Информация о лицах сопровождающих Вас в поездке

Опросник к форме DS-160

Pony Express - 1 -

Личная информация

1.1. Фамилия, Имя __________ VASILYEV NIKITA__________________________________________

(латинскими буквами, как указано в загранпаспорте)

1.2. ФИО на родном языке ____ВАСИЛЬЕВ НИКИТА ВАЛЕРЬЕВИЧ ___________________ /не применимо €

1.3. Использовали ли Вы когда-нибудь другие имена (девичья фамилия, профессиональный псевдоним, духовный сан и т.п.)

Да € Нет Ö

Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:

1.3.1. Укажите все ФИО, использованных ранее имен __________________________________________

1.4. Пол: М Ö Ж €

1.5. Семейный статус:

€ женат/замужем

Ö холост/незамужем

€ вдовец/вдова

€ разведен/разведена

€ живу отдельно

1.6. Дата рождения 1989____________________________________________________________

1.7. Город рождения ____ _______________________________________________________________

1.8. Область рождения ____ /нет €

1.9. Страна рождения ______РОССИЯ_____________________________________________________________

1.10. Гражданство _________РОССИЙСКОЕ________________________________________________________

1.11. Были ли когда-либо у Вас гражданство отличное от указанного выше? Да € Нет Ö

Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:

1.11.1. Укажите гражданство _____________________________________________________________

1.11.2. Имеете ли Вы паспорт страны, указанной выше, гражданином которой Вы являетесь? Да € Нет €

Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:

1.11.2.1. Номер паспорта ___________________________________________________________

1.12. Номер гражданского паспорта _______________________________________________ /нет €

1.13. Номер социального страхования США __________________________________________________ /нет €

1.14. Номер налогоплательщика США ________________________________________________________ /нет €

Контактная информация

Адрес проживания:

2.1. Страна _______РОССИЯ_____________________________________________________________________

2.2. Почтовый индекс _____________________________________________________________ /не знаю €

2.3. Штат/Край/Область ___________ _________________________________________ /нет €

2.4. Город ______________________ _______________________________________________________

2.5. Улица _______________ ____________________________________________________________

2.6. Дом, кв _______5-4_________________________________________________________________________

2.7. Является ли Ваш почтовый адрес Вашим домашним адресом? Да Ö Нет €

Если ответили «Нет», то ответьте на следующие вопросы:

2.7.1. Почтовый адрес:

2.7.1.1. Страна ________________________________________________________________________

2.7.1.2. Почтовый индекс _____________________________________________________ /не знаю €

2.7.1.3. Штат/Край/Область _______________________________________________________ /нет €

2.7.1.4. Город ________________________________________________________________________

2.7.1.5. Улица ________________________________________________________________________

2.7.1.6. Дом, кв. _______________________________________________________________________

2.8. Телефоны:

2.8.1 Домашний _____()___________________________________________________________

2.8.2 Рабочий __________________________________________________________________________ /нет €

2.8.3 Рабочий факс ______________________________________________________________________ /нет €

2.8.4 Сотовый _________+__________________________________________________________ /нет €

2.9. Адрес электронной почты _________ @mail.ru___________________________________ /нет €

Заграничный Паспорт

3.1. Номер паспорта __________________________________________________________________

3.2. Номер бланка паспорта ________________________________________________________________ /нет €

3.3. Страна, в которой был выдан паспорт ________РОССИЯ_________________________________________

Опросник к форме DS-160

Pony Express - 2 -

Место выдачи паспорта:

3.4. Страна ________________ ____________________________________________________________

3.5. Штат/Край/Область _________ ____________________________________ /не указано €

3.6. Город ___________________ __________________________________________________________

3.7. Дата выпуска паспорта ________________ 23.12.2008 ______________________________________________

3.8. Дата окончания срока действия паспорта ____________ 23.12.2013 __________________________________

3.9. Был ли Ваш паспорт когда-либо утерян или украден? Да € Нет Ö

Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:

3.9.1. Номер утерянного паспорта: ________________________________________________ /не знаю €

3.9.2. Страна, в которой был выдан паспорт _________________________________________________

Цель поездки

4.1. Являетесь ли Вы основным заявителем? Да € Нет €

Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:

4.1.1. Укажите цель поездки в США:

€ Кратковременная деловая поездка (B1)

€ Туристическая поездка (B2)

