Три уровня психотерапевтической помощи

 

Чтобы иметь возможность ориентироваться в лабиринте психотерапевтических направлений и методов, мы должны вначале упорядочить их. Но основе своего опыта я хотел бы различить три уровня, на которых может быть оказана помощь человеку, испытывающему психические - или духовные трудности.

Первый уровень я хотел обозначить понятием взаимная помощь. Сюда относятся все индивидуальные речевые и групповые терапии, при которых совместно обсуждаются вызванные социальными причинами нарушения нормального течения жизни и неспособность некоторых людей найти свою собственную цель жизни, поддерживать контакты или утверждать себя каким-либо другим образом. Основное здесь во взаимной "братской" помощи, которую каждый человек может оказать другому человеку.

Второй уровень охватывает область настоящей психотерапии. Сюда относятся более серьезные нарушения хода жизни, которые появляются в уже описанные критические моменты жизни, или крайняя односторонность в темпераменте либо основной установке, делающая невозможной разумную оценку жизненных ситуаций. К этой области относятся также более тяжелые нарушения биографии, обусловленные непереработанными остатками прошлого или призрачными целями будущего. Здесь терапия концентрируется на том, чтобы дать человеку новые взгляды и новые цели благодаря занятиям искусством и личной встрече с терапевтом. Врач, имеющий психиатрическое образование, так руководит процессом выздоровления, что сам играет в нем важную роль как аганжированный ближний.

Третий уровень есть непосредственная область психиатрии. Здесь речь идет о психозах, что означает участие в процессе болезни всего человека с его соматическим, психическим и духовным существованием. Здесь врач должен решать, какая форма терапии возможна вначале, а какая лишь позже. Здесь нарушения объясняются соматическими причинами. Поэтому сосредотачиваются на медикаментозном лечения (что не равнозначно применению психофармацевтических средств!) и применяют все другие терапии в старого дозированной форме.

Исходя из этого деления, можно лучше распознать вязь различных терапевтических возможностей, и тогда станет ясно, почему в этой области существуют такие различные методы и подходы. Также становится очевидно, что конфликты возникают у пациентов, которые лечатся в одной группе, а относятся, собственно говоря, к другой или у тех, кто исключается одной группой, а в другую не принимается.1) Взаимная помощь. Если меня посетит друг, попавший в беду, я начну с ним разговаривать и попытаюсь ему помочь, не зная много о каких-то методах. Эта форма человеческой помощи чаще всего очень действенна. Нуждающийся в помощи высказался и почувствовал сострадание друга. Это означает, что он освободился от своего одиночества. Эта встреча внесла новый элемент в запутанную ситуацию, нуждающийся в помощи снова продвинулся вперед.

К такой помощи ближнего можно подойти углубленно, систематизированно и профессионально. Профессиональные помощники готовы создавать ситуации, которыми могут воспользоваться нуждающиеся в помощи. С этого начинается лабиринт помогающих инстанций, союзов, групп и индивидуумов. Каждый специализируется на определенном виде проблем, причем опять-таки разрабатываются совершенно различные методы, зависящие от концепции человека или общества, которой придерживается тот или иной помощник.

