Дизентерия: этиология, эпидемиология, патогенез, клинические формы, лечение, профилактика.

Клиническая классификация: Острая форма: энтероколитическая, гастроэнтероколитическая;

Хроническая форма: рецидивирующее и непрерывное течение.

Возбудители - Shigella dysenteria (Григорьева-Шига), S.flexneri (чаще тяжелое течение, колитическая форма), S.boydi- легкое течение, S.sonnei (гастроэнтероколитическая форма, легкое течение, умерен.интокс., быстрый регресс).

Эпидемиология. Источник – больной или бактерионоситель. Антропоноз. Механизм передачи - фекально-оральный; пути – пищевой (Флекснер), водный (Гр-Шига), контактно-бытовой. Пищевые вспышке чаще всего при употреблении инфицированного молока. и овощей.

Иммунитет: типоспецифический, нестерильный, не более года.

Патогенез: Per os → тонкая кишка → энтероциты (размножение не происходит, рост подавляют ферменты) → толстая кишка → размножение →1. местная воспалительная реакция (эррозии, язвы); 2. токсин всасывается, оказывая резорбтивное действие на ССС, ЦНС, надпочечники.

Клиника. ИП 1-7 дней, начало острое.

Типичное течение: Повышение Т до 38 - 40 С, слабость, головная боль, тошнота, тахикардия, снижение АД; с-м интоксикации более выражен при колитических формах дизентерии. Стул скудный с примесью слизи и прожилками крови, иногда по типу "ректального плевка", тенезмы. Боли в животе локализуются по ходу толстого кишечника, но чаще в области сигмовидной кишки, носят спастический характер. При тяжелом течении возможно развитие синдрома дегидратации. При РРС/КС: деструктивные изменения, язвы, эрозии, геморрагический экссудат, мб гнойное отделяемое. Ректороманоскопия: картина катар., эрозивного, язвенного, фибринозного проктосигмоидита.

Морфологичекими особенностями шигеллеза Флекснера 2а является тяжелый, распространенный характер воспалительного процесса в кишечнике с поражение подслизистого слоя. Особенности течения шигеллезов Зонне: шигеллы Зонне способны длительно сохраняться во внешней среде и активно размножаться в пищевых продуктах, происходит накопленеие экзо- и эндотоксинов в пищевых продуктах, что определяет особенность течения ДЗ, для которой характерно наличие короткого ИП, преобладание гастроэнтеретического синдрома и течение по типу ПТИ. Чаще встречаются атипические, стертые формы.

Особенности течения шигеллеза Григорьева-Шига: шигеллы синтезируют цитоэнтеротоксин (Шига - токсин), обладает цито-, нейро- и энтеротоксичностью, что обуславливает высокую инвазивность, развитие ярких манифестных форм (выраженная интоксикация), при поступлении даже малого количества возбудителя, а также приводит к генерализации процесса. Симптомы поражения нервного аппарата дистального отдела ТК – тенезмы, болевой синдром. Возможность бактеремии, является предпосылкой для развития ИТШ.

Осложнения – ИТШ, кишечное кровотечение, паралитическая толстокишечная непроходимость, дисбактериозы.

Лаб. диагностика. Бактериологическая - выделение копрокультуры шигелл, материал можно получить при ректороманоскопии.. Серологическая через 7-8 дней - РПГА с 0-антигенами шигелл в нарастающем титре антител; обнаружение антигена на 3-4 день ИФА, РАГА.

Кожно-аллергическая проба с дизентерийным а/г, оценка результата через 24 часа («+» - папула > 8мм)

Лечение. Стационар, постельный режим, стол 4.

Этиотропное: фуразолидон - по 0,1 - 4 раза в сутки в течение 5 дней (можно использовать эрцефурил, интетрикс). При тяжелом течении шигеллеза Флекснера 2а -фторхинолоновые препараты по 0,5 - 2 раза в сутки в течение 7-10 суток. При выраженных деструктивных изменениях в слизистой и подслизистой толстой кишки - сульфасалазин, салазопиридазин.

Патогенетическое - дезинтоксикационная терапия (ацесоль, трисоль). Симптоматическое: спазмолитики (папаверин, но-шпа). ферментные препараты (мезим. фестал), вяжущие средства (порошки висмута), микроклизмы с отварами ромашки, коры дуба, маслом облепихи и шиповника, препараты-пробиотики (бифидумбактерин, лактобактерин) после исследований на флору. Регидратация пероральная (регидрон, глюкозо-солевые смеси)

Сальмонеллез: этиология, эпидемиология, патогенез, клинические формы, диагностика, лечение, профилактика.

Большинство сальмонелл патогенно как для человека, так и для животных и птиц, но в эпидемиологическом отношении

наиболее значимы для человека лишь несколько из них: Salmonella enteritidis, S. typhimurium.

Эпидемиология. Резервуар и источники инфекции — многие виды сельскохозяйственных и диких животных и птиц; у них болезнь может протекать в виде выраженных форм, а также бессимптомного носительства.

Человек может быть источником некоторых видов сальмонелл ( S. typhimurium и S. haifa).

Механизм передачи возбудителя - фекально-оральный; пути - водный, пищевой, контактный.

Экспериментально установлено, что при длительном (свыше месяца) хранении куриных яиц в холодильнике S. enterica может проникать внутрь яиц через неповреждённую скорлупу и размножаться в желтке.