€ Кратковременная деловая и туристическая поездка (B1,B2)

€ Поездки с целью учёбы и по программам обмена (F,J,M,Q)

€ Другое

Если ответили «Другое», выберите нижеследующее:

€ Дипломат (A1)

€ Официальный представитель иностранного государства (A2)

€ Наемный работник дипломата или официального представителя иностранного государства (A3,G5)

€ Транзит через территорию США (C)

€ Член экипажа, следующий к судну транзитом через США (C1/D)

€ Член экипажа (D)

€ Торговый представитель/инвестор (E1,E2)

€ Сотрудник международной организации (G)

€ Временный работник (H1,H2)

€ Практикант (H3)

€ Представитель иностранного средства массовой информации (I)

€ Невеста/жених или супруга/супруг американского(ой) гражданина (гражданки) (K)

Укажите номер Петиции __________

€ Сотрудник транснациональной компании (L)

€ Религиозный работник (R)

€ Супруг/супруга или ребенок постоянного жителя (V)

€ Человек, обладающий исключительными способностями (O)

€ Спортсмен или развлекательная группа (P1)

€ Обмен/уникальный деятель искусств (P3)

€ Сотрудник NAFTA (TN)

€ Супруг/супруга или ребенок сотрудника NAFTA (TD)

€ NATO

Если ответили «Нет», то ответьте на следующие вопросы:

4.1.2. ФИО основного заявителя _________________________________________________________

4.1.3. Цель поездки в США основного заявителя:

€ Поездки с целью учёбы и по программам обмена (F,J,M,Q)

SEVIS (F,J,M,Q) ______________________________________________________________

€ Другое

Если ответили «Другое», выберите нижеследующее:

€ Дипломат (A1)

€ Официальный представитель иностранного государства (A2)

€ Наемный работник дипломата или официального представителя иностранного государства

(A3,G5)

€ Транзит через территорию США (C)

€ Член экипажа, следующий к судну транзитом через США (C1/D)

€ Член экипажа (D)

 

€ Торговый представитель/инвестор (E1,E2)

€ Сотрудник международной организации (G)

Опросник к форме DS-160

Pony Express - 3 -

€ Временный работник (H1,H2)

€ Практикант (H3)

€ Представитель иностранного средства массовой информации (I)

€ Невеста/жених или супруга/супруг американского(ой) гражданина (гражданки) (K)

Укажите номер Петиции _______________________________________________

€ Сотрудник транснациональной компании (L)

€ Религиозный работник (R)

€ Супруг/супруга или ребенок постоянного жителя (V)

€ Человек, обладающий исключительными способностями (O)

€ Спортсмен или развлекательная группа (P1)

€ Обмен/уникальный деятель искусств (P3)

€ Сотрудник NAFTA (TN)

€ Супруг/супруга или ребенок сотрудника NAFTA (TD)

€ NATO

4.1.4. Предполагаемая дата въезда в США __________________________________________________

4.1.5. Предполагаемый срок пребывания в США ____________________________________________

Пункт 4.2. только для мужчин в возрасте от 16 до 45 лет:

4.2. Есть ли у Вас определенная программа пребывания в США? Да € Нет €

Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:

4.2.1. Дата въезда в США ________________________________________________________________

4.2.2. Номер рейса ______________________________________________________________________

4.2.3. Город прибытия ___________________________________________________________________

4.2.4. Дата выезда в США ________________________________________________________________

4.2.5. Номер рейса ______________________________________________________________________

4.2.6. Город вылета _____________________________________________________________________

4.2.7. Предоставьте информацию о местах, которые Вы хотите посетить в США:

4.2.8. Город/Штат:______________________________________________________________________

4.3. Адрес, по которому Вы планируете остановиться в США:

4.3.1. Штат ____________________________________________________________________________

4.3.2. Почтовый индекс ________________________________________________________ /не знаю €

4.3.3. Город ____________________________________________________________________________

4.3.4. Улица ____________________________________________________________________________

4.3.5. Дом, кв ___________________________________________________________________________

4.4. Данные человека/организации оплачивающую Вашу поездку:

€ Самостоятельно

€ Другой человек

€ Организация

Если ответили «Другой человек», то ответьте на следующие вопросы:

4.4.1. ФИО человека, оплачивающую Вашу поездку __________________________________________

4.4.2. Номер телефона ____________________________________________________________________

