Лікування менінгококцемії у дітей

 

Київ - 2008

 

ЗАГАЛЬНА ЧАСТИНА.

Менінгококова інфекція (МІ) є важливою проблемою в охороні здоров’я. Це пов’язано з високим рівнем захворюваності на неї та летальністю. Приблизно 500000 випадків МІ реєструється кожного року в світі, з яких приблизно 50000 закінчується летально. Незважаючи на те, що рівень захворюваності на цю інфекцію становить відносно невисокий, в порівнянні з іншими інфекціями, летальність при ній становить приблизно 10%. В Україні на сьогодні середня летальність при менінгококовій інфекції 11%-17%. Основна кількість несприятливих наслідків при менінгококовій інфекції припадається на менінгококемію.

Головними чинниками несприятливих наслідків при МІ є несвоєчасне або неадекватне лікування інфекційно-токсичного (септичного) шоку, некероване зростання внутрішньочерпного тиску та невпинне прогресування поліорганної недостатності, у тому числі гострої наднирникової недостатності, респіраторного дистрес-синдрому, гострої ниркової недостатності та ДВЗ-синдрому. За дослідженнями британських фахівців з МІ, агресивна підтримка вітальних функції, що починає здійснюватися з першої години захворювання, ще на догоспітальному етапі здатна знизити летальність при МІ до 2-3%.

ЛІКУВАННЯ МЕНІНГОКОКЕМІЇ.

Догоспітальний етап.

2,1.1 Клінічні діагностичні критерії менінгококемії:

- раптовий, гострий початок, з підвищенням температури тіла до 38-40⁰С;

- виражений інтоксикаційний синдром: загальна слабкість, головний біль, біль у м’язах, блідість шкірних покривів;

- у більшості хворих через декілька годин на шкірі з’являється плямисто-папульозний висип без певної локалізації. Ще через декілька годин на шкірі сідниць, стегон, гомілок, нижньої частини тулуба утворюються геморагічні елементи висипу розміром від 1-2 мм до декількох сантиметрів. Згодом у центрі найбільших елементів висипу утворюється некроз;

- можуть спостерігатися крововиливи у склеру, слизові оболонки ротогорла, носові, шлункові кровотечі;

- при блискавичних формах – швидко наростають прояви інфекційно-токсичного шоку, на тілі утворюються гіпостатичні синюшні плями.

Надання медичної допомоги дітям з тяжкими формами менінгококемії на догоспітальному етапі.

При тяжких формах менінгококової інфекції з високою ймовірністю несприятливого наслідку захворювання інфузійна терапія повинна розпочинатися вже на етапі транспортування до стаціонару, неприпустимим при цьому вважаться внутрішньом’язове введення лікарських засобів.

На догоспітальному етапі повинен бути забезпечений периферичний венозний доступ, розпочата інфузійна терапія сольовими чи колоїдними розчинами, введені антибіотики, при підозрі на розвиток гострої недостатності наднирників – внутрішньовенним шляхом введені глюкокортикостероїди, при необхідності – антипіретики, протисудомна терапія.

Алгоритм надання медичної допомоги дітям з менінгококемією на догоспітальному етапі.

1. За наявністю показань забезпечити прохідність дихальних шляхів та адекватне дихання (введення повітроводу, оксигенотерапія, допоміжна вентиляція за допомогою маски, при можливості - інтубація трахеї та ШВЛ). [А]

2. При наявності ознак шоку, у термін 3-5 хвилин, за допомогою катетерів типу «Вазофікс» або «Венфлон» забезпечити надійний венозний доступ та розпочати інфузійну терапію ізотонічними сольовими розчинами (0,9% розчин хлориду натрію або розчин Рінгеру лактат) в обсязі 20 мл/кг маси тіла за 20 хвилин. [А]

3. Антибактеріальна терапія – левоміцетину сукцинат в разовій дозі 25 мг/кг внутрішньовенно струминно або цефтріаксон в дозі 50 мг/кг внутрішньовенно крапельно на ізотонічному розчині хлориду натрію (50-100 мл). [А]

4. Глюкокортикостероїди, тільки внутрішньовенно (преднізолон, гідрокортизон) в дозі 10 мг/кг (розрахунок дози за преднізолоном). [B]

5. Антипіретична терапія (у разі необхідності) - (парацетамол 10-15 мг/кг, ібупрофен 5-10 мг/кг через рот або разове введення в/м 50% розчину анальгіну 0,1 мл/рік життя (не більше 1 мл) у поєднанні з 2% розчином папаверину 0,4 мг/кг та 1% розчином дібазолу 0,1 мг/кг.