Патогенез: кишечник → гиалуронидаза → энтероцит →дегенерация ворсинок →1. гастроинтестинальная форма;

2. бактеремия (5 %)→генерализация процесса

гибель бактерий → ЛПС → активация ЦОГ, ЛОГ → синтез цитокинов (ЛТ, ПГ, тромбоксан и др) → 1. ↑проницаемость сосудов, агрегация тромбоцитов, ДВС-синдром; 2. ПГЕ → стимуляция секреции жидкости в просвет кишечника → обезвоживание.

ЛПС → активация аденилатциклазной системы энтероцитов →диарея → обезвоживание.

Клиника.

Гастроинтестинальная (локализованная) форма	Генерализованная форма
Варианты течения: 1.Гастритический 2. Гастроэнтеритический 3. Гастроэнтероколитический	1. С кишечными явлениями 2. Без кишечных явлений: а) тифоподобный б) септикопиемический

Инкубационный период от Зх часов до Зх суток. Начало острое.

Синдром интоксикации. Гипертермия до 39- 40 С в течение 1 - 4 дней, озноб, головная боль, слабость, снижение АД, приглушение тонов сердца, тахикардия.

Синдром дегидратации. Сухость кожи и слизистых, жажда, снижение тургора кожи, западение глазных яблок, в связи с наступлением деминерализации появление судорог в мышцах (чаще конечностей), гипотония, тахикардия, тахипноэ, олигурия.

Гастроэнтеритический вариант — наиболее распространённая форма; развивается остро, через несколько часов после заражения. Проявляется интоксикацией и расстройствами водно-электролитного баланса Тошнота, рвота. Стул частый от 2 до 20 раз в сутки и более, обильный, водянистый, с зеленоватым оттенком, иногда с примесью слизи. Живот вздут. Боли в животе локализуются в эпи-, мезогастрии, околопупочной области, спастические, могут носить режущий характер.

Гастроэнтероколитический вариант. Начало заболевания напоминает гастроэнтеритический вариант, но уже на 2—3-й день болезни уменьшается объём испражнений. В них появляются слизь, иногда кровь. При пальпации живота отмечают спазм и болезненность толстой кишки. Акт дефекации может сопровождаться тенезмами.

Гастритический вариант. Наблюдают значительно реже. Характерны острое начало, повторная рвота и боли в эпигастральной области. Как правило, синдром интоксикации выражен слабо, а диарея вообще отсутствует. Течение болезни кратковременное,

благоприятное.

Тифоподобный вариант. Может начинаться с проявлений гастроэнтерита. В дальнейшем на фоне стихания или исчезновения тошноты, рвоты и диареи наблюдают повышение температурной реакции, приобретающей постоянный или волнообразный характер. Больные жалуются на головную боль, бессонницу, резкую слабость. При осмотре отмечают бледность кожных покровов больного, в

некоторых случаях на коже живота и нижней части груди появляются отдельные розеолёзные элементы. К 3—5-м суткам болезни развивается гепатолиенальный синдром. АД склонно к снижению, выражена относительная брадикардия.

Септический вариант. В начальном периоде заболевания также можно наблюдать проявления гастроэнтерита, в дальнейшем сменяемые длительной ремиттирующей лихорадкой с ознобами и выраженным потоотделением при её снижении, тахикардией, миалгиями. Как правило развивается гепатоспленомегалия. Течение болезни длительное, торпидное, отличается склонностью к формированию вторичных гнойных очагов в лёгких (плеврит, пневмония), сердце (эндокардит), в подкожной клетчатке и мышцах (абсцессы, флегмоны), в почках (пиелит, цистит). Также могут развиться ириты и иридоциклиты.

Осложнения: ИТШ, отек ГМ, ОСН, ОПН, дегидратационный шок.

Дифференциальная диагностика проводится с дизентерией, холерой, пищевыми токсикоинфекциями, хирургическими заболеваниями брюшной полости: аппендицитом, холециститом, кишечной непроходимостью.

Диагностика: в качестве материала используется кал, при генерализованных формах—кровь, моча. Проводят бактериологическое исследование на селективных средах (магниевая, селинитовая, висмут-сульфит агар и тп). Серологическая диагностика: РНГА с комплексным и групповыми сальмонеллёзными эритроцитарными диагностикумами при постановке реакции в парных сыворотках с интервалом 5-7 дней. Минимальный диагностический титр AT в РНГА — 1:200. В большинстве случаев серологию используют для ретроспективного подтверждения диагноза.

Более перспективно экспресс-выявление Аг в РКА (реакция коагглютинации со стафилококковым носителем), РЛА (Реакция латекс-агглютинации), ИФА и РИА.

Для установления степени дегидратации и оценки тяжести состояния больного, а та же для коррекции проводимой регидратационной терапии определяют Ht, вязкость крови, показатели КЩС и электролитного состава..

Лечение.. Патогенетическое: регидратационная терапия растворами для энтеральной регидратации - "Перораль", "Оралит", "Регидрон", "Глюкосолан", "Цитроглюкосолан", при выраженной дегидратации и отсутствии возможности орального потребления жидкости (рвота) — в/в кристаллоиды. Симптоматическое лечение: спазмолитики, ферментные препараты, препараты-пробиотики.

При гастроинтестинальной' форме применение антибиотиков и других этиотропных препаратов в большинстве случаев не показано. При генерализованной форме сальмонеллёза (фторхинолоны по 0,5 г 2 раза в сутки, левомицетин по 0,5 г 4—5 раз в сутки, доксициклин по 0,1 г/сут и др.). Комплексные ферментные препараты (энзистал, фестал, мексаза и др.).