Дози основних антибактерійних препаратів, шлях, кратність та спосіб їх введення при менінгококемії

Антибіотик	Оптимальний шлях введення	Добова доза	Кількість введень
Цефтріаксон	Болюсне, повільна інфузія або в/м	80-100 мг/кг	1-2
Бензилпеніцилін	Болюсне в/в або в/м	300-500 тис. од/кг	6-8
Левоміцетину сукцинат	Болюсне або в/м	100 мг/кг	2-4
Цефотаксим	Болюсне, дітям після 2,5 років можливе в/м введення	100-150 мг/кг
Меропенем *	Болюсне	120 мг/кг
Ампіцилін	Болюсне або в/м	100-400 мг/кг	4-6

* з точки зору доказової медицини у дітей не проводились дослідження ефективності препарату

4.3 Інфузійна терапія. [А]

Головними завданнями при проведенні інфузійної терапії при тяжких формах менінгококемії повинні бути:

· Досягнення нормволемії (контроль за показниками ехокардіографічного дослідження: нормальні показники КДР, КСР лівого шлуночка), нормальні показники САТ.

· Корекція КЛС крові.

· Компенсація втрат рідини з інтерстиціального та внутрішньоклітинного секторів.

· Покращання мікроциркуляції.

· Запобігання активації каскадних механізмів та гіперкоагуляції.

· Нормалізація доставки кисню тканинам та підтримки клітинного метаболізму і функцій органів.

Інфузійну терапію проводять у 4 етапи:

1 етап (перша година). Мета стартової інфузійної терапії є ліквідація гіповолемії, і тому вона проводиться в режимі гіпергідратації. Розчини вводяться внутрішньовено, струминно. Ізотонічні кристалоїдні розчини на 1 етапі інфузійної терапії вводять в дозі 20-30 мл/кг протягом перших 20 хвилин. Колоїдні розчини вводяться із швидкістю 20-40 мл/кг/год. Оптимальними кристалоїдами слід вважати ізотонічний розчин хлориду натрію, розчин Рінгера, розчин Рінгера лактатом. Оптимальними колоїдами є похідні ГЕК ІІІ покоління (ГЕК 130/0,4). Можливе застосування середньо- молекулярних декстринів.

При збереженні ознак гіпоперфузії (підвищена ЧСС, знижений час наповнення капілярів, знижений діурез) зазначену дозу вводять повторно ще 2-3 рази протягом години. Нормоволемія звичайно досягається інфузією кристалоїдів у дозі 20-30 мл/кг при шоці у 1-П фазі і 40-60 мл/кг на годину при шоці у Ш фазі. У дітей перших 2 років життя в якості стартового розчину перевага надається 5% розчину альбуміну в дозі 10-20 мл/кг.

Розчини гідроетилкрохмалю П покоління (ГЕК 200/0,5) при шоці у дітей застосовувати не рекомендується, у зв’язку із загрозою виникнення гострої ниркової недостатності та кровотеч.

Застосування колоїдних розчинів в якості стартових допускається лише при шоці 1-П фази, коли транскапілярний обмін збережений чи його порушення незначні. Неприпустимо застосовувати декстрани при наявності ДВЗ-синдрому в стадії гіперфібринолізу у зв’язку із ризиком виникнення кровотеч.

Припускається починати інфузійну терапію шоку на 1 етапі з кристалоїдних розчинів в дозі 20 мл/кг протягом перших 20 хвилин з подальшою інфузією колоїдного розчину в дозі 10-20 мл/кг в наступні 20 хвилин. При такому поєднанні геодинамічний ефект вище. Відновлення ОЦК тільки кристалоїдними розчинами становить загрозу для виникнення інтерстиціальних набряків. При блискавичних формах МІ доцільно сполучати кристалоїдні та колоїдні розчини у співвідношенні 2:1.

Якщо об’єм інфузій не перевищує 40 мл/кг, то в якості стартових розчинів можуть бути застосовані лише кристалоїди, але якщо він більший, то кристалоїдні розчини необхідно сполучати із колоїдами чи розчином альбуміну (у дітей перших 2 років життя).

