Диагностические методы исследования туберкулеза.

Самый простой способ для выявления носителей туберкулеза, а также для отбора контингентов для ревакцинации БЦЖ- туберкулинодиагностика.

Туберкулинодиагностика проводится, в основном, у детей. Туберкулин - неполный антиген (гаптен) микобактерий туберкулёза. Альттуберкулин Коха (АТК), или старый туберкулин- автоклавированный фильтрат 6-9- недельной бульонной культуры М. tuberculosis, сгущённый до 1/10 первоначального объёма. Этот препарат используют в России только фтизиатры для индивидуальной туберкулинодиагностики при решении вопроса об активности процесса или при дифференциальной диагностике. 1 мл АТК содержит примерно 100 тыс. ТЕ (туберкулиновых единиц). Используют его в разведениях, кратных десяти. Первым называют разведение 1:10, вторым - 1:100 и т.д. Обычно применяют IV-e и VI-e разведения, содержащие в 0,1 мл 1 ТЕ и 0,01 ТЕ соответственно. В спорных случаях внутрикожно вводят 100 ТЕ или 0,1 мл р-ра АТК 11-го разведения. Туберкулин выпускают в двух формах: стандартный раствор и сухое вещество для разведения. Для массовой туберкулинодиагностики предназначен стандартный раствор, содержащий 2 ТЕ в 0,1 мл, тогда как стандартные растворы, содержащие 5 ТЕ и 10 ТЕ в 0,1 мл, а также сухой препарат применяют только в противотуберкулёзных учреждениях.[25]

Одним из ценных методов дополняющих клинический диагноз туберкулеза является туберкулинодиагностика (проба Манту). При пробе Манту происходит введение под кожу специализированного препарата — туберкулин. Техника его введения достаточно проста. Обрабатывают 70% спиртом участок кожи внутренней поверхности средней трети предплечья, в туберкулиновый шприц набирают 0,2 мл стандартного раствора туберкулин, через иглу с пузырьками воздуха выпускают 0,1 мл. Иглу в кожу вводят срезом вверх, держа шприц максимально параллельно поверхности руки, и вводят внутрикожно 0,1 мл туберкулина. Место введения повторно спиртом не обрабатывают. Риск инфицирования места инъекции невелик, поскольку препарат содержит хинизол.

Патофизиологическая основа туберкулиновой пробы - аллергическая реакция на вводимый внутрикожно неполный антиген. Поэтому чтение такой реакции производят через 48-72 ч. Критерием оценки служит возникновение клеточного инфильтрата- папулы, поперечный диаметр которой измеряют прозрачной линейкой. Необходимо убедиться, что в месте введения образовалась именно папула, то есть приподнятость и уплотнение кожи.

Отрицательная реакция- папула отсутствует, возможна гиперемия. Реакцию считают положительной нормергической, если диаметр папулы 5 мм и более. Если диаметр папулы более 17 мм у детей и более 212 мм у взрослых, реакцию расценивают как гиперергическую. Возникновение везикуло-некротических изменений и/или регионарного лимфангиита также свидетельствует о гиперергической реакции на туберкулин, независимо от размеров папулы. Вираж туберкулиновой пробы - переход отрицательной туберкулиновой пробы в положительную или увеличение диаметра папулы по сравнению с результатом предыдущей пробы Манту на 6 мм и более. Вираж свидетельствует о факте инфицирования человека туберкулезом, формирования у него нестерильного иммунитета. Виражным лицам проводят дополнительное обследование и даже в том случае, если туберкулёз не диагностирован, проводят химиопрофилактику изониазидом. Особенно важна такая работа с лицами, оказавшимися в контакте с больным туберкулёзом бацилловыделителем.

Рентгенография органов грудной клетки- важный метод диагностики туберкулёза. Её проводят в том случае, если после флюорографии или других диагностических исследований возникло подозрение на туберкулёз. Обычно выполняют прямую обзорную рентгенографию, боковую рентгенографию со стороны поражения и продольную томографию.

Послойное исследование лёгких часто помогает выявить очаги в других отделах лёгких, характерные для туберкулёза и обычно не встречаемые при карциноме.