4.4.3. Адрес электронной почты ______________________________________________________ /нет €

4.4.4. Отношение к Вам:

€ Ребенок

€ Родитель

€ Супруг

€ Другой родственник

€ Друг

€ Другое

4.4.5. Является ли адрес человека оплачивающим Вашу поездку Вашим адресом? Да € Нет €

Если ответили «Нет», то ответьте на следующие вопросы:

4.4.5.1. Страна ______________________________________________________________________

4.4.5.2. Почтовый индекс ____________________________________________________ /не знаю €

4.4.5.3. Штат/Край/Область __________________________________________________ /нет €

4.4.5.4. Город _______________________________________________________________________

4.4.5.5. Улица _______________________________________________________________________

4.4.5.6. Дом, кв_______________________________________________________________________

Если ответили «Организация», то ответьте на следующие вопросы:

4.4.6. Наименование организации/компании, оплачивающую Вашу поездку ______________________

Опросник к форме DS-160

Pony Express - 4 -

4.4.7. Номер телефона ___________________________________________________________________

4.4.8. Отношение к Вам:

€ Работодатель

€ Другое

4.4.9. Является ли адрес того, кто оплачивает Вашу поездку, Вашим домашним или почтовым адресом? Да € Нет €

Если ответили «Нет», то ответьте на следующие вопросы:

4.4.9.1. Страна _________________________________________________________________________

4.4.9.2. Почтовый индекс ________________________________________________________ /не знаю €

4.4.9.3. Штат/Край/Область __________________________________________________________ /нет €

4.4.9.4. Город ___________________________________________________________________________

4.4.9.5. Улица ___________________________________________________________________________

4.4.9.6. Дом, кв __________________________________________________________________________

Информация о лицах сопровождающих Вас в поездке

5. Сопровождает ли Вас в поездке кто-либо? Да. Нет €

Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:

5.1. Выезжаете ли Вы в составе группы или организации? Да € Нет €

Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:

5.1.1. Предоставьте название группы, в составе которой Вы выезжаете в США ___________________

Если ответили «Нет», то ответьте на следующие вопросы:

5.1.2. ФИО выезжающего с Вами __________________________________________________________

По отношению к Вам:

€ Родитель

€ Ребенок

€ Супруг

€ Другой родственник

€ Друг

€ Деловой партнер

€ Другое

Информация о предыдущих поездках

6.1. Бывали ли Вы ранее в США? Да € Нет Ö

Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:

6.1.1. Предоставьте информацию о последних 5 поездках в США:

6.1.1.1. Дата прибытия ____________________________________________________________

6.1.1.2. Срок пребывания __________________________________________________________

6.2. Есть ли у Вас (было ли когда-либо) Американское водительской удостоверение? Да € Нет Ö

Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:

6.2.1. Номер удостоверения __________________________________________________ /не знаю €

6.2.1. Штат, в котором было выдано удостоверение _______________________________________

6.3. Была ли Вам когда-либо выдана американская виза? Да € Нет Ö

Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:

6.3.1. Информация о предыдущих визах в США:

6.3.2. Дата выдачи последней визы _______________________________________________________

6.3.3. Номер визы ___________________________________________________________ /не знаю €

6.4. В настоящий момент Вы обращаетесь за тем же типом визы? Да. Нет €

6.5. Вы обращаетесь за визой в той же стране, в которой обращались за предыдущей визой и является ли данная

страна страной Вашего постоянного места жительства? Да. Нет €

6.6. Проходили ли Вы процедуру сканирования 10 отпечатков пальцев? Да. Нет Ö

6.7. Была ли Ваша виза когда-либо утеряна/украдена? Да. Нет €

Если ответили «Да», то укажите, в каком году Ваша виза была утеряна/украдена ______ __ _______

6.8. Была ли Ваша виза когда-либо аннулирована? Да. Нет €

Если ответили «Да», то поясните _____________________________________________ __ __________

6.9. Было ли Вам когда-либо отказано в американской визе или во въезде в США? Было ли когда-либо отозвано

Ваше заявление на въезде в США? Да. Нет Ö

Если ответили «Да», то поясните ___________________________________________ __ ____________

Опросник к форме DS-160

Pony Express - 5 -

Информация о членах семьи: Супруг/Супруга

(если Вы в разводе впишите информацию о бывшем/бывшей супруге)

9.1. ФИО (включая девичью) _______________________________________________________________

