области пальпируется безболезненный лимфоузел 1x1,5см. Печень увеличена до 1,5см.

1. Выделить клинические синдромы.

2. Поставить топический диагноз.

3. Поставить клинический диагноз.

4. Назначить дополнительные методы обследования.

5. Назначить лечение и определить методы профилактики.

 

1. Синдромы:

- инфекционный синдром с болями в мышцах, развившийся через 3 дня после укуса клеща;

- синдром кольцевидной эритемы.

2. Поражение кожи в виде кольцевидной эритемы.

3. Клещевой боррелиоз (болезнь Лайма), стадия мигрирующей эритемы.

4. ИФА и ПЦР в сыворотке крови, а при необходимости и в ликворе.

5. Лечение: доксициклин –100 мг 2 раза в день per os 14 дней; витамины В₁, В₆, В₁₂ – в/м.

По причине отсутствия мер специфической профилактики сделать акцент на применении репеллентов и ношении защитной одежды.

Задача №2

Больной К., 42 лет, заболел остро, сегодня утром, когда возникла сильная головная боль и многократная рвота, повысилась температура тела до 40°, сердцебиение, одышка, судороги, днем была вызвана скорая помощь и больной доставлен в больницу.

При осмотре: сознание расстроено по типу сопора, пульс 110 уд в мин., АД 100/60 мм рт. ст. В области ягодиц, бедер и голеней обнаружена геморрагическая сыпь.

В неврологическом статусе: зрачки D=S, положительный симптом Манн-Гуревича. Парезов конечностей нет. Сухожильные рефлексы равномерно оживлены. Ригидность мышц затылка 4 см, симптом Кернига под углом 90°. Положительный нижний симптом Брудзинского. Больному произведена люмбальная пункция.

Ликвор мутный, вытекает под давлением 300мм вод.ст. Цитоз – 2320 клеток в 1 мкл за счет нейтрофилов, белок – 2,6 г/л, глюкоза – 0,22 г/л.

1. Выделить клинические синдромы и поставить топический диагноз

2. Назначить дополнительные методы обследования.

3. Оценить состав спинномозговой жидкости, полученный при люмбальной пункции.

4. Поставить клинический диагноз.

5. Назначить лечение и определить методы профилактики.

 

1. Общемозговой, инфекционный, интоксикационный и менингеальный синдромы.

2. Поражены мозговые оболочки.

3. Нейтрофильный плеоцитоз в ликворе свидетельствует о гнойном воспалении, которое вызвано обнаруженными в клетках менингококками.

4. Менингококковый менингит, менингококкцемия, острый период, тяжелое течение.

Необходима изоляция больного.

5. Лечение:

- пенициллин 24 млн. ЕД/сут. вводить внутривенно 5-7 сут.;

- дегидратация: лазикс, маннитол, кортикостероиды;

- детоксикация: гемодез, физ. р-р, плазмаферез.

Задача №3

У больного В., 39 лет, 3 дня назад поднялась температура до 38º, возникла головная боль, двоение в глазах и выраженная сонливость.

При осмотре: сознание сохранено, диплопия при взгляде в стороны, птоз с двух сторон, анизокория D>S, отсутствует реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию при сохранении реакции на свет (обратный симптом Аргайла-Робертсона). Парезов конечностей нет. Мышечный тонус повышен по пластическому типу. Сухожильные рефлексы живые D=S.

Больному сделана люмбальная пункция. Спинномозговая жидкость бесцветная, прозрачная, цитоз –10 клеток в 1 мкл за счет лимфоцитов, белок – 0,6г/л.

1. Выделить клинические синдромы.

2. Поставить топический диагноз.

3. Оценить характер спинномозговой жидкости.

4. Поставить клинический диагноз.

5. Назначить лечение и определить прогноз.

 

1. Инфекционный синдром и очаговые в виде гиперсомнии и глазодвигательных расстройств (гиперсомнической офтальмоплегии).

2. Поражен средний мозг: ядра глазодвигательных нервов и ретикулярная формация.

3. Лимфоцитарный плеоцитоз в ликворе свидетельствует о серозном характере воспаления.

4. Летаргический энцефалит Экономо.

5. Специфической терапии нет; возможно, назначение нуклеаз (ДНКаза, РНКаза – 700-900 мг на курс);

- дегидратация: маннитол 400 мл в/в;

- ангиопротекторы: кавинтон, пентоксифиллин;

- нейропротекторы: актовегин 400мг 2 раза в день в/в, церебролизин, пирацетам.

Прогноз – в дальнейшем возможно развитие хронической стадии в виде постэнцефалитического паркинсонизма.

Задача №4

У больного Б.. 40 лет, через две недели после перенесенного гнойного отита внезапно повысилась температура тела до 39º, появилась сильная головная боль, рвота, бред.