Когда туберкулёз становится неактивным или излечивается, на рентгенограмме остаются рубцовые изменения и фиброз. Поражённые верхние доли уменьшаются в объёме, типично подтягивание корней лёгких вверх и медиально. Фиброзные изменения могут кальцинироваться.[26]

Лабораторная диагностика обеспечивает выполнение главной задачи диагностики и лечения туберкулеза- выявление у больного МБТ. В лабораторную диагностику на современном этапе входят следующие методики:

· сбор и обработка мокроты;

· микроскопическая идентификация МБТ в выделяемых субстанциях или тканях;

· культивирование;

· определение резистентности к препаратам;

· серологические исследования;

· использование новых молекулярно-биологических методов, включая полимеразную цепную реакцию (ПЦР) и определение полифиморфизма длин рестрикционных фрагментов (ПДРФ).

Сбор мокроты, содержащей МБТ, проводится в специально подготовленном помещении больницы или в амбулаторных условиях. Собранные образцы должны быть немедленно отосланы для микробиологического исследования в бактериологическую лабораторию.

Для этого необходимо использовать специальные контейнеры. Они должны быть прочными, устойчивыми к разрушению, иметь широкую горловину с герметически завинчивающейся пробкой, чтобы предотвратить случайное вытекание из нее содержимого.

Существует два типа контейнеров. Один- распространяемый международной организацией ЮНИСЕФ (Детский фонд ООН) - является пластмассовой пробиркой с черным основанием, прозрачной крышкой, утилизация которого может быть обеспечена сжиганием. На контейнере отмечаются данные обследуемого. Другой тип контейнера сделан из прочного стекла с завинчивающейся крышкой. Такой контейнер может многократно использоваться после дезинфекции, кипячения (10 мин) и полной очистки.

При сборе образцов риск инфицирования очень большой, особенно когда больной выкашливает мокроту. В связи с этим процедуру необходимо проводить как можно дальше от посторонних лиц и в специальном помещении.

У всех пациентов с подозрением на туберкулез необходимо провести исследование 3 образцов мокроты на КУБ в течение 2 дней, согласно следующему графику.

Сбор первого образца мокроты. Первый образец мокроты собирается под наблюдением медработника во время приема пациента с подозрением на туберкулез. Нужно предупредить пациента о необходимости прийти на прием на следующий день.

Сбор второго образца мокроты. Перед уходом пациент получает контейнер для сбора второго образца мокроты, в который нужно собрать утреннюю порцию мокроты дома, до прихода на прием. На внешней стороне контейнера должен быть написан идентификационный номер. Пациенту важно объяснить, что, встав утром, он должен откашлять мокроту в контейнер и как можно скорее принести образец в медицинское учреждение.

Сбор третьего образца мокроты. Когда пациент приходит на прием со вторым образцом мокроты, то в присутствии медработника он должен сдать третий образец.

Медсестра обязана обеспечить:

· организацию правильного сбора мокроты у пациентов с подозрением на туберкулез.

· розыск не явившихся на повторный прием пациентов с подозрением на туберкулез.

Собранные образцы мокроты будут отосланы в лабораторию для исследования методом микроскопии на КУБ. Перед отправлением образцов мокроты медработник должен заполнить направление на проведение микроскопии мокроты и приложить его к образцам.[27]

Дополнительные процедуры для сбора МБТ. Забор образцов из гортани тампоном. Медсестра должна носить маску и закрытый халат. Язык пациента вытягивается изо рта, одновременно вводится тампон за языковое пространство ближе к гортани. Во время кашля пациента можно собрать часть слизи. Тампон помещается в закрытый сосуд и направляется в бак лабораторию.

Промывные воды бронхов. Для своевременной диагностики туберкулеза легких и других органов большое значение имеет раннее распознавание поражения бронхов. Для этой цели в практике применяется исследование промывных вод бронхов. Методика получения промывных вод не сложна, но надо помнить о противопоказаниях к ее использованию. Процедура противопоказана при бронхиальной астме и явлениях хронической сердечно-легочной недостаточности.

Для получения промывных вод бронхов больному анестезируют дыхательные пути. Гортанным шприцем вводят 15-20 мл физиологического раствора, подогретого до 37 ° C. Это усиливает секрецию слизистой бронхов. Откашливая, больной выделяет промывные воды. Их собирают в стерильную посуду и обрабатывают обычным способом для бактериоскопии и посева на средах для выращивания МБТ. Производится исследование отдельного бронха или целого ветвления. Метод бактериоскопии промывных вод и особенно их посев способствует увеличению числа находок МБТ на 11-20%.