9.2. Дата рождения _______________________________________________________________________

Опросник к форме DS-160

Pony Express - 6 -

9.3. Гражданство_________________________________________________________________________

9.4. Место рождения:

9.4.1. Страна _____________________________________________________________________

9.4.2. Город ______________________________________________________________________

9.7. Адрес супруга/супруги:

€ Такой же, как домашний адрес

€ Такой же, как почтовый адрес

€ Такой же, как контактный адрес в США

€ Я не знаю

€ Другой

Если ответили «Другой», то укажите адрес супруга/супруги:

9.7.1 Страна ______________________________________________________________

9.7.2 Почтовый индекс ___________________________________________ /не знаю €

9.7.3 Штат/Край/Область _________________________________________ /нет €

9.7.4 Город _______________________________________________________________

9.7.5 Улица _______________________________________________________________

9.7.6 Дом, кв ______________________________________________________________

НЕ заполняются.

10.2. Название компании-работодателя/учебного заведения ___Новочебоксарский филиал РГУФКСМиТ_____

10.3. Адрес компании-работодателя/учебного заведения:

10.3.1. Страна ______РОССИЯ________________________________________________________________

10.3.2. Почтовый индекс ____428034___________________________________________ /не знаю €

10.3.3. Штат/Край/Область __________________________________________________ /нет €

10.3.4. Город ___________ЧЕБОКСАРЫ_______________________________________________________

10.3.5. Улица ________В.ТЕРЕШКОВОЙ_______________________________________________________

10.3.6. Дом, офис ________18 А___________________________________________________________

10.4. Размер месячной зарплаты в местной валюте ____________________________________ /не знаю €

10.5. Представьте краткое описание Ваших обязанностей___СТУДЕНТ _______________

Опросник к форме DS-160

Pony Express - 7 -

Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:

11.1.1. Компания-работодатель ____________________________

11.1.2. Фактический адрес работодателя:

11.1.2.1. Страна __________ ______________________________________________

11.1.2.2. Почтовый индекс ________________________________________ /не знаю €

11.1.2.3. Штат/Край/Область __ ___________________________ /нет €

11.1.2.4. Город _______________ ___________________________________________

11.1.2.5. Улица ________________ __________________________________

11.1.2.6. Дом, офис ______________ _____________________________________________

11.1.2.7. Телефон ______________________________________________________

11.1.2.8. Название занимаемой должности

11.1.2.9. ФИО руководителя _______ __________________

11.1.2.10. Дата поступления в должность______________________________________

11.1.2.11. Дата увольнения ________________________________________________

11.1.2.12. Опишите кратко свои обязанности

11.2. Проходили ли Вы обучение в каком-либо учебном заведении, кроме начальной школы? Да € Нет Ö

Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:

Предоставьте следующую информацию о все учебных заведениях, в которых Вы проходили обучение (кроменачальной школы)

11.2.1. Наименование учебного заведения

11.2.2. Страна ___________ _______________________________________________________________

11.2.3. Почтовый индекс __________________________________________________ /не знаю €

11.2.4. Штат/Край/Область _____________________________________________________ /нет €

11.2.5. Город _________ _____________________________________________________

11.2.6. Улица ________ ________________________________________________________

11.2.7. Дом, офис ______________________________________________________________________

11.2.8. Специализация _____ ____________

11.2.9. Дата поступления в учебное заведение ___________________________________________

11.2.10. Дата окончания обучения _____________________________________________________

12. Дополнительная информация о Работе/Учебе/Стажировках (только для мужчин в возрасте 16-45 лет)

12.1. Принадлежите ли Вы к определенному клану или племени? Да € Нет €

Если ответили «Да», то укажите наименование клана/племени ________________________________

12.2. Совершали ли Вы поездки в другие страны в течении последних 5 лет? Да € Нет €

Если ответили «Да», то предоставьте список стран которые Вы посетили

________________________________________________________________________________________

12.3. Принадлежали ли Вы или когда-либо сотрудничали или работали в какой-либо профессиональной,

общественной или благотворительной организации? Да € Нет €

Если ответили «Да», то предоставьте список названий организаций

________________________________________________________________________________________

12.4. Обладаете ли Вы какими-либо специальными знаниями, навыками или опытом работы в области вооружения,

взрывчатых веществ или в ядерной, биологической или химической областях? Да € Нет €