В рамках правосудия или вне их есть различные формы социальной работы, ангажированные помощники-добровольцы работают наряду с преобразователями общества, и кроме вопроса о цели приобретают значение также метод и политика. Не претендуя на полноту, я хотел бы назвать здесь несколько направлений и методов. Я делаю это главным образом для того, чтобы довести до сознания читателя многообразие, царящее в этой области. Есть психиатры и психологи, которые наряду с индивидуальной терапией один или несколько раз в неделю проводят занятия по групповой терапии. Есть учреждения амбулаторной групповой терапии и семейной терапии. Участие во всех этих организациях абсолютно добровольно. Если кто-то несколько раз отсутствует на занятиях, его чаще всего "списывают". Если член семьи или несколько ее членов избегают семейной терапии, она прекращается. Благодаря этому происходит естественная селекция более тяжелых случаев, когда больше не проявляют инициативы или не имеют внутренних возможностей, чтобы самому активно желать вылечиться. Имеются консультационные пункты для несовершеннолетних, бродяг, наркоманов и алкоголиков. И здесь в основе, как правило, добровольное обращение и участие. Наряду с этим имеются самые различные формы тренировки"; продолжающиеся несколько недель тренировки чувствительности, гештальт-тренинг, группы психосинтеза, тихие (случайно складывающиеся) энкаунтер-группы, вербальные и невербальные энкаунтер-группы, марафонские группы, участники которых пребывают вместе от 24 до 48 часов подряд и много других форм групповой работы под самыми различными названиями, такими, как биоэнергетика и трансакционный анализ.Правда, и здесь запись и участие опять-таки происходят на добровольной основе, но во время занятий чаще всего оказывается сильное давление, чтобы участники высказали все, выставили перед группой напоказ каждое чувство. Для более грубых натур такое давление полезно, для более чувствительных людей - мучительно. Так как такие группы подбираются случайно и каждый в отдельности становится зависим от более или менее агрессивных людей, руководитель группы должен действительно иметь хорошие специальные знания, чтобы иметь возможность защитить участников. Несмотря на все благие намерения, у руководителей групп не всегда имеются эти специальные знания. Наконец, предпосылки для этой профессии еще не урегулированы законом, кто чувствует тягу к такой работе, может назвать себя "тренером" и работать по групповой динамике. Качество групповой работы поэтому самым непосредственным образом зависит от способностей руководителя группы, не считая, конечно, также применяемых методов. Лично я считаю, что и в групповой терапии необходимо абсолютное уважение к личности и свободе каждого участника. К этой свободе относится также право на защиту сферы личного, право не говорить об определенных вещах теперь и в данном кругу. Массивный нажим и долгие заседания посягают на эту свободу и потому должны быть отклонены. Групповая работа в настоящее время становится все популярнее, она, так сказать, вошла в моду. Но восхищение открытием разнообразных возможностей групповой терапии привело к переоценке этих возможностей; также часто можно слышать пренебрежительные высказывания о работе индивидуальной психиатрии, которая, впрочем, сталкивается с совершенно другими проблемами, которых даже нельзя касаться, пользуясь критериями лечения и методами групповой терапии. Психиатрические клиники сравниваются с концентрационными лагерями, а психиатров описывают как впавших в апатию, бесчувственных парней.

Но когда "спокойный пациент-шизофреник" выписывается из психиатрической клиники с направлением в социально-психиатрический пункт для продолжения лечения, может случиться, что после неявки по требованию в течение трех раз он просто "списывается" и тогда терапевтическую помощь должны будут взять на себя другие учреждения. Это было бы само по себе не так плохо, можно было бы представить себе разумное разделение труда, если бы это не были те самые консультанты в области социальной психиатрии, которых критикуют другие учреждения.

Я бы хотел так суммировать свои соображения: групповая терапия как систематизированная, взаимная помощь является новой областью психотерапевтического лечения, находящегося пока еще в стадии развития. Это еще не завершенное развитие приводит к тому, что каждый полагается на свой собственный метод. Общим для всех направлений является концентрация на "здесь и теперь", на актуализации проблем внутри одной (не свободно выбранной группы), и что проблемы биографического развития едва ли играют при этом какую-либо роль. "Материал", участники, находятся чаще всего в средней фазе жизни. Из-за примененного метода проблемы души ощущающей, "жизненно-душевные стремления" преобладают. Более сложные духовные проблемы едва ли затрагиваются, среди прочих причин потому, что им нет места в психологическом образе человека групповых терапевтов. Групповая терапия может стать положительно действенной там, где речь идет о преодолении одиночества, или о том, чтобы сделать шаг в развитии, далеко еще не завершенном в силу определенных условий работы и жизни, от юности к взрослости. В семейной терапии стремятся привести в движение тупиковые ситуации и привычный образ действий. Практически все групповые терапевты исходят из психологизма, исключение составляют, вероятно, группы психосинтеза, пытающиеся дать пациенту больше; но и здесь все опять-таки зависит от личности и душевных сил руководителя группы.

2) Психотерапия. На этом втором уровне, в противоположность первому, осуществляется лечение более серьезных нарушений биографии. Здесь речь идет о людях, чьей жизни угрожает крушение из-за нарушений в развитии. Общим признаком является отсутствие перспективы индивидуального будущего, тяжелое отчаяние или приверженность событиям и способу реагирования прошлого. Привычный ход жизни лишь тогда может быть изменен, когда к актуальному содержанию жизни добавляется новый аспект. Первичной проблемой является не непереработанное прошлое, а отсутствие перспективы будущего. Если будущее снова становится полным смысла, тогда и к прошлому можно будет подойти объективно, тогда оно станет менее важным, чем возможности развития в будущем.

