Гинекогиядагы арнайы зерттеу адистери

 

№31 билет

 

1.Дәлелдемелі медицина және ДДСҰ ұсыныстарына сәйкес босануды жүргізу. Босану кезде ұрықтың және босанатын әйелдің жағдайын бақылау. ДДСҰ ұсыныстары б\ша:босану кезінде әйелдің қалауы б\ша туыстарының қасында болуы,сонымен қатар босанғаннан кейінде еркін келуі;сау нәресте анасымен бірге болуы тиіс;босану алдында клизма жасауға ж\е жыныс мүшелерін қыруға көрсеткіштер жоқ;Жүкті әйелге босанудың 1 ж\е 2кезеңінде литотомиялық позицияларды ұсынуға болмайды;эпизиотомияны жүйелі түрде қолдану ақталған жоқ;босану уақытында барлық әйелдерге анальгетиктер мен анестетиктерді тағайындамау;

2. Аананың акушерлік травматизмі

Босану кезінде ананың босану жолдары айтарлықтай созылуға ұшырайды, соның салдарынан зақымдалуы мүмкін. Бұл зақымданулар негізінен беткей сипатта болуы мүмкін, жарылу не сырылу түрінде, олар ешқандай белгі бермейді және босанудан кейінгі кезеңнің алғашқы күндерінде білінбей ақ жазылып кетеді. Кейде ананың босану жолдарының жұмсақ тіндерінің зақымданулары, тіндердің созылуы немесе оперативті араласулар нәтижесінде, еңбекке қабілеттіліктің ұзақ уақытқа жоғалуына әкеледі. Жыртылу жатыр денесінің, жатыр мойынының, қынаптың, сыртқы жыныс мүшелерінің және қынаптың гематомасы, жатырдың жедел теріс айналуы, кіші жамбас астауының байламдарының жыртылуы болады. Жатыр жыртылуы оның қабырғасының бүтіндігінің зақымдалуы. Жатыр жыртылуы жүктілік кезінде немесе босану кезінде болады және акушерлік травматизмнің ең ауыр түрі. әртүрлі авторлардың мәліметтері бойынша оның жиілігі жалпы басанулар санынан 0,015% до 0,1% арлығында.