В неврологическом статусе: больной загружен, оглушен, дезориентирован в месте и времени. Горизонтальный нистагм, сглажена правая носогубная складка, язык отклоняется вправо, снижена сила в правых конечностях до 3 баллов, мышечный тонус в них повышен, сухожильные рефлекс D>S, рефлекс Бабинского справа. Ригидность затылочных мышц 4 см, симптом Кернига под углом 90°.

Больному произведена люмбальная пункция. Ликвор: вытекает под давлением 340мм вод.ст., мутный, плеоцитоз – 2327 клеток в 1 мкл за счет нейтрофилов, белок –3,07г/л, сахар – 35 г/л. При бактериоскопии ликвора обнаружены грамположительные диплококки.

1. Выделить клинические синдромы.

2. Поставить топический диагноз.

3. Оценить состав спинномозговой жидкости.

4. Поставить клинический диагноз.

5. Назначить лечение и определить прогноз.

 

1. Инфекционный, общемозговой, менингеальный синдромы и очаговый синдром в виде правостороннего центрального гемипареза.

2. Поражены мозговые оболочки и вещество головного мозга.

3. Нейтрофильный плеоцитоз в ликворе свидетельствует о гнойном характере воспаления.

4. Вторичный гнойный отогенный менингоэнцефалит.

5. Лечение:

- пенициллин 30-40 млн. ЕД/сут. в/в до 14 дней, показано сочетание с антибиотиками бактерицидного действия (гентамицин и канамицин).

Отмена антибиотиков производится после контрольной пункции при условии, если цитоз<100 клеток, из которых не менее 75% должны быть лимфоциты;

- дегидратация: лазикс, маннитол;

- кортикостероиды;

- детоксикация: гемодез, физ. р-р, плазмаферез.

Задача №5

Больной Л., 32 лет. Заболел остро 15 июня, через неделю после укуса клеща. когда повысилась температура до 39°С, появилась головная боль, боли и слабость в мышцах рук и плечевого пояса, стало трудно глотать и говорить.

В неврологическом статусе: больной в сознании. Зрачки D=S, движения глазных яблок не ограничены. Определяется дизартрия, дисфония, дисфагия, вялые парезы рук и мышц шеи (симптом «свислой головы»), фибриллярные подергивания в проксимальных отделах рук, их тонус и сила снижены, рефлексы угнетены. Поверхностные и глубокие виды чувствительности сохранены.

Ликвор: давление 250 мм вод..ст., цитоз 95 клеток в 1 мкл за счет лимфоцитов, белок 0,46 г/л.

Титр антител к вирусу КЭ в ИФА: 20 июня IgM – 1:6400

1. Выделить клинические синдромы.

2. Поставить топический диагноз.

3. Оценить состав спинномозговой жидкости и анализ крови на антитела к вирусу КЭ.

4. Поставить клинический диагноз.

5. Назначить лечение и определить дальнейшую тактику наблюдения за больным.

 

1. Синдромы:

- инфекционный синдром, развившийся через неделю после укуса клеща;

- очаговые синдромы в виде периферического пареза рук, мышц шеи и бульбарного пареза.

2. Поражен продолговатый мозг (ядра IX-X-XI-XII пар ЧМН) и шейный отдел спинного мозга (передние рога).

3. Лимфоцитарный плеоцитоз в ликворе свидетельствует о серозном характере воспаления, а высокий титр IgM по данным ИФА на клещевой энцефалит подтверждает этот диагноз.

4. Клещевой энцефалит, полиоэнцефаломиелитическая форма с верхним периферическим парапарезом, парезом мышц шеи и бульбарным синдромом.

5. Лечение:

- противоэнцефалитный иммуноглобулин 0,1-0,15 мл/кг массы тела в сутки в/м 3-4 дня;

- рибонуклеаза 20-30 мг в/м 6 раз в сутки в течение лихорадочного периода;

- дегидратация: фуросемид, маннитол;

- детоксикация: гемодез, р-р электролитов;

- ангиопротекторы: кавинтон, пентоксифиллин;

- нейропротекторы: витамины, пирацетам, актовегин, церебролизин;

- ранняя двигательная реабилитация.

Задача №6

У больного Ш., 43 лет, на фоне полного здоровья повысилась температура тела до 38°, возникла головная боль и рвота, боли в глазных яблоках.

В неврологическом статусе: зрачки D=S, положительный симптом Манн-Гуревича, ригидность мышц затылка 2 см, симптом Кернига под углом 120°, очаговой неврологической симптоматики не выявлено. На глазном дне омечается отёк сосков зрительных нервов.

Ликвор: давление 250мм водн.ст., бесцветный, прозрачный, плеоцитоз 300 клеток в 1 мкл. за счет лимфоцитов, белок 0,6 г/л. Содержание сахара и хлоридов в норме.