6. Протисудомна терапія (у разі необхідності) – діазепам в дозі 0,3-0,5 мг/кг маси тіла одноразово (не більше 10 мг на одне введення). [А]

Моніторинг спостереження на догоспітальному етапі.

1. Оцінка тяжкості стану дитини.

2. Термометрія, вимірювання артеріального тиску.

3. Догляд за прохідністю дихальних шляхів.

Транспортування хворих із тяжкими формами менінгококемії здійснюється реанімаційними бригадами швидкої допомоги.

3. Перший етап надання стаціонарної допомоги хворим на менінгококемію (ЦРЛ, соматична лікарня) ( при наявності першого етапу ). Оптимальною є госпіталізація хворого на МІ у високоспеціалізований інфекційний стаціонар (міська, обласна дитяча інфекційна лікарня/відділення).

Всі хворі на МІ при надходженні до стаціонару першого етапу надання медичної допомоги мають бути оглянуті лікарем-анестезіологом та інфекціоністом. Хворих на легкі форми МІ, що не мають ознак шоку та підвищення внутрішньочерепного тиску, госпіталізують до інфекційного відділення. Хворі на середньотяжкі, тяжкі та блискавичні форми МІ, госпіталізують до відділення анестезіології та інтенсивної терапії або, за його відсутності, до палати інтенсивної терапії.

Критерії тяжкості менінгококемії.

1. Легка форма менінгококемії зустрічається рідко. Синдром інтоксикації слабко виражений, температура тіла 38-39°С, короткотермінова (1-2 дні). Висип з'являється у перші два дні хвороби на нижніх кінцівках, знизу тулуба. Висипання дрібні у вигляді поодиноких геморагічних елементів діаметром 2-3 мм. Висип зберігається протягом 1-3 днів. Зворотній розвиток елементів висипу відбувається без стадії некрозу.

2. При середньотяжкій формі менінгококемії стан хворих значно порушується, температура тіла підвищується до 39-40° С, з'являється рясний геморагічний висип. Елементи висипу можуть збільшуватися у розмірах, досягати 3-7 мм в діаметрі. Висип зберігається до 7 днів. Має місце головний біль, млявість, адинамія, блювання, блідість шкіри.

3. При тяжкій формі виражений синдром інтоксикації, температура тіла вище 40° С. Висип рясний, локалізується на обличчі, верхній частині тулуба, „зірчастий”, геморагічно-некротичний. Розвивається коагулопатія, ІТШ.

4. Гіпертоксична (блискавична) форма, що перебігає з ІТШ, починається бурхливо з раптового підйому температури тіла до 39,5—41° С, ознобу. На фоні вираженої інтоксикації вже в перші 6—8 годин з'являється рясний геморагічний висип, гіпостази на тілі. Тяжкість стану дитини обумовлена ІТШ. Смерть може наступити за відсутності адекватної терапії протягом перших 6—18 годин хвороби.

Клінічні критерії шоку при менінгококемії.

Клінічні ознаки	1фаза (компенсований шок)	2 фаза (субкомпенсований шок)	3 фаза (декомпенсований шок)
Скарги	Головний біль, біль у м’язах, суглобах	Різка слабкість	Відчуття холоду, нестача повітря
Температура тіла	38^0С-39^0С	Близька до норми	Знижена
Температура шкіри	Похолодання дистальних відділів кінцівок	Знижена	Знижена
Колір шкіри	Блідість, ціаноз вуст та нігтів «гра вазомоторів»	Різка блідість, акроціаноз, мармуровість	Різка блідість, тотальний ціаноз, поява гіпостазів
Висипка	Дрібна, рясна швидко підсипає та збільшується у розмірі	Велика, рясна з некрозами	Велика, рясна з некрозами, переважно на тулубі, обличчі, шиї
Нервово-психічний статус	Свідомість ясна, можливі запаморочення, збудження, тривога, рухливий неспокій, гіперестезії	Свідомість ясна, загальмованість, гіперестезії	Прострація, сплутаність свідомості, судоми, кома
Дихання	Частота помірно збільшена	Частота різко збільшена	Тахіпное
Пульс	Задовільного наповнення, ритмічний	Слабкого наповнення, ритмічний	Ниткоподібний, можлива аритмія, не визначається на периферичних судинах
Частота серцевих скорочень	Тахікардія	Різка тахікардія	Різка тахікардія, можлива брадикардія
Діурез	Збережений або знижений	Олігурія	Олігурія або анурія