Если ответили «Да», то поясните

________________________________________________________________________________________

12.5. Проходили ли Вы службу в армии? Да € Нет €

Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:

12.5.1. Страна, в которой Вы проходили службу _____________________________________________

12.5.2. Род войск ________________________________________________________________________

12.5.3. Звание/должность _________________________________________________________________

12.5.4. Военная специальность ____________________________________________________________

12.5.5. Дата начала службы _______________________________________________________________

12.5.6. Дата окончания службы ____________________________________________________________

12.6. Проходили ли Вы когда-либо службу или являлись членом или были вовлечены в деятельность

военизированных формирований, групп боевиков или повстанческих формирований? Да € Нет €

Если ответили «Да», то поясните

________________________________________________________________________________________

Опросник к форме DS-160

Pony Express - 8 -

13.2. Страдаете ли Вы какими-либо психическими или физическими расстройствами, которые ставят под угрозу

или могут поставить под угрозу Вашу безопасность и благополучие или безопасность и благополучие других

людей? Да. Нет €

Если ответили «Да», то поясните __________________________________________________________

13.3. Употребляете ли Вы или употребляли когда-либо наркотики? Являетесь ли Вы или являлись когда-либо

наркозависимым? Да. Нет €

Если ответили «Да», то поясните __________________________________________________________

Вопросы безопасности

15.1. Намереваетесь ли Вы въехать в США с целью нарушения правил экспортного контроля, проведения

шпионской, подрывной деятельности или с какими-либо иными противозаконными целями? Да. Нет €

Если ответили «Да», то поясните ___________________________________________________________

15.2. Были ли Вы когда-либо вовлечены или намереваетесь участвовать в террористической деятельности на

территории США? Да € Нет €

Если ответили «Да», то поясните ___________________________________________________________

15.3. Предоставляли ли Вы когда-либо или намереваетесь предоставить финансовую поддержку или поддержку

какого-либо иного характера террористам или террористическим организациям? Да. Нет €

Если ответили «Да», то поясните ___________________________________________________________

15.4. Являетесь ли Вы членом или представителем террористической организации? Да. Нет €

Если ответили «Да», то поясните ___________________________________________________________

15.5. Принимали ли Вы когда-либо участие в осуществлении, поощрении, финансировании или поддержки

политики геноцида? Да. Нет €

Если ответили «Да», то поясните ___________________________________________________________

15.6. Принимали ли Вы когда-либо участие в осуществлении, поощрении, финансировании, организации пыток?

Да € Нет €

Если ответили «Да», то поясните ___________________________________________________________

15.7. Принимали ли Вы когда-либо участие в осуществлении, поощрении, финансировании, организации убийств

(в том числе политических) или других подобных актов насилия? Да. Нет €

Если ответили «Да», то поясните ___________________________________________________________

15.8. Во время несения военной службы или будучи официальным представителем правительства, были ли Вы

ответственны или осуществляли в какое-либо время действия особой жестокости по нарушения религиозных

свобод? Да. Нет €

Если ответили «Да», то поясните ___________________________________________________________

Опросник к форме DS-160

Pony Express - 9 -

16.4. Находились ли Вы когда-либо незаконно на территории США? Превышали ли Вы когда-либо срок

пребывания в стране, разрешенный представителями иммиграционной службы или каким-либо другим способом

нарушали условия оговоренные в американской визе? Да. Нет €

Если ответили «Да», то поясните ___________________________________________________________

Разное

17.1. Удерживали ли Вы когда-либо за предела США ребенка-гражданина США, опека над которым поручена

судом США другому лицу? Да. Нет €

Если ответили «Да», то поясните ___________________________________________________________

17.2. Голосовали ли Вы в США в нарушение законов и правил? Да. Нет €

Если ответили «Да», то поясните ___________________________________________________________

17.3. Отказывались ли Вы когда-либо от американского гражданства для избежания налогообложения?

Да. Нет €

Если ответили «Да», то поясните ___________________________________________________________

17.4. Являлись ли Вы после 30 ноября 1996 года учеником муниципальной начальной школы (по визе категории F)

или средней школы США, не внесшим плату за обучение? Да € Нет €

Если ответили «Да», то поясните

___________________________________________________________

Дата __________ Подпись __________________

Опросник к форме DS-160

Pony Express - 10 -

1. Дополнительные вопросы для типов виз (F,J,M,Q):

1.1. Укажите минимум 2-х людей в стране Вашего постоянного пребывания, которые могут подтвердить

информацию, указанную в Вашем заявлении на визу за исключением родственников.