1. Выделить клинические синдромы.

2. Поставить топический диагноз.

3. Оценить состав спинномозговой жидкости.

4. Поставить клинический диагноз.

5. Назначить лечение и определить прогноз.

 

1. Инфекционный, общемозговой, менингеальный синдромы.

2. Поражены мозговые оболочки.

3. Лимфоцитарный плеоцитоз в ликворе свидетельствует о серозном характере воспаления.

4. Острый серозный менингит, средняя степень тяжести.

5. Лечение симптоматическое:

- дегидратационная терапия: фуросемид, маннитол;

- детоксикация: гемодез, р-р электролитов;

- нейропротекторы: витамины, пирацетам, мексидол;

- симптоматическая терапия: седативные средства, анальгетики.

Задача №7

Больная Н., 51 год жалуется на головную боль, повышение температуры тела до 39°, снижение памяти и способности к концентрации внимания, замедленность мыслительных процессов, потерю интереса к работе, нарушение сна. Указанные симптомы развились постепенно в течение 2 лет.

При осмотре больная пониженного питания, эмоционально лабильна. Пальпируются увеличенные подчелюстные, подмышечные и паховые лимфоузлы. Определяется умеренное повышение мышечного тонуса по спастическому типу и равномерно оживленные рефлексы с рук и ног, патологические рефлексы Россолимо на руках и ногах, а также стопные рефлексы: Бабинского, Оппенгейма, Гордона с обеих сторон.

В ликворе определяется небольшой лимфоцитарный плеоцитоз (48 клеток в 1 мкл), умеренное увеличение содержания белка, повышение концентрации IgG, бета-2-микроглобулина и хинолината.

На MP-томограмме головного мозга выявлена церебральная атрофия с расширением корковых борозд и желудочковой системы.

С помощью ИФА в крови обнаружены антитела к антигенам вируса ВИЧ.

1. Выделить клинические синдромы.

2. Поставить топический диагноз.

3. Поставить клинический диагноз.

4. Назначить лечение.

5. Определить методы профилактики.

 

1. Инфекционный синдром и очаговые синдромы в виде центрального тетрапареза и умеренных когнитивных расстройств.

2. Поражены пирамидные пути в полушариях головного мозга с двух сторон и кора головного мозга.

3. Синдром приобретенного иммунного дефицита (СПИД), подострая энцефалопатия (СПИД-деменция) с умеренным спастическим тетрапарезом, синдромом УКР, прогрессирующее течение.

4. Лечение:

- зидовудин 200 мг 6 раз в сутки;

- саквинавир 1200 мг 3 раза в сутки;

- интерферон альфа внутримышечно 3 млн. МЕ в сутки в первые 3 дня; 4-6 день – 9 млн. МЕ в сутки; 7-8 день – 18 млн. МЕ с последующим повышением дозы до 36 млн. МЕ;

- эриус 1 таблетка 1 раз в сутки;

- геримакс 1 таблетка в сутки;

- церебролизин 10 мл внутривенно капельно на 250 мл физиологического раствора;

- берлитион 300 мг 2 раза в сутки.

5. Профилактика: при медицинских манипуляциях – применение одноразового инструментария, упорядоченная половая жизнь с использованием средств защиты.

Задача №8

У больного В., 28 лет, внезапно появилась сильная головная боль, сопровождающаяся рвотой, боли в животе, повысилась температура тела до 39°.

При осмотре: лицо гипиремировано, с выделяющимся бледным носогубным треугольником, склеры инъецированы, больной громко стонет от головной боли.

В неврологическом статусе: зрачки D=S, болезненность при движении глазных яблок. Ригидность затылочных мышц 3 см, симптом Кернига под углом 130°. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено.

Ликвор: давление 260 мм водн.столба, плеоцитоз 360 клеток в 1 мкл. за счет лимфоцитов, белок 0,66г/л, нормальное содержание глюкозы.

Из кала выделены вирусы Коксаки и ECHO.

Подобная клиника отмечена еще у 3 человек, находящихся в контакте с больным.

1. Выделить клинические синдромы.

2. Поставить топический диагноз.

3. Оценить состав спинномозговой жидкости.

4. Поставить клинический диагноз.

5. Назначить лечение и определить прогноз и указать возможные осложнения заболевания.

 

1. Инфекционный, общемозговой и менингеальный синдромы.

2. Поражены мозговые оболочки.

3. Лимфоцитарный плеоцитоз в ликворе свидетельствует о серозном характере воспаления.

4. Острый серозный энтеровирусный менингит, среднетяжелое течение.