Для диагностического и терапевтического подхода к нарушениям развития особенно важно иметь представление о фазах развития человека, знать, как внутренне перерабатывается опыт более ранних фаз и где находятся критические точки жизни. Некоторых из тех, кто обращается со своими трудностями к терапевту, можно только поздравить с их кризисом, потому что он показывает, что человек находится на переходе к следующей фазе. Умение объективно подойти к собственным проблемам на фоне общего ходя жизни человека уже имеет большой терапевтический эффект. Кроме того, пациенту могут быть даны конкретные указания о формах подходящих занятий искусством или о литературе по теме его кризиса. Важнейшим лекарственным средством наряду с личной встречей с терапевтом являются занятия художественной деятельностью. Впрочем, лечение искусством должно проводиться индивидуально, работающий в области терапии художник и врач должны вместе разработать программу, которая может изменяться в ходе терапии в зависимости от успехов пациента. Антропософская медицина предлагает в этой области терапевтическую живопись и моделирование, лечебную эвритмию и лечебную музыку. Прежде всего лечебная эвритмия стала совершенным терапевтическим инструментарием, специфические упражнения которого могут применяться целенаправленно.

При терапевтической встрече, которая осуществляется между психотерапевтом (в данном случае врачем) и пациентом, врач рассматривает себя как другую половину пациента. Это значит, что он относится к пациенту как к равноправному человеку и чувствует свою личную ответственность хотя бы в такой мере, в какой он ожидает от пациента. Применяемая терапия ориентирована на будущее, это значит, что аналитическая фаза лечения так коротка, как только возможно, и служит главным образом констатации статускво, исходного пункта терапии. Дальнейший ход лечения в значительной степени зависит от возраста пациента. Если он находится в середине жизни, то тогда чаще всего оглядываются на события первой фазы жизни, которые должны быть переработаны в это время. Впрочем, это пребывание в прошлом ограничивается минимумом и служит только тому, чтобы сделать понятными определенные страхи и затруднения. Тогда взгляд тотчас же снова обращается к будущему.

Во многих случаях эту ситуацию можно сравнить со вступлением во владение каким-либо делом. Когда я беру на себя ответственность за предприятие, то я принимаю его вместе со всеми должниками и кредиторами. Было бы бессмысленно философствовать о том, что было бы, если бы не существовало определенных долгов. Они есть, и нужно теперь с помощью имеющегося капитала разработать стратегию на последующие годы, причем среди прочего необходимо учитывать то, что определенные долги должны быть погашены. Вложить весь капитал и желать получить прибыль от этого намного важнее, чем все время только думать о старых обязательствах.

Получать прибыль, завоевывать новое состояние - это важнейшая терапевтическая цель для данной группы пациентов. Это может означать приобретение общего представления о проблемах всех фаз человеческой жизни, но особенно собственной фазы. Это может также означать задаться вопросом, достаточно ли собственного мировоззрения, собственного представления о человеке как базы для стратегии будущего; здесь могут быть очень полезны беседы и необходимая соответствующая литература. Наконец, можно также задуматься о пересмотре своей собственной задачи и отношения к другим людям, участвуя, например, в тщательно подготовленных и отобранных групповых беседах, в рабочей группе или курсах живописи. Исходя из индивидуальной встречи с терапевтом, путем интенсивной подготовки терапия нацелена на групповую встречу, которая, однако, не является только эмоциональной встречей. Важнейшим критерием в такой группе является свобода и достоинство пациента, что означает его защиту от всякого нежелательного посягательства на его интимную сферу. Поэтому большинство обычных терапевтических групп для этих пациентов непригодно.

Для пациентов в третьей фазе жизни, начинающейся в 42 года, дело обстоит иначе. В этом возрасте кризис почти всегда означает, что человек оказался неспособен своевременно найти обоснованную систему ценностей вне себя самого. Поэтому он все больше цепляется за собственные достижения, взваливает на себя все больше работы и боится каждого более молодого сотрудника, который грозит достичь большего или кажется более современно оснащенным для выполнения своей задачи. Он чувствует, что ему все труднее приспосабливаться к изменяющейся сфере работы и воспринимает это как угрозу. Таким образом реагирует одна группа пациентов, другая концентрируется на личных обстоятельствах: брак стал бессодержательным, супруг мешает другому в достижении его иллюзорной цели, подрастающие дети находятся на неправильном пути и отворачиваются от родителей. Менопауза женщины в возрасте от сорока до пятидесяти лет, а у мужчины от пятидесяти до шестидесяти лет является причиной эмоциональной неустойчивости, при которой чувство всемогущества сменяется чувством бессилия.