1.1.1. ФИО ____________________________________________________________________________

1.1.2. Страна __________________________________________________________________________

1.1.3. Почтовый индекс ________________________________________________________ /не знаю €

1.1.4. Штат/Край/Область ______________________________________________________ /нет €

1.1.5. Город ___________________________________________________________________________

1.1.6. Улица ___________________________________________________________________________

1.1.7. Дом _____________________________________________________________________________

1.1.8. Номер телефона _________________________________________________________ /не знаю €

1.1.9. Адрес электронной почты _________________________________________________ /нет €

1.1.10. ФИО __________________________________________________________________________

1.1.11. Страна ________________________________________________________________________

1.1.12. Почтовый индекс ______________________________________________________ /не знаю €

1.1.13. Штат/Край/Область ____________________________________________________ /нет €

1.1.14. Город _________________________________________________________________________

1.1.15. Улица _________________________________________________________________________

1.1.16. Дом ___________________________________________________________________________

1.1.17. Номер телефона _______________________________________________________ /не знаю €

1.1.18. Адрес электронной почты _______________________________________________ /нет €

1.2. Номер SEVIS ______________________________________________________________________

1.3. Намерены ли Вы учится в США? Да € Нет €

Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:

1.3.1. Наименование учебного заведения ___________________________________________

1.3.2. Специализация ____________________________________________________________

1.3.3. Почтовый код _____________________________________________________________

1.3.4. Штат ____________________________________________________________________

1.3.5. Город ____________________________________________________________________

1.3.6. Улица ____________________________________________________________________

1.3.7. Дом ______________________________________________________________________

Опросник к форме DS-160

Pony Express - 11 -

2. Дополнительные вопросы для типов виз (A1,A2, A3,G5,G,H1,H2,H3,I,L,R,O,P1,P3,TN,NATO):

2.1. Где Вы намерены работать?

2.1.1. Наименование компании-работодателя ________________________________

2.1.2. Почтовый код ___________________________________

2.1.3. Штат ___________________________________________

2.1.4. Город ___________________________________________

2.1.5. Адрес работодателя в США _________________________________________________

2.2. Вы знаете номер Вашей петиции? Да € Нет €

Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:

Имя человека/Название компании, которые подала на Вас петицию _________________

___________________________________________________________________________

Номер Петиции ____________________________

Для типов виз (A3,G5,G,H1,H2,H3,I,L,R,O,P1,P3,TN):

2.3. Укажите размер Вашей месячной зарплаты (в USD) __________________________________

Опросник к форме DS-160

Pony Express - 12 -

3. Дополнительные вопросы для типов виз (С1/D, D):

3.1. Укажите Вашу должность в составе воздушного судна/корабля ________________________

3.2. Наименование компании-владельца воздушного судна/корабля, на котором Вы будете работать

__________________________________________________________________________

3.3. Контактный номер телефона компании ____________________________

3.4. Вы узнали о данной позиции через рекрутинговую компанию/агентство по подбору персонала? Да € Нет €

Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:

3.4.1. Название агентства ____________________________________________________

3.4.2. Контактное лицо (ФИОl) ________________________________________________

3.4.3. Страна _______________________________________________________________

3.4.4. Почтовый индекс ____________________________________________ /не знаю €

3.4.5. Штат/Край/Область __________________________________________ /нет €

3.4.6. Город ________________________________________________________________

3.4.7. Фактический адрес агентства ____________________________________________

3.4.8. Контактный номер телефона _____________________________________________

3.5. Вы являетесь членом экипажа морского судна? Да € Нет €

Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:

3.5.1. Название морского судна ________________________________________________

3.5.2. Идентификационный (опознавательный) номер морского судна

___________________________________________________________________________

Опросник к форме DS-160

Pony Express - 13 -

4. Дополнительные вопросы для типов виз (E1,E2,E3):

4.1. E-visa за которой Вы обращаетесь:

€ Торговый представитель (E1)

€ Основной инвестор

€ Исполнительный/Управляющий/Основной работник

4.2. Регистрационный номер компании для E-visa _________________________________ /не знаю €

4.3. Тип заявления:

