Ситуационные задачи по теме раны

Задача № 1

В приемный покой пришел пострадавший со слепой колото-резаной раной левого плеча. Ранение получил 2 дня тому назад.

Объективно: по передней поверхности, верхней трети левого плеча имеется колото-резанная рана, края раны ровные, стенки раны ровные с участками кровоизлияний, рана зияет, размеры раны 7,0 х 1,5 см, в ране – скудное, сукровично - гнойное отделяемое; вокруг раны имеется отек, гиперемия, пальпация вокруг раны болезненна.

Хирург приемного покоя произвел тщательный туа­лет раны, туго тампонировал ее тампоном, смоченным гипертоническим раствором натрия хлорида, наложил асептическую повязку. Пациенту проведена экстренная специфиче­ская профилактика столбняка и назначена консервативная противовоспалительная терапия.

 

Вопросы:

1. Какая ошибка допущена хирургом приемного покоя?

2. Дайте определение понятию «рана». К каким группам ран по классификациям относится данная рана?

3. В какой фазе раневого процесса находится данная рана?

4. Предложите комплексное лечение данной раны в соответствие с фазой раневого процесса?

5. По какому виду возможно заживление данной раны?

 

Эталоны ответов:

1. При инфицированных ранах тугая тампонада раны противопоказана, т.к. тугое тампонирование препятствует оттоку раневого экссудата, а сам тампон становится «затычкой».

2. Рана – повреждение покровов (кожи или слизистых, а также глубжележащих тканей или органов) вследствие механического или физического воздействия. Колото-резанная, случайная, инфицированная рана.

3. В I фазе раневого процесса – фазе гидротации.

4. Комплексное лечение включает общую консервативную терапию (противовоспалительная – антибиотики широкого спектра действия, иммуностимулирующая, симптоматическая – обезболивающая, при необходимости - дезинтоксикационная) и местную терапию (рыхлое тампонирование раны тампонами с гипертоническим раствором или с мазями на гидрофильной основе, ежедневные перевязки раны с туалетом – обязательное промывание раны перекисью водорода, применение протеолитических ферментов).

5. По двум видам – вторичным натяжением, за счет грануляций и эпителизации, и первичным натяжением, если во II фазе раневого процесса произвести хирургическую обработку раны с наложением вторичных швов.

 

Задача № 2

В приемное отделение больницы доставлен пациент с колотой раной в верхней трети правой передне-боковой поверхности брюшной стенки, с момента получения ранения прошло 1,5 часа.

Объективно: по передне-боковой поверхности живота, в верхней трети, имеется точечная рана округлой формы, диаметром до 3 мм, по краям раны отмечается осаднение кожных покровов и наличие кровоизлияний вокруг раны.

 

Вопросы:

1. Дайте определение понятию «рана». К каким группам ран по классификациям относится данная рана?

2. Чем опасна для пациента и «трудна» в диагностике для врача данная рана?

3. Развитие каких осложнений ранения можно предположить у данного пациента?

4. Дайте определение понятию «первичная хирургическая обработка».

5. Какой объем хирургической помощи и в какой последовательности должен быть оказан данному пациенту?

 

Эталоны ответов:

1. Рана – повреждение покровов (кожи или слизистых, а также глубжележащих тканей или органов) вследствие механического или физического воздействия. Колотая, случайная, инфицированная, возможно проникающая в брюшную полость рана.

2. Ранение имеет небольшой диаметр, ход раневого канала в тканях трудно проследить, трудно решить вопрос о характере ранения (проникающее или не проникающее в брюшную полость)

3. Гемоперитонеум, перитонит.

4. ПХО – основной метод лечения всех случайных, свежих ран, направленный на профилактику развития инфекции в ране и обеспечивающий условия для заживления раны первичным натяжением.

5. При наличие подобных ран ПХО не проводится, больному сразу же выполняют лапаротомию для определения характера ранения и выявления возможного повреждения внутренних органов.

 

 

Задача № 3

В травматологический пункт доставлен пострадавший с косопоперечной резаной раной ла­донной поверхности правой кисти, с момента ранения прошло около 40 минут.

Объективно: в области ладонной поверхности правой кисти имеется косопоперечная резанная рана, края и стенки раны ровные, рана зияет, размерами 5,0 х 0,5 см, из раны имеется неактивное венозное кровотечение, активные сгибательные движения в межфаланговых суставах II-IV паль­цев отсутствуют.

 

Вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз? О повреждение каких анатомических образований следует думать?

