Информация о предыдущих поездках

6.1. Бывали ли Вы ранее в США? Да € Нет Ö

Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:

6.1.1. Предоставьте информацию о последних 5 поездках в США:

6.1.1.1. Дата прибытия ____________________________________________________________

6.1.1.2. Срок пребывания __________________________________________________________

6.2. Есть ли у Вас (было ли когда-либо) Американское водительской удостоверение? Да € Нет Ö

Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:

6.2.1. Номер удостоверения __________________________________________________ /не знаю €

6.2.1. Штат, в котором было выдано удостоверение _______________________________________

6.3. Была ли Вам когда-либо выдана американская виза? Да € Нет Ö

Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:

6.3.1. Информация о предыдущих визах в США:

6.3.2. Дата выдачи последней визы _______________________________________________________

6.3.3. Номер визы ___________________________________________________________ /не знаю €

6.4. В настоящий момент Вы обращаетесь за тем же типом визы? Да. Нет €

6.5. Вы обращаетесь за визой в той же стране, в которой обращались за предыдущей визой и является ли данная

страна страной Вашего постоянного места жительства? Да. Нет €

6.6. Проходили ли Вы процедуру сканирования 10 отпечатков пальцев? Да. Нет Ö

6.7. Была ли Ваша виза когда-либо утеряна/украдена? Да. Нет €

Если ответили «Да», то укажите, в каком году Ваша виза была утеряна/украдена ______ __ _______

6.8. Была ли Ваша виза когда-либо аннулирована? Да. Нет €

Если ответили «Да», то поясните _____________________________________________ __ __________

6.9. Было ли Вам когда-либо отказано в американской визе или во въезде в США? Было ли когда-либо отозвано

Ваше заявление на въезде в США? Да. Нет Ö

Если ответили «Да», то поясните ___________________________________________ __ ____________

Опросник к форме DS-160

Pony Express - 5 -

Информация о приглашающей стороне в США

7.1. Контактное лицо:

7.1.1. ФИО ________________________________________________________________ /не знаю €

7.1.2. Организация __________________________________________________________ /нет €

7.1.3. Отношение к Вам:

€ Родственник

€ Супруг

€ Друг

€ Деловой партнер

€ Работодатель

€ Учебное заведение

€ Другое

7.2. Адрес и телефон контактного лица/организация в США:

7.2.1. Почтовый индекс _____________________________________________________ /не знаю €

7.2.2. Штат _________________________________________________________________________

7.2.3. Город _________________________________________________________________________

7.2.4. Улица _________________________________________________________________________

7.2.5. Дом, кв ________________________________________________________________________

7.2.6. Телефон _______________________________________________________________________

7.2.7. Адрес электронной почты ______________________________________________ /нет €

Информация о членах семьи: родственники

8.1. ФИО отца _______Васильев Валерий Витальевич _______________________________ /не знаю €

8.2. Дата рождения ________18.02.1962___________________________________________ /не знаю €

8.3. Находится ли Ваш отец в США? Да. Нет Ö

Если ответили «Да», то укажите статус:

8.3.1. Статус пребывания отца:

€ Гражданин США

€ Законный постоянный житель США (LPR)

€ Неиммиграционная виза

€ Другое/Не знаю

8.4. ФИО матери ______Васильева Татьяна Васильевна /не знаю €

8.5. Дата рождения ________10.12.1967____________________________________________ /не знаю €

8.6. Находится ли Ваша мать в США? Да € Нет Ö

Если ответили «Да», то укажите статус:

8.6.1. Статус пребывания матери:

€ Гражданин США

€ Законный постоянный житель США (LPR)

€ Неиммиграционная виза

€ Другое/Не знаю

8.7. Находится ли кто-либо из Ваших родственников (не учитывая родителей) в США? Да € Нет Ö

Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:

8.7.1. ФИО _______________________________________________________________________

8.7.2. Степень родства по отношению к Вам:

€ Супруг

€ Жених/Невеста

€ Ребенок

€ Брат/Сестра

8.7.3. Укажите статус Ваших родственников:

€ Гражданин США

€ Законный постоянный житель США (LPR)

€ Неиммиграционная виза

€ Другое/Не знаю

8.8. Находится ли кто-либо еще из Ваших родственников в США? Да € Нет €

Информация о членах семьи: Супруг/Супруга

(если Вы в разводе впишите информацию о бывшем/бывшей супруге)

9.1. ФИО (включая девичью) _______________________________________________________________

9.2. Дата рождения _______________________________________________________________________

Опросник к форме DS-160

Pony Express - 6 -

9.3. Гражданство_________________________________________________________________________

9.4. Место рождения:

9.4.1. Страна _____________________________________________________________________