Я уже рассматривал все эти проблемы в соответствующих главах и поэтому хотел бы описать здесь только терапию. Во всех случаях врач должен провести основательное соматическое обследование, чтобы установить возможные скрытые физические болезни или нарушения в или между системами органов. Повседневная жизнь должна быть подчинена строгому ритму и упорядочена, алкоголь как поднимающее настроение средство непременно устранен. В этой возрастной группе имеется все больше людей, которые, собственно, не являются алкоголиками, но постоянно потребляют слишком много алкоголя. О возрастающем употреблении алкоголя написаны тома новейших исследований.

В таких случаях единственное лечебное средство - как ни странно это может звучать - новое духовное содержание жизни. Если его нет, тогда алкоголь действительно единственное утешение для падающей работоспособности и убывающего чувства радости жизни. Психотерапия должна в этой возрастной группе заботиться о том, чтобы пробуждать духовные и художественные интересы.

При этом врач не может дать больше, чем есть в нем самом, но он должен это полностью использовать. Терапевтическая беседа, если вначале отрегулирован ритм жизни, становится больше разговором друзей. Помогающий врач становится сопровождающим в процессе духовного развития. Простые упражнения на концентрацию, упражнения на восприятие природы и начинающееся осмысление ценностей жизни переходят в медитативную форму существования. Очень хорошей помощью на пути к новому стилю жизни могут быть совместное чтение, обеспечение контактов с людьми, которые также ищут свой путь.

Эффект нового жизненного стиля становится чаще всего заметен в телесно-биологической сфере: снова хороший сон, исчезает хроническая усталость и уступает место приятной усталости после выполненной плодотворной работы. Снова усиливается интерес к работе, от одних задач можно отказаться, на другие посмотреть по-новому и взяться за их выполнение. Если все идет хорошо, связь с терапевтом постепенно ослабевает, он все больше и больше отходит на задний план как друг и спутник. Если дела обстоят сложнее, тогда врач должен применить лечение художественным творчеством, индивидуальное консультирование и групповую терапию. Впрочем, более пожилые пациенты большей частью совершенно непригодны для обычных терапевтических групп, в которых обсуждаются эмоциональные проблемы совсем другой фазы жизни.

Можно удивляться, что я ничего не сказал об анализе снов у этой второй категории пациентов, который играет у Фрейда и Юнга такую большую роль. Это объясняется выбранным здесь методом, ориентированным на будущее. Случайно может оказаться, что в отдельных случаях сон может быть важен для понимания собственной ситуации. В общем все-таки меньше обращается внимание на содержание сна, зато больше на динамику происходящего во сне. Независимо от этого все-таки особенно в этой фазе жизни силу для будущего черпают из "сверхсознательного", а не из подсознательного.

Специальной областью является психотерапевтическое ведение человека в пенсионном возрасте. Кое-кто замечает, что он слишком много наметил на время после ухода на пенсию, но ничего не может больше выполнить. И в таких случаях важно упорядочить ритм дня и жизни, наряду с этим активизировать новую, творческую деятельность, вытекающую из содержания прошлой жизни или охватывающую совершенно новые области. Конечно, можно было бы с уходом на пенсию строить групповую работу. Таким группам не нужно иметь терапевтический характер, следовало бы найти общие задачи, принимающие во внимание потребности вне группы. Я уже упоминал новую культуру, которая могла бы возникнуть в домах и вокруг домов для престарелых. Она могла бы одновременно действовать как терапия и оказывать влияние на культурную жизнь окружения.