Акушерлік жарақаттың түрлері. Диагностика. Емі. Ананың босану кезіндегі травматизмі негізінен босану жолдарының жұмсақ тіндерінің зақымдалуымен жүреді. Сүйектік негізінің зақымдалуы (қасаға симфизінің ажырауы немесе жыртылуы, мықын – сакралдық біріккен жердің созылуы) сирек кездеседі. Босану жолдарының жұмсақ тіндерінің жыртылуы (шатаралықтың, қынаптың, жатыр мойнының) бірініші босанушыларда жиі кездеседі, жатырдың жыртылуы бірінші және қайталап босанушыларда да кездесуі мүмкін. Олар босану ағымының асқынуымен болады, сонымен қоса акушерлік көмектің уақытынан кеш не білікті емес көрсетілуімен. Босану жолдарының жұмсақ тіндерінің жыртылуы 6—20% босануда байқалады. Жатыр жыртылуы – босанулардың жалпы санының 0,1 до 0,05%, немесе 3000-5000 босануға бір жыртылу. Босану жолдарының жұмсақ тіндерінің жыртылуының себептері ірі не гигант ұрық болуымен; тез және қарқынды босануда; босану әрекетінің екіншілік әлсіздігі; тар жамбас, қрықтың жамбаспен келуі; тіндердің тыртықтық немесе қабынулық өзгерістері; оперативті босандыру (акушерлік қысқыштарды салу). Вульваның жыртылуы әдетте кіші жыныс еріндері маңында, клитор маңында болады және беткейлік жыртылу түрінде болады. Клитор маңындағы жыртылу қан кетумен жүреді, кейде айтарлықтай болады кавернозды тамырлы өрім зақымдалғанда. Емі. Кіші жыныс еріндері маңындағы жыртылуды үздіксіз тігіспен тігеді жұқа кетгутпен, немесе викрилмен регионарлы анестезия асап, ол босанған кейін де сақталады, немесе тамыр ішілік анестезиямен. Клитор маңындағы жыртылуларды тіккенде уретраға катетер енгізеді, кавернозды тамырлардан қан кетпес үшін тігісті маңында жатқан тінді алмай салады. Қынап жарақаты оның төменгі үштен бірінде болса, әдетте шатаралықтың жыртылуымен қатар жүреді. Қынаптың жоғарғы үштен біріндегі жыртылулар қынап күмбезіне өтуі ықтимал және жатыр мойнының жыртылуымен жүреді. Қынаптың ортаңғы үштен бір бөлігі созылғыштығына байланысты сирек жарақаттанады. Тіндердің жыртылуы мен мылжалануы қынаптың терең жатқан шырыш асты қабаттарында болуы да мүмкін, эластикалық қабаты бүтін болғанда. Бұл кезде тіндердің терең жатқан бөлігінде тамырлардың зақымдалуына байланысты гематомалар пайда болады, кейде айтарлықтай көлемде. Клиникалық көрінісі мен диагностикасы. Қынаптың жыртылуы зақымдалған қабырғадан қан кетумен немесе гематома кезінде керілу сезімімен көрінеді. Диагностика қиындық туғызбайды. Кіші жыныс еріндерін ашқанда немесе айнамен қарағанда жыртылу не гематома көрінеді, гематома тығызэластикалық консистенциялы көкшіл түсті түзіліс түрінде болады. Емі. Қынап қабырғасының жыртылуын жеке немесе үздіксіз тігіспен тігеді (кетгут, викрил). Кішкентай гематомалар өздігінен сіңіріледі және араласуды қажет етпейді. Айтарлықтай қан құйылуда «диаметрі 3 см артса) гематоманы ашады, шығарылады және қанап жатқан тамырларға тігіс салынады. Егер тамырларды лигирлеу мүмкін болмаса, онда тіндерге енгізілген тігістер салынады. Өте үлкен гематома кезінде оның қуысына 2-3 күнге резина жолағы түрінде дренаж енгізуге болады. қынаптың жоғарғы үштен бірі жыртылғанда қынап күмбезіне өтумен жатырдың төменгі сегментінің жыртылуын анықтау үшін жатырды қолмен тексереді.

 