9.4.2. Город ______________________________________________________________________

9.7. Адрес супруга/супруги:

€ Такой же, как домашний адрес

€ Такой же, как почтовый адрес

€ Такой же, как контактный адрес в США

€ Я не знаю

€ Другой

Если ответили «Другой», то укажите адрес супруга/супруги:

9.7.1 Страна ______________________________________________________________

9.7.2 Почтовый индекс ___________________________________________ /не знаю €

9.7.3 Штат/Край/Область _________________________________________ /нет €

9.7.4 Город _______________________________________________________________

9.7.5 Улица _______________________________________________________________

9.7.6 Дом, кв ______________________________________________________________

Информация о работе/учебе/стажировке в настоящее время

10.1. Предоставьте следующую информацию о Вашей работе/учебе в настоящее время:

€ Сельское хозяйство

€ Артист/Исполнитель

€ Бизнес

€ Коммуникации

€ Компьютерные науки

€ Кулинария/Пищевой сервис

€Образование

€ Инженер

€ Правительство

€ Домашнее хозяйство

€ Юриспруденция

€ Медицина/Здоровье

€ Военное дело

€ Натуральные науки

€ Безработный

€ Физические науки

€ Религиозная должность

€ Исследования

€ Пенсия

€ Социальные науки

Ö Студент

€ Другое

Если ответили «Другое», то поясните ______________________________________________

Если Вы указали виды настоящей работы, такие как домашнее хозяйство, пенсия, безработный, то пункты

НЕ заполняются.

10.2. Название компании-работодателя/учебного заведения ___Новочебоксарский филиал РГУФКСМиТ_____

10.3. Адрес компании-работодателя/учебного заведения:

10.3.1. Страна ______РОССИЯ________________________________________________________________

10.3.2. Почтовый индекс ____428034___________________________________________ /не знаю €

10.3.3. Штат/Край/Область __________________________________________________ /нет €

10.3.4. Город ___________ЧЕБОКСАРЫ_______________________________________________________

10.3.5. Улица ________В.ТЕРЕШКОВОЙ_______________________________________________________

10.3.6. Дом, офис ________18 А___________________________________________________________

10.4. Размер месячной зарплаты в местной валюте ____________________________________ /не знаю €

10.5. Представьте краткое описание Ваших обязанностей___СТУДЕНТ _______________

Информация о предыдущих Работе/Учебе/Стажировках

Представьте информацию о Вашей работе за последние 5 лет (если относится):

11.1. Работали ли Вы ранее? Да € Нет Ö

Опросник к форме DS-160

Pony Express - 7 -

Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:

11.1.1. Компания-работодатель ____________________________

11.1.2. Фактический адрес работодателя:

11.1.2.1. Страна __________ ______________________________________________

11.1.2.2. Почтовый индекс ________________________________________ /не знаю €

11.1.2.3. Штат/Край/Область __ ___________________________ /нет €

11.1.2.4. Город _______________ ___________________________________________

11.1.2.5. Улица ________________ __________________________________

11.1.2.6. Дом, офис ______________ _____________________________________________

11.1.2.7. Телефон ______________________________________________________

11.1.2.8. Название занимаемой должности

11.1.2.9. ФИО руководителя _______ __________________

11.1.2.10. Дата поступления в должность______________________________________

11.1.2.11. Дата увольнения ________________________________________________

11.1.2.12. Опишите кратко свои обязанности

11.2. Проходили ли Вы обучение в каком-либо учебном заведении, кроме начальной школы? Да € Нет Ö

Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:

Предоставьте следующую информацию о все учебных заведениях, в которых Вы проходили обучение (кроменачальной школы)

11.2.1. Наименование учебного заведения

11.2.2. Страна ___________ _______________________________________________________________

11.2.3. Почтовый индекс __________________________________________________ /не знаю €

11.2.4. Штат/Край/Область _____________________________________________________ /нет €

11.2.5. Город _________ _____________________________________________________

11.2.6. Улица ________ ________________________________________________________

11.2.7. Дом, офис ______________________________________________________________________

11.2.8. Специализация _____ ____________

11.2.9. Дата поступления в учебное заведение ___________________________________________

11.2.10. Дата окончания обучения _____________________________________________________

12. Дополнительная информация о Работе/Учебе/Стажировках (только для мужчин в возрасте 16-45 лет)

12.1. Принадлежите ли Вы к определенному клану или племени? Да € Нет €

Если ответили «Да», то укажите наименование клана/племени ________________________________

12.2. Совершали ли Вы поездки в другие страны в течении последних 5 лет? Да € Нет €

Если ответили «Да», то предоставьте список стран которые Вы посетили

________________________________________________________________________________________

12.3. Принадлежали ли Вы или когда-либо сотрудничали или работали в какой-либо профессиональной,