При Ш фазі шоку стартовими розчинами повинні бути тільки кристалоїдні розчини.

Якщо введення 60 мл/кг сольового розчину або 20-40 мл/кг колоїдів протягом першої години лікування виявилося неефективним (відсутність стабілізації геодинаміки), необхідне поглиблене дослідження гемодинаміки (катетеризація легеневої артерії, ехокардіоскопія, повторне визначення ЦВТ), під контролем яких повинна здійснюватися подальша інфузійна терапія. У таких випадках виникає необхідність у застосуванні симпатоміметиків та респіраторної підтримки.

Через 2-3 години після початку інфузійної терапії, при збереженні олігурії виникає необхідність у введенні лазиксу (1-2 мг/кг). Якщо після введення лазіксу, на фоні стабілізації геодинаміки зберігається олігурія, анурія, то подальша терапія проводиться в режимі гострої ниркової недостатності.

Варто звернути увагу на неприпустимість застосування при ІТШ, метаболічному ацидозі та набряку головного мозку розчинів глюкози, особливо водних. Вони, не затримуються у руслі судин, посилюють набряк клітин, набряк мозку. Важливим є той факт, що застосування глюкози у хворих із недостатньою периферичною перфузією в умовах анаеробного метаболізму супроводжується розвитком лактатацидозу, який зменшує чутливість адренергічних рецепторів серця й судин як доендогенних, так і доекзогенних катехоламінів, чим потенцює вираженість серцево-судинної дисфункції.

Водні розчини глюкози можуть бути призначені лише після стабілізації гемодинаміки, нормалізації перфузії та ліквідації ацидозу. Єдиним показанням для введення глюкози у хворих із шоком і набряком головного мозку може бути гіпоглікемія. Рівень глікемії необхідно підтримувати у межах 3,5-8,3 ммоль/л. При рівні глюкози менше 3,5 ммоль/л – показана корекція 20-40% розчином глюкози, при рівні глікемії понад 10-11 ммоль/л – інсулінотерапія.

У критичних ситуаціях, що збігаються із термінальними розладами кровообігу, і неможливістю забезпечити повноцінну інфузійну терапію методом вибору може стати малооб’ємна ресусцитація з використанням 7,5-10% розчину хлориду натрію у дозі 3-4 мл/кг маси тіла і невеликих об’ємів колоїдів (3-4 мл/кг маси тіла), або комбінація колоїдів з кристалоїдами (5 мл/кг маси тіла) струминно у центральну вену.

Корекція метаболічного ацидозу досягається внутрішньовенним введенням гідрокарбонату натрію при pH крові нижче 7,1-7,2. Дозу гідрокарбонату натрію можна визначити за формулою:

4,2%NaHCO₃ (мл) = (НСО₃ бажаний – НСО₃ хв.)×МТ×К_пкр,

де НСО₃ бажаний – рівень стандартного бікарбонату, якого необхідно досягти, НСО₃ хв. – рівень стандартного бікарбонату хворого, МТ – маса тіла, а К_пкр – коефіцієнт, що відбиває кількість позаклітинної рідини в організмі пацієнта обраної вікової категорії (у новонароджених – 0,8, у дітей у віці 1-6 міс – 0,6, від 6 міс. до 3 років – 0,5, від 3 до 14 років – 0,4).

Інфузійна терапія також повинна усунути електролітні розлади (гіпокальціємія, гіперкаліємія, гіпокаліємія), що сприяють рефрактерності до неї. Масивна інфузія натрійвмісних розчинів на першому етапі лікування шоку, гіперальдостеронізм, введеня буферів, нерідко призводять до розвитку гіпокаліемічного метаболічного алкалозу із парадоксальною ацидурією. Наслідками гіпокаліємії можуть бути аритмії та поглиблення парезу кишечнику, погіршення тканинної оксигенації. Виходячи з цього, після нормалізації гемодинаміки та за умов збереження адекватного діурезу, необхідно забезпечити інфузію достатньої кількості калію у вигляді хлориду чи аспарагінату. Корекція гіпокаліємії проводиться лише після відновлення сечовиділення.