5. Лечение:

- РНКаза 20-30 мг в/м 6 раз в сутки 700-900 мг на курс;

- дегидратация: фуросемид, маннитол;

- детоксикация: гемодез, р-р электролитов;

- нейропротекторы: витамины, пирацетам, глицин;

- симптоматическая терапия: седативные препараты, анальгетики.

Прогноз при своевременной диагностике и адекватной терапии благоприятный.

 

Задача №9

Больной Г., 12 лет, поступил в клинику на 10-й день заболевания. Ребенок болен в течение двух недель, когда появилось недомогание, субфебрильная температура, частые головные боли, «беспричинная рвота», потеря аппетита, запоры.

При осмотре: сонлив и вял, лежит с закрытыми глазами, запрокинув голову, с согнутыми в коленях и притянутыми к животу ногами, периодически вскрикивает и держит руками голову. Температура 39°, пульс 60 уд. в мин. АД 110/70 мм рт.ст.

В неврологическом статусе: зрачки D>S, птоз и расходящееся косоглазие справа, снижение реакций зрачков на свет. Ригидность мышц затылка 3см., симптом Кернига под углом 100°. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено.

Ликвор вытекает под давлением 300 мм водн.ст., бесцветный, прозрачный, белок 0,6г/л, цитоз 100 клеток в 1 мм³ с преобладанием лимфоцитов, при стоянии ликвора выпала нежная пленка фибрина. Концентрация сахара и хлоридов в ликворе снижена.

1. Выделить клинические синдромы.

2. Поставить топический диагноз.

3. Оценить состав спинномозговой жидкости.

4. Поставить клинический диагноз.

5. Назначить лечение, определить прогноз и указать возможные осложнения заболевания.

1. Инфекционный, общемозговой, менингеальный синдромы и синдром поражения глазодвигательного нерва.

2. Поражены мозговые оболочки и правый глазодвигательный нерв на основании мозга.

3. Лимфоцитарный плеоцитоз в ликворе свидетельствует о серозном характере воспаления, а выпавшая пленка фибрина и снижение уровня сахара и хлоридов – характерны для туберкулезного процесса.

4. Туберкулезный менингит, острый период, течение средней степени тяжести.

5. Первые 2 месяца (первый этап лечения) 4 препарата:

- изониазид 5-10 мг/кг в сутки, рифампицин 600 мг 1 раз в день, пиразинамид 30 мг/кг в сутки и этамбутол 15-30 мг/кг или стрептомицин 0,75-1,0 г/сут.

Через 2-3 месяца (второй этап лечения) часто переходят на 2 препарата: изониазид и рифампицин.

Максимальная продолжительность лечения 6-12 мес. Возможные осложнения: гипертензионный синдром, церебральный арахноидит, нейроэндокринный синдром. Первые 3 года диспансерное наблюдение у невролога.

 

Задача №10

Больной Р., 34 лет, обратился с жалобами на повышение температуры до 37,5°, выраженную головную боль, головокружение, отсутствие аппетита, нарушение сна. Симптомы появились в течение 2 недель и постепенно нарастали.

В неврологическом статусе: сходящееся косоглазие слева, диплопия при взгляде влево, ригидность мышц затылка 3см, симптом Кернига под углом 120°, парезов конечностей нет.

Больной пропунктирован. В ликворе: плеоцитоз 220 клеток в 1 мм³ с преобладанием лимфоцитов, белок 2г/л, положительные реакции Панди и Нонне-Аппельта, снижено содержание сахара и хлоридов.

1. Выделить клинические синдромы.

2. Поставить топический диагноз.

3. Оценить состав спинномозговой жидкости.

4. Поставить клинический диагноз.

5. Назначить лечение, определить прогноз и возможные осложнения заболевания.

 

1. Инфекционный, общемозговой, менингеальный синдромы и очаговый синдром поражения левого отводящего нерва.

2. Поражены мозговые оболочки и левый отводящий нерв на основании мозга.

3. Лимфоцитарный плеоцитоз в ликворе свидетельствует о серозном характере воспаления, а выпавшая пленка фибрина и снижение уровня сахара и хлоридов – характерны для туберкулезного процесса.

4. Туберкулезный менингит, острый период, течение средней степени тяжести.

5. Первые 2месяца (первый этап лечения) 4 препарата:

- изониазид 5-10 мг/кг в сутки, рифампицин 600 мг 1 раз в день,пиразинамид 30 мг/кг в сутки и этамбутол 15-30 мг/кг или стрептомицин 0,75-1,0 г/сут.

Через 2-3 месяца (второй этап лечения) часто переходят на 2 препарата: изониазид и рифампицин.

Максимальная продолжительность лечения 6-12 мес. Возможные осложнения: гипертензионный синдром, церебральный арахноидит, нейроэндокринный синдром. Первые 3 года диспансерное наблюдение у невролога.