€ Основной/Владелец/Инвестор/Представитель

€ Инспектор

€ Специалист

€ Менеджер

€ Исполнитель

€ Другое

Если ответили «Другое», то поясните:

4.3.1. ______________________________________________________________________

4.4. Настоящая должность в данный момент и обязанности (опишите подробно)

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

4.5. Имя/название и адрес работодателя:

4.5.1. Имя/название работодателя _________________________________

4.5.2. Сколько лет Вы работаете на данного работодателя _____________

4.5.3. Страна _______________________________________________________________________

4.5.4. Почтовый индекс ____________________________________________________ /не знаю €

4.5.5. Штат/Край/Область __________________________________________________ /нет €

4.5.6. Город _______________________________________________________________________

4.5.7. Улица _______________________________________________________________________

4.5.8. Дом _________________________________________________________________________

4.6. Уровень образования:

4.6.1. Учебное заведение ____________________________________________________________

4.6.1. Уровень образования __________________________________________________________

4.6.1. Специализация _______________________________________________________________

4.6.1. Год _________________________________________________________________________

4.7. Имеете ли другое дополнительное образование (если относится)?

4.7.1. Поясните _____________________________________________________________________

4.8. Представьте информацию о занимаемой должности в США, включая название должности, описание

обязанностей, описание о непосредственных подчиненных:

4.8.1. Должность ___________________________________________________________________

4.8.2. Обязанности __________________________________________________________________

4.9. Подразумевает ли Ваша позиция наличие сотрудников в прямом подчинении:

4.9.1. ФИО __________________________________________________________________________

4.10. Укажите Вашу годовую заработную плату в США и пакет предоставляемых льгот:

4.10.1. Заработная плата _______________________________________________________________

4.10.2. Дополнительные выплата/Льготы _________________________________________________

4.11. Предстоит ли Вам заменить сотрудника в настоящее время работающего в США? Да € Нет €

Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:

4.11.1. ФИО _______________________________________________________________________

4.11.2. Тип выданной визы:

€ Дипломат (A1)

€ Официальный представитель иностранного государства (A2)

€ Наемный работник дипломата или официального представителя иностранного государства (A3,G5)

€ Транзит через территорию США (C)

€ Член экипажа, следующий к судну транзитом через США (C1/D)

€ Член экипажа (D)

€ Торговый представитель/инвестор (E1,E2)

€ Трудоустройство граждан Австралии (E3) (Только для граждан Австралии)

€ Сотрудник международной организации (G)

€ Временный работник (H1,H2)

€ Практикант (H3)

€ Представитель иностранного средства массовой информации (I)

Опросник к форме DS-160

Pony Express - 14 -

€ Невеста/жених или супруга/супруг американского(ой) гражданина (гражданки) (K)

€ Сотрудник транснациональной компании (L)

€ Религиозный работник (R)

€ Супруг/супруга или ребенок постоянного жителя (V)

€ Человек, обладающий исключительными способностями (O)

€ Спортсмен или развлекательная группа (P1)

€ Обмен/уникальный деятель искусств (P3)

€ Сотрудник NAFTA (TN)

€ Супруг/супруга или ребенок сотрудника NAFTA (TD)

€ NATO

4.11.3. Дата выдачи визы ____________________________________________________________

4.11.4. Страна, где была выдана виза __________________________________________________

Если ответили «Нет», то ответьте на следующие вопросы:

4.11.5. Данная позиция открыта в связи с расширением штат компании? Да € Нет €

4.11.6. Данная позиция уже существует в штатном расписании компании? Да € Нет €

4.12. Контактная информация:

Ответственное лицо в компании:

4.12.1. ФИО ______________________________________________________________________

4.12.2. Должность _________________________________________________________________

4.13. Имя и адрес лица, с которым можно связаться по данному заявлению:

4.13.1. ФИО ______________________________________________________________________

4.13.2. Страна _____________________________________________________________________

4.13.3. Почтовый индекс __________________________________________________ /не знаю €

4.13.4. Штат/Край/Область ________________________________________________ /нет €

4.13.5. Город ______________________________________________________________________

4.13.6. Улица ______________________________________________________________________

4.13.7. Дом ________________________________________________________________________

4.13.8. Контактный номер телефона ___________________________________________________

4.13.9. Номер факса ______________________________________________________ /нет €

4.13.10. Электронная почта ________________________________________________ /нет €

4.14. Где Вы намерены работать?