2. Дайте определение понятию «рана».

3. В какой фазе раневого процесса находится данная рана?

4. Какой объем хирургической помощи и в какой последовательности должен быть оказан пациенту?

5. Какую профилактику и какой специфической раневой инфекции необходимо провести?

 

Эталоны ответов:

1. Инфицированная резанная рана ладонной поверхности правой кисти. Следует думать о повреждении сухожилий сгибателей II – IV пальцев.

2. Рана – повреждение покровов (кожи или слизистых, а также глубжележащих тканей или органов) вследствие механического или физического воздействия.

3. В I фазе раневого процессе – фазе гидротации.

4. Туалет раны, окончательная остановка кровотечения, первичный шов сухожилий, дренирование и ушивание раны редкими швами.

5. Необходимо провести профилактику столбняка – АС 1,0 мл, если больной не прививался от столбняка дополнительно - ПСС 3000 МЕ.

 

Задача № 4

В стационар поступил молодой человек, 23 лет, с жалобами на общую слабость, головную боль, повышение температуры. Около 3-х суток назад поскользнулся на улице, упал, ударившись головой о лед, сознание не терял. Дома обнаружил кровь на волосах и рану в затылочной области. Рану промыл теплой кипяченной водой. За 10 часов до поступления головные боли усилились, температура повысилась до 38,5.

Объективно: при осмотре выявлена рана затылочной области волосистой части головы, 1,5 х 2,0 х 0,5 см с налетом фибрина на дне; края раны неровные, отечны, гиперемированы; рана при пальпации болезненна, кровотечения нет.

 

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. В каком объеме Вы будете проводить туалет раны и хирурги­ческую обработку раны?

3. Можно ли накладывать на данную рану швы?

4. Перечислите виды хирургической обработки ран по срокам.

5. В каких случаях не выполняется ПХО раны?

 

Эталоны ответов:

1. Ушибленная инфицированная рана затылочной области волосистой части головы.

2. Сбрить волосы вокруг раны на расстоянии 2-3 см, обработать края раны антисептиком на спиртовой основе, промыть рану перекисью водорода и произвести механическую очистку раны тампонами, дренировать рану латексными выпускниками и наложить редкие одиночные швы, наложить асептическую повязку.

3. Да можно и необходимо, т.к. все раны головы обязательно ушиваются.

4. Ранняя, отсроченная, поздняя хирургическая обработка раны.

5. ПХО не выполняется при резанных ранах головы, лица, пальцев и кистей рук; при колотых ранах; у больных находящихся в состояние шока.

Задача № 5

В приемное отделение поступает пациент, 37 лет, с жалобами на резкую слабость, потливость, озноб, высокую температуру, дергающие боли в области ушитой раны левого бедра, которую получил около пяти суток назад.

Со слов больного - рану получил случайно, на охоте, при непреднамеренном выстреле из ружья. После ранения обратился за медицинской помощью в больницу.

Из выписки следует, что в приемном отделении была выполнена первичная хирургическая обработка раны, рана ушита наглухо, проведена профилактика столбняка. Больной был отпущен на амбулаторное лечение.

Объективно: в области левого бедра, по передней поверхности, имеется ушитая отдельными узловыми швами рана; вокруг раны распространенный отек и гиперемия, локальная гипертермия; пальпация вокруг резко болезненна; при пальпации отмечается выделение серозно-гнойного экссудата между швами.

 

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Какая тактическая ошибка была допущена врачом приемного отделения?

3. Объясните строение и особенности огнестрельной раны?

4. Дайте объяснение понятию «вторичная хирургическая обработка раны».

5. Какие хирургические манипуляции и в каком объеме необходимо выполнить?

 

Эталоны ответов:

1. Нагноение ушитой раны левого бедра.

2. Огнестрельные раны не ушиваются наглухо, ушиваются только при проточном дренировании.

3. Зона прямого разрушения тканей – зона контузии – зона молекулярного сотрясения.

4. Вторичная хирургическая обработка раны – хирургическая обработка гнойных ран с целью иссечения нежизнеспособных тканей (некрэктомия), вскрытия и дренирования гнойных затеков и карманов.

5. Необходимо снять швы, провести ревизию раны осуществить промывание раны перекисью водорода, дренировать рану, рыхло тампонировать тампоном смоченным гипертоническим растворном или мазью на гидрофильной основе, наложить асептическую повязку, назначить консервативную противовоспалительную терапию.