Промывные воды желудка. Промывные воды желудка нередко исследуются у детей, которые не умеют откашливать мокроту, а также у взрослых при скудном количестве мокроты. Метод не труден и дает довольно большой процент обнаружения МБТ в промывных водах желудка у больных не только легочным туберкулезом, но и туберкулезом других органов.

Для получения промывных вод больной утром натощак должен выпить стакан кипяченой воды. Затем желудочным зондом собирают воды желудка в стерильную посуду. После этого воды центрифугируют, мазок делают из гнойных элементов полученного осадка, обрабатывают и красят обычным способом, как мокроту.

Исследование спинномозговой жидкости. При подозрении на туберкулезный менингит необходимо в первые дни сделать анализ спинномозговой жидкости. При взятии спинномозговой жидкости обращается внимание на степень давления, под которым она вытекает из спинномозгового канала. Жидкость, вытекающая непрерывной струей и под большим давлением, свидетельствует о повышенном внутричерепном давлении. Жидкость, выделяющаяся крупными частыми каплями, говорит о нормальном давлении, а редкими малыми каплями - о пониженном давлении или о препятствии для ее истечения. Исследование проводится утром натощак, по экстренным показаниям - в любое время суток. Медсестра готовит всё необходимое для пункции и помогает врачу во время процедуры, готовит больного, поддерживает его во время манипуляции и наблюдает за ним после пункции в палате. Материал для исследования берут в две стерильные пробирки. Одну оставляют на холоде, и через 12-24 часа в ней образуется нежная паутинообразная пленка. Из другой пробирки берут ликвор для биохимических исследований и изучения цитограммы.

Бронхоскопия. В том случае, если другие методы не сумели обеспечить постановку диагноза, применяется сбор материала непосредственно из бронхов, через бронхоскоп. Биопсия выстилающих бронхи тканей может иногда содержать типичные для туберкулеза изменения, выявляемые при гистологическом исследовании. Бронхоскопическое исследование проводится натощак для избегания попадания при кашле остатков еды в дыхательные пути больного. В обязанности медицинской сестры также входит проверка исправности бронхоскопа и стерилизация смотровых трубок и других деталей аппарата.

Плевральная жидкость. В плевральной жидкости МБТ могут быть выявлены с помощью флотации, но обычно обнаруживаются только в культуре. Чем большее количество жидкости используется для культурального исследования, тем вероятней положительный результат. Последовательность действий палатной медсестры: доставить пациента на манипуляцию, раздеть до пояса; на спинку стула удобно уложить подушку; усадить пациента лицом к спинке стула, обе его руки положите на подушку; наложить на плечо манжетку от тонометра для контроля АД; наклонить пациента в сторону, противоположную той, где намечена манипуляция. Руку со стороны манипуляции положите на здоровое плечо. Фиксировать пациента в этом положении.

Последовательность действий процедурной медсестры: вымыть руки по инструкции, обработать; надеть маску, перчатки; ассистировать врачу; подать турунду, смоченную в йоде, затем турунду, смоченную в спирте, и опять с йодом. Затем шприц с иглой, заполненный 0,25% раствором новокаина; после анестезии области пункции подать иглу Дюфо с резиновой трубкой длинной 10-15 см, имеющую с двух сторон канюли для соединения со шприцем и иглой, затем- 20 мл шприц. Шприц соединить с канюлей трубки, подать зажим. На трубку врач наложит зажим, чтобы воздух не попал в плевральную полость. Перед взятием содержимого плевральной полости врач снимет зажим; содержимое шприца перелить в пробирку. Перед отсоединением шприца от трубочки врач наложит зажим, затем подсоединит плевроаспиратор. После окончания манипуляции врач выводит иглу вместе с канюлей и трубочкой из полости; медсестра накладывает повязку. Оформляет направление и обеспечивает доставку материала в бактериологическую лабораторию.

Компьютерная томография- типа рентгена, который использует компьютер, чтобы сделать снимки структур внутри тела; ультразвуковое обследование- используются звуковые волны, чтобы сделать снимки структур внутри тела; анализы крови. Медицинская сестра обеспечивает своевременное и четкое выполнение назначений врача, проведение контроля за передачами родственников, контроль переносимости лекарственных средств, контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела и величины диуреза, проведение кислородотерапии, ЛФК, подготовка пациента к плевральной пункции и всего необходимого для ее проведения, а так же к другим лабораторным и инструментальным исследованиям.