3) Психиатрия. На третьем уровне происходит собственно классическая терапия. Хотя имеются направления, ищущие причины психиатрических явлений исключительно в психологической сфере (так называемая антипсихиатрия), или считающие, что это исключительно биохимические процессы, я придерживаюсь мнения, что для таких нарушений имеются физические причины, делающие необходимым медикаментозное лечение и, к сожалению, часто помещение в психиатрическую клинику. Я могу остановиться здесь лишь на отдельных аспектах психиатрии. Эндогенные депрессии, многие формы нарушений, которые сваливают в одну кучу под названием "шизофрения", опасные галлюцинации или состояния страха часто нельзя лечить амбулаторно, частично потому, что нужно защищать самих пациентов, частично потому, что задача справляться с этим человеком и выполнять повседневные обязанности для окружения может стать слишком сложной.

Самая большая проблема у тяжело больных пациентов - это их многочисленность. Потребовалось бы большое число помощников, чтобы действительно помочь этим людям в беде, пользуясь новыми терапевтическими возможностями. Многое уже изменилось. Там, где позволяют условия, можно уже теперь соответствовать требованиям современного терапевтического лечения и возвращения к полноценной общест-венной жизни в маленьких отделениях при соотношении пациентов к обслуживающему персоналу как 2 к 1. Такое лечение для всех, очевидно, количественно просто еще невозможно. Попытка некоторых антипсихиатров помещать таких пациентов в открытые клиники вместе с социально не адаптированными лицами заслуживает, конечно, внимания. Однако это намерение ввиду его экспериментального характера и невозможности гарантировать непрерывность еще не является решением для большой массы больных. Ни в коем случае нельзя рассчитывать теперь на то, что все закрытые отделения вдруг станут ненужными, как полагают некоторые антипсихиатры. У пациентов, которых больше не нужно лечить терапевтическими методами, остается задача длительного ухода за ними и проведения с ними терапевтических занятий. Для тех пациентов, которые могут возвратиться к нормальной жизни в обществе, хотя и на более низком уровне, чем раньше, снова возникает проблема их обслуживания в обществе. Собственно, и здесь все места перегружены, достаточно часто пациент подвергается опасности попасть под колеса. Подлинная психиатрия, таким образом, является не только медицинской, но и одновременно огромной социальной и организационной проблемой.

Одним из важнейших пунктов при лечении психиатрических пациентов (и здесь можно по праву говорить о "пациентах") является факт, что за безумием, страхом или оцепенением постоянно существует целостное человеческое "Я". Это "Я" достижимо, если минуя страх и безумие, обращаться непосредственно к духовному ядру. Я сам часто ощущал, что даже кажущиеся совершенно бессмысленными и односторонними разговоры не забывались через годы, но их терапевтическое воздействие проявлялось лишь позже. Путь, который проделывает так называемый шизофренический пациент в своем внутреннем органическом мире, сравним с миром переживания средневековых мистиков - с одним важным отличием, что мистики благодаря интенсивной тренировке держат свой опыт в своих руках, в то время как шизофреника происходящее ошеломляет и держит в плену. Терапевт, знающий путь мистической тренировки, может с пониманием и одновременно критически помочь пациенту. Позднее часто выясняется, что это было именно такое чуткое водительство, которое не просто приклеивает пациенту какую-то безличную этикетку, а сохраняет его полную личную независимость, что необходимо больному.

Дела здесь обстоят как в лечебной педагогике. Даже тяжело больному ребенку необходимо художественно-терапевтическое окружение, обращающееся к его высшему "Я". Можно сравнить "Я" со скрипачей и его инструментом. И гениальный музыкант мало что может сыграть на скрипке с лопнувшей струной. Недостатки инструмента ничего не говорят, однако, о его художественных способностях, которые смогли бы полностью проявиться на хорошем инструменте.

Также и в классической психиатрии мы снова и снова становимся свидетелями отчаяния многих одаренных людей с индивидуальностью, которые не могут применить в общении с другими людьми свой испорченный инструмент. Здесь особенно важно, чтобы терапевт совершенно серьезно принимал индивидуальность пациента и действовал в соответствии с этим. На практике может быть очень трудно. Но кто носит в себе образ человека, признающий "Я" как преди постсуществующее, самостоятельное существо, находит в этом убеждении силу придерживаться этого требования как можно шире.

К счастью, в психиатрию и сходные клиники приходят также и пациенты, имеющие лишь временные нарушения, или к которым в фазе улучшения можно найти непосредственный подход. Но и к ним относится то, что я сказал в связи с обеими предыдущими группами: и здесь терапия занятиями искусством, содержательные беседы, теплое человеческое общение и взаимная помощь являются терапевтическими возможностями.