Жатыр жыртылуы. Жүктілік кезінде немесе босануда жатырдың жыртылуы – бұл жүктілік пен босанудың ауыр асқынуы, ол өлімге әкелуі мүмкін, ананың да не ұрықтың да өлуі мүмкін. Қазіргі кезде көп жағдайда жатыр жыртылуының себебіне жүктілік кезінде жатыр тыртығының дәрменсіздігі жатады. Жатырдағы тыртық бұрындары жасалған кесар тілігінен кейін және басқа да жатырға жасалған медициналық іс шаралар салдарынан болуы мүмкін. Бұрындары жатыр жыртылуының жиі себептері жатыр тыртығының дәрменсіздігімен қоса, босанудың ұзаққа созылуына байланысты акушерлік жарақатпен, ұрықтың дұрыс жатпауымен, ұрықты жамбаспен келгенде босандырумен, жатыр мойнын мануальды дилатациялау және аспаптық вагиналды босандырумен байланысты болған. Қазір аталған факторлардың көпшілігін жүктілікке дейін УДЗ көмегімен анықтауға болатын болған соң, ал ұзаққа созылған босануды және асқынған қынаптық босануды кесар тілігі көмегімен шешуге болады, босану кезінде жатырдың жыртылу жиілігі айтарлықтай төмендеді. Босану кезінде жатырдың жыртылуы, кез келген жыртылу сияқты өздігінен немесе зорлау салдарынан болады. Жатырдың өздігінен жыртылуы сыртқы әсерсіз болады, ал зорлау салдарынан болған жыртылу сыртқы бөтен әсерден болады. жатыр жыртылуы толық, яғни ол жатырдың барлық қабаттарын қамтиды, және толық емес, бұл кезде эндометримен миометрий ғана жыртылады, ал периметрий жарақаттанбайды. Жатыр жыртылуынан кесар тілігінен кейінгі тігістің ажырауын ажырата білу керек: ол тыртықтың бөлікті ажырауымен және аз мөлшердегі қан кетумен сипатталады. Бұл кезде ішастар және ұрық қабаттары бүтін қалады. Жатыр жыртылуы – ана мен бала өміріне өте қауіпті жағдай. Мысалға, АҚШ-да ана өлімінің деңгейі жыл сайын 5 % құрайды. Өлім себебіне геморрагиялық шок, сепсис, өкпелік эмболия, паралитикалық ішек өтімсіздігі және бүйрек жетіспеушілігі жатады. Жатыр жыртылуы кезіндегі ұрық өлімінің деңгейі 1,5% жетуі мүмкін. Босану қолайлы аяқталып, тірі бала дүниеге келгеннің өзінде балада постнаталды сырқаттанушылық деңгейі жоғары болады, әсіресе неврологиялық бұзылыстар типті. Жатыр жыртылуына идентификация немесе қауіп туса, акушерлік команда іске кірісуі керек. Венаны катетерлеу керек және кристаллоидтар енгізу қажет, қаг құю және кесар тілігі қажет болатындығы сөзсіз. Жатыр жыртылуының қауіптіліг, басталғаны және болғаны ажыратылады. Егер қауіп туса ол ананың жамбас өлшемдері мен ұрық өлшемдерінің сәйкессіздігімен байланысты, әдетте босану әрекеті қарқынды болғанда қағанақ суы кеткен соң, жатырдың төменгі сегментінің созылу белгілері пада болады. бұл кезде жатыр ұзынынан созылады. Оның контуры құм сағат тәрізді, жатырдың дөңгелек байламы керілген және ауырсынады. Жатырдың төменгі сегментін пальпациялағанда ұрық толығымен жатырдың шамадан тыс созылған төменгі сегментінде орналасады. Босанушы мазасыз, айғайлайды, ұрықтың келіп тұрған бөлігінің жоғары жатуына қарамастан күшенуге тырысады. Бірден ұрықтың құрсақ ішілік асфиксиясы дамиды. Тыртыққа байланысты қауіпті жатыр жыртылуынажұқару және жыртылу болатын жердегі локалды ауырсыну тән. Бұл кезде босану әрекеті әлсіз, бірақ толғақтар ауырсынумен. Басталған жатыр жыртылуы сондай белгілер сипатталады, бірақ оларға қынаптан қанды бөліністердің бөлінуі, зәрдегі қан қоспасы, ұрық асфиксиясы қосылады. Аяқталған жатыр жыртылуы типтік клиникалық көрінісіне байланысты қателіксіз диагностикаланады. Жыртылу кезінде босанушы іштегі қатты ауырсынуды сезеді, босану әрекеті тоқтайды, шок белгілері пайда болады. Ұрық құрсақ ішінде бірден өледі. Кейде жатыр жыртылуы босану ақталған соң диагностикаланады немесе босанудан кейінгі кезеңнің бірінші күндерінде. Мұндай жағдай сепсис не перитонит дамуына байланысты босанушы үшін өте қауіпті. Сондықтан жатыр жыртылуына қауіп туғанда (плацентаның шығауы баяуласа және қиын акушерлік босанудан кейін оны қолмен алу мүмкін болмаса) жыртылуыды анықтау үшін жатырды қолмен тексеру қажет. Жатыр жыртылуынынң кез келген түрінде босану әрекетін терең жалпы наркоз көмегімен тоқтату қажет. Босандыру шұғыл жүргізіледі. Егер қауіпті не басталған жатыр жыртылуы болса, онда ұрықты алып қалу мүмкіндігі болады, шұғыл кесар тілігі жасалады. Болған жатыр жыртылуы ұрықты алдын ала алусыз құрсақты ашуды талап етеді. Сонымен қатар шок және коллапс қарсы шара қолданылады. Операциядан кейін жыртылған жер тігіледі. Жатырдың қайта жыртылу қауіпі жоғары болады, сондықтан әйелге стерилизация ұсынылады, бірақ әрине науқастың өз келсімен ғана жаслады.