2 етап (наступні 1-2 години). Його завданнями є подальша ліквідація гіповолемії та стабілізація гемодинаміки та створення гіпердинамічного типу кровообігу для забезпечення реперфузії тканин. Швидкість введення ін- фузійних розчинів на 2 етапі становить 10 мл/кг на годину.

Інфузійна терапія на цих етапах повинна титруватися до досягнення кінцевих показників: ЦВТ 8-12 мм рт. ст. або ТЗЛК 8-16 мм рт. ст.; САТ 65 мм рт.ст. і більше, діурез не менше як 0,5 мл/кг/год., сатурація центральної венозної крові понад 70%; стабілізація мікроциркуляції. Наступний темп інфузії має підтримувати саме ці показники.

3 етап (наступні 5-6 годин). На даному етапі забезпечується підтримка режиму геодинаміки з метою повної нормалізації мікроциркуляції. Інфузійна терапія проводиться в режимі нормогідратації. Весь об’єм розподіляється рівномірно до кінця доби і визначає подальшу швидкість в режимі обмеження 2/3-1/2 від швидкості нормогідратації.

При наявності гіпергідратації та стабілізації гемодинаміки і мікроциркуляції, необхідно проводити інфузійну терапію хворим у від'ємному балансі води, однак так, щоб не викликати порушення гемодинаміки. При цьому (за умови динамічного контролю за центральною й церебральною гемодинамікою, доставкою і споживанням кисню, показниками водно-електролітного балансу) можуть бути використані салуретики, антагоністи альдостерону.

Показання до переходу швидкості інфузій в режимі нормогідратації:

1. Нормоволемія (ЦВТ 8-12 мм рт. ст. або ТЗЛК 8-16 мм рт. ст.; САТ 65 мм рт.ст. і більше, діурез не менше як 0,5 мл/кг/час, сатурація центральної венозної крові понад 70%, стабілізація мікроциркуляції).

2. Відсутність геодинамічних порушень.

3. Відсутність протипоказів: гнійний менінгіт, НГМ, дихальна недостатність, гостра ниркова недостатність, застійна серцева недостатність.

При наявності протипоказів швидкість введення рідини на 3 етапі становить у дітей перших 2 років життя 10-15 мл/год, у дітей старшого віку – 60-80 мл/год. Об’єм рідини на добу не повинен перевищувати 50% від фізіологічних потреб, з урахуванням поточних втрат.

4 етап. Після виведення з шоку, зазвичай виникає потреба у тривалій підтримуючій інфузійній терапії. Розрахунок об'ємів для інфузійної терапії проводиться на основі фізіологічної потреби, корекції дефіцитів води й електролітів, урахування патологічних втрат, рівня глікемії, загального білка, стану шлунково-кишкового тракту, ступеня проявів набряку головного мозку.

Одним з аспектів інфузійної терапії у післяшоковому періоді є забезпечення достатнього надходження енергетичних і пластичних субстратів, що диктує необхідність проведення часткового парентерального живлення. Його основою є інфузія 10-20% розчинів глюкози з інсуліном і розчинів амінокислот. Бажаним є підтримка достатнього колоїдно-онкотичного тиску і рівня загального білка не менше 40 г/л.

Загальні принципи проведення інфузійної терапії на цьому етапі полягають у постійній підтримці нормоволемії. При цьому необхідно намагатися забезпечити нормоволемію найменш можливим об’ємом інфузії, та при першій можливості досягати від’ємного балансу рідини. Зменшення гіпергідратації сприяє покращанню функції легень та шлунково-кишкового тракту. Рестриктивна стратегія інфузійної терапії (обмеження добової кількості рідини 50-75% від фізіологічної потреби) доцільна лише при приєднанні гнійного менінгіту або без нього із внутрішньочерепною гіпертензією, за умов збереження задовільної гемодинаміки та нормального діурезу.