общественной или благотворительной организации? Да € Нет €

Если ответили «Да», то предоставьте список названий организаций

________________________________________________________________________________________

12.4. Обладаете ли Вы какими-либо специальными знаниями, навыками или опытом работы в области вооружения,

взрывчатых веществ или в ядерной, биологической или химической областях? Да € Нет €

Если ответили «Да», то поясните

________________________________________________________________________________________

12.5. Проходили ли Вы службу в армии? Да € Нет €

Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:

12.5.1. Страна, в которой Вы проходили службу _____________________________________________

12.5.2. Род войск ________________________________________________________________________

12.5.3. Звание/должность _________________________________________________________________

12.5.4. Военная специальность ____________________________________________________________

12.5.5. Дата начала службы _______________________________________________________________

12.5.6. Дата окончания службы ____________________________________________________________

12.6. Проходили ли Вы когда-либо службу или являлись членом или были вовлечены в деятельность

военизированных формирований, групп боевиков или повстанческих формирований? Да € Нет €

Если ответили «Да», то поясните

________________________________________________________________________________________

Информация о медицинских показателях и состоянии здоровья

13.1. Страдаете ли Вы каким-либо опасным для здоровья других людей заболеванием, как например, туберкулез

(ТВ)? Да. Нет €

Если ответили «Да», то поясните __________________________________________________________

Опросник к форме DS-160

Pony Express - 8 -

13.2. Страдаете ли Вы какими-либо психическими или физическими расстройствами, которые ставят под угрозу

или могут поставить под угрозу Вашу безопасность и благополучие или безопасность и благополучие других

людей? Да. Нет €

Если ответили «Да», то поясните __________________________________________________________

13.3. Употребляете ли Вы или употребляли когда-либо наркотики? Являетесь ли Вы или являлись когда-либо

наркозависимым? Да. Нет €

Если ответили «Да», то поясните __________________________________________________________

Информация криминального характера

14.1. Были ли Вы когда-либо арестованы или осуждены за совершение преступления (даже если Вы были

помилованы, амнистированы и т.д.)? Да. Нет €

Если ответили «Да», то поясните __________________________________________________________

14.2. Нарушали ли Вы когда-либо закон или были вовлечены в деятельность, связанную с незаконным оборотов

веществ не подлежащих свободному обращению? Да. Нет €

Если ответили «Да», то поясните __________________________________________________________

14.3. Является ли занятие проституцией или предоставление содействия в занятии проституцией целью Вашей

поездки в США? Занимали ли Вы проституцией или сводничеством в течении последних 10 лет? Да € Нет €

Если ответили «Да», то поясните ___________________________________________________________

14.4. Были ли Вы когда-либо вовлечены или намереваетесь участвовать в процессе легализации незаконно

полученных денежных средств? Да € Нет €

Если ответили «Да», то поясните ___________________________________________________________

Вопросы безопасности

15.1. Намереваетесь ли Вы въехать в США с целью нарушения правил экспортного контроля, проведения

шпионской, подрывной деятельности или с какими-либо иными противозаконными целями? Да. Нет €

Если ответили «Да», то поясните ___________________________________________________________

15.2. Были ли Вы когда-либо вовлечены или намереваетесь участвовать в террористической деятельности на

территории США? Да € Нет €

Если ответили «Да», то поясните ___________________________________________________________

15.3. Предоставляли ли Вы когда-либо или намереваетесь предоставить финансовую поддержку или поддержку

какого-либо иного характера террористам или террористическим организациям? Да. Нет €

Если ответили «Да», то поясните ___________________________________________________________

15.4. Являетесь ли Вы членом или представителем террористической организации? Да. Нет €

Если ответили «Да», то поясните ___________________________________________________________

15.5. Принимали ли Вы когда-либо участие в осуществлении, поощрении, финансировании или поддержки

политики геноцида? Да. Нет €

Если ответили «Да», то поясните ___________________________________________________________

15.6. Принимали ли Вы когда-либо участие в осуществлении, поощрении, финансировании, организации пыток?

Да € Нет €

Если ответили «Да», то поясните ___________________________________________________________

15.7. Принимали ли Вы когда-либо участие в осуществлении, поощрении, финансировании, организации убийств

(в том числе политических) или других подобных актов насилия? Да. Нет €

Если ответили «Да», то поясните ___________________________________________________________

15.8. Во время несения военной службы или будучи официальным представителем правительства, были ли Вы

ответственны или осуществляли в какое-либо время действия особой жестокости по нарушения религиозных

свобод? Да. Нет €

Если ответили «Да», то поясните ___________________________________________________________