4.14.1. Наименование компании-работодателя __________________________________________

4.13.3. Почтовый индекс __________________________________________________ /не знаю €

4.13.4. Штат ______________________________________________________________________

4.13.5. Город ______________________________________________________________________

4.13.6. Адрес работодателя в США ___________________________________________________

4.15. Укажите размер Вашей месячной зарплаты (в USD) ____________________________________

4.16. Вы знаете номер Вашей петиции? Да € Нет €

Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:

4.16.1. Имя человека/Название компании, которые подала на Вас петицию _________________

4.16.2. Номер Петиции _____________________________________________________________

Опросник к форме DS-160

Pony Express - 15 -

5. Дополнительные вопросы для типов виз (V):

5.1. Полное имя человека, который подал на Вас иммиграционную петицию ___________________

_____________________________________________________________________________________

5.2. Степень родства:

€ Супруг/Супруга

€ Ребенок

5.3. Дата рождения человека подавшего на Вас петицию ____________________________________

5.4. Страна рождения подателя петиции __________________________________________________

5.5. Почтовый адрес подателя петиции:

5.5.1. Почтовый индекс __________________________________________________ /не знаю €

5.5.2. Штат ______________________________________________________________________

5.5.3. Город ______________________________________________________________________

5.5.4. Адрес ______________________________________________________________________

5.5.5. Контактный номер телефона __________________________________________________

5.5.6. Электронная почта _____________________________________________________ /нет €

5.6. Дата подачи петиции ______________________________________________________________

5.7. Имеется ли у Вас или у Подателя петиции копия формы I-797, «Уведомления об одобрении петиции» из

Службы Иммиграции и гражданства США? Да € Нет €

5.8. Номер петиции ___________________________________________________________________

5.9. Укажите все места где Вы проживали более 6 месяцев начиная с 16 лет:

5.9.1. Страна _____________________________________________________________________

5.9.2. Город ______________________________________________________________________

5.9.3. С какого числа ______________________________________________________________

5.9.4. По какое число ______________________________________________________________

5.10. Дата и место регистрации брака:

5. 10.1. Дата __________________________________________________________________________

5. 10.2. Страна ________________________________________________________________________

5. 10.3. Штат/Край/Область _______________________________________________________ /нет €

5. 10.4. Город _________________________________________________________________________

6. Дополнительные вопросы для типов виз (K):

6.1. Имеете ли Вы неженатых/незамужних детей в возрасте до 21 года, живущих за пределами США? Да € Нет €

Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:

6.1.1. ФИО ______________________________________________________________________

6.1.2. Дата рождения ______________________________________________________________

6.1.3. Место рождения

6.1.3.1. Страна _______________________________________________________________

6.1.3.2. Штат/Край/Область _______________________________________________ /нет €

6.1.3.3. Город __________________________________________________________________

Опросник к форме DS-160

Pony Express - 1 -

Личная информация

1.1. Фамилия, Имя __________ VASILYEV NIKITA__________________________________________

(латинскими буквами, как указано в загранпаспорте)

1.2. ФИО на родном языке ____ВАСИЛЬЕВ НИКИТА ВАЛЕРЬЕВИЧ ___________________ /не применимо €

1.3. Использовали ли Вы когда-нибудь другие имена (девичья фамилия, профессиональный псевдоним, духовный сан и т.п.)

Да € Нет Ö

Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:

1.3.1. Укажите все ФИО, использованных ранее имен __________________________________________

1.4. Пол: М Ö Ж €

1.5. Семейный статус:

€ женат/замужем

Ö холост/незамужем

€ вдовец/вдова

€ разведен/разведена

€ живу отдельно

1.6. Дата рождения 1989____________________________________________________________

1.7. Город рождения ____ _______________________________________________________________

1.8. Область рождения ____ /нет €

1.9. Страна рождения ______РОССИЯ_____________________________________________________________

1.10. Гражданство _________РОССИЙСКОЕ________________________________________________________

1.11. Были ли когда-либо у Вас гражданство отличное от указанного выше? Да € Нет Ö

Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:

1.11.1. Укажите гражданство _____________________________________________________________

1.11.2. Имеете ли Вы паспорт страны, указанной выше, гражданином которой Вы являетесь? Да € Нет €

Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:

1.11.2.1. Номер паспорта ___________________________________________________________

1.12. Номер гражданского паспорта _______________________________________________ /нет €