Так же медицинская сестра проводит беседы о правилах соблюдения гигиенического режима, о проведении ЛФК при плевритах; осуществляет обучения больных приемам ЛФК.

Биопсия легкого. Биопсия легкого должна выполняться хирургом в стационарных условиях. Диагноз может быть сделан на основе гистологического исследования или обнаружения МБТ в секционном материале: подготовка к процедуре; полный физический осмотр; рентген - тест, который использует радиационное излучение, чтобы сделать снимок структур в теле; компьютерная томография - тип рентгена, при котором используется компьютер, чтобы сделать фотографии внутренних органов; ультразвук - тест использует звуковые волны, чтобы сделать фотографии внутренней части тела; анализы крови.

Перед процедурой нельзя принимать новые медицинские препараты без консультаций с врачом. Возможно, перед выполнением биопсии необходимо будет принять лекарства для подавления кашля. Иногда необходимо прекратить принимать некоторые лекарства за неделю до процедуры:

· аспирин или другие противовоспалительные препараты;

· препараты для разжижения крови, например, клопидогрель (Плавикс) или варфарин (Кумадин).

Медсестра готовит всё необходимое для пункции и помогает врачу во время процедуры, готовит больного, поддерживает его во время манипуляции и наблюдает за ним после пункции в палате. В течение нескольких часов после процедуры необходимо находится в больнице. Медсестра будет проверять состояние здоровья, и контролировать восстановление.

Уже более 100 лет существует самый простой и быстрый метод выявления кислотоустойчивых микобактерий (КУБ)- микроскопия мазка. КУБ- это микобактерии, способные оставаться окрашенными даже после обработки кислотными растворами. Они могут быть выявлены с помощью микроскопа в окрашенных образцах мокроты. Микобактерии отличаются от других микроорганизмов характерным составом своей клеточной стенки, состоящей из миколовых кислот. Кислоты благодаря своим сорбционным свойствам обеспечивают способность окрашиваться по методикам, выявляющим КУБ.

Резистентность к стандартным методам окрашивания и способность МБТ сохранять раннее окрашивание является следствием высокого содержания липидов во внешней оболочке клетки. Вообще грамположительные бактерии в своем составе имеют приблизительно 5% липидов или воска, грамотрицательные организмы - около 20% и МБТ - примерно 60%.

Бактериоскопия мокроты или другого отделяемого проводится "простым" методом и методом флотации.

При простом методе мазки приготавливают из комочков мокроты или капель жидкого вещества (экссудата, промывных вод и др.). Материал помещают между двумя предметными стеклами. Один измазков окрашивают по Грамму на общую флору, другой - на туберкулезные микобактерии.

Основным методом окрашивания является карбол-фуксиновый (метод Циля-Нильсена). Главный принцип этого метода-в способности наружной оболочки МБТ адсорбировать карбол-фуксин. Поглощая красный карбол-фуксин, наружная мембрана МБТ настолько прочно связывает краску, что ее нельзя удалить обработкой серной кислотой или солянокислым спиртом. Затем образец обрабатывается метиленовым синим. При эмерсионной микроскопии МБТ появляются в виде красных палочек на синем фоне.

Классические методы, применяемые для обнаружения в организме микобактерий туберкулеза, такие, как бактериоскопия, культуральный, иммуноферментный, цитологический, весьма эффективны, но отличаются или недостаточной чувствительностью, или длительностью выявления МБТ. Развитие и совершенствование молекулярно-диагностических методов открыло новые перспективы для быстрого выявления микобактерий в клинических образцах.

Наибольшее распространение получил метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). Этот метод основан на амплификации особых фрагментов бациллярной ДНК, которая обнаруживается в диагностических образцах. Тест предназначен для выявления МБТ в мокроте или идентификации разновидности бактерий, которые произрастают в культуральной среде. Реакция ПЦР позволяет проводить идентификацию МБТ в диагностическом материале за 5-6 часов и обладает высокой специфичностью и чувствительностью (в диапазоне от 1-10 клеток в образце).[28]