Модуль 1. Стоматологические заболевания детского возраста.

Этиология врожденных пороков развития человека

В настоящий момент выявлено много факторов, которые способны вызвать врожденные пороки развития человека. На основании клинических наблюдений и экспериментальных исследований на животных бело-русскиеученые Г. И. Лазюк и др. (1991) предложили схему причин врожденных пороков развития человека:
а) эндогенные причины:
1) изменения наследственных структур — мутации:
2) эндокринные заболевания:
3) «перезревание» половых клеток:
4) возраст родителей:
б) экзогенные причины:
1) физические факторы (механические, радиационные):
2) химические факторы (гипоксия, неполноценное питание, лекарственные вещества, химические вещества, применяемые в быту и промышленности);
3) биологические факторы (вирусы, мико плазмы, протозойная инфекция).
Авторы считают, что основная причина возникновения врожденных пороков — эндогенные факторы, а экзогенные причины имеют второстепенное значение.
Среди эндогенных причин возникновения врожденных пороков развития человека особое место занимает наследственность, т. е. пороки возникают в результате мутаций (изменений наследственных структур на уровне гена или хромосомы). Наследственные врожденные пороки развития в большинстве случаев обязаны генным мутациям (92-93 %), т. е. изменениям внутренней структуры отдельных генов. Удельный вес хромосомных аберраций невелик — 7-8 %.
Причиной мутации может быть как внешнее воздействие физических (ионизирующая радиация), химических (химические мутагены) и биологических (вирусы) факторов, так и нарушение внутриклеточных процессов. Из химических мутагенов наибольшее значение имеют вещества, применяемые в сельском хозяйстве (инсектициды, фунгициды, гербициды), в промышленности (эпоксидные смолы, формальдегид, акролеин, бензол, мышьяк), пищевые добавки (ароматические углеводороды, цикломаты, тетразин), противоопухолевые препараты (сарколизин).
Важную роль в возникновении врожденных пороков развития играют эндокринные заболевания беременных. Это, прежде всего, сахарный диабет и заболевания щитовидной железы. Кроме того, доказано тератогенное действие гормонов коры надпочечников и их аналогов, а также половых гормонов.
«Перезревание» половых клеток (как яйцеклеток, так и сперматозоидов) является одной из причин врожденных пороков развития. Установлено, что увеличение времени от момента овуляции до слияния сперматозоида с яйцеклеткой приводит к увеличению количества самопроизвольных абортов и врожденных пороков развития у плода.
Установлено также, что чем старше родители (особенно матери, чей возраст — старше 35 лет), тем выше вероятность рождения ребенка с врожденной патологией. По-видимому, ведущее значение при этом имеет старение половых клеток, что ведет к увеличению частоты мутаций.
Среди экзогенных причин одним из мощнейших факторов возникновения врожденных пороков развития является радиационное воздействие, действующее в критические периоды эмбриогенеза.
К механическим тератогенным факторам можно отнести негативное влияние ранее перенесенных абортов, опухоли матки, многоплодную беременность, амниотические перетяжки и сращения и др. Из перечня тератогенных факторов нельзя исключить травмы матери в первые месяцы беременности (падение, вибрация и др.).
Гипоксия как тератогенный фактор может иметь место при заболеваниях крови (анемия), хронических заболеваниях сердечно-сосудистой системы и токсикозе беременных, при местных расстройствах кровообращения во время беременности (угроза выкидыша, болезни плода), при маточных кровотечениях и т. д.

 

Общие особенности клинической картины при кариесе.

1. Жалобы на наличие полости, боль от сладкого и холодного.

2. Кратковременная боль при воздействии температурных раздражителей, быстропроходящая после их устранения.

3. Отсутствие самопроизвольной и постоянной боли.

4. Перкуссия безболезненная.

5. Слизистая оболочка десны у причинного зуба в цвете не изменена, при пальпации безболезненна.

Кариес молочных зубов обычно обнаруживается у детей в возрасте 2-3 лет, но в некоторых случаях он может возникать и у ребенка младше 2 лет. Чаще всего патологический процесс поражает молочные резцы верхней челюсти и жевательную поверхность коренных зубов. Факторами, способствующими развитию кариеса у детей, являются нарушения структуры тканей зуба (пороки развития), возникшие у ребенка внутриутробно, а также заболевания матери – ревматизм, гипертония, инфекционные вирусные заболевания, эндокринные заболевания, токсикозы и др. Значительную роль играет курение матери, злоупотребление лекарственными веществами во время беременности.

Нарушения тканей зубов могут развиться у детей, находящихся на искусственном вскармливании, перенесших гемолитическую болезнь или инфекционное заболевание в первые годы жизни.

В более позднем периоде кариес молочных зубов может сформироваться из-за чрезмерного употребления углеводов, плохой гигиены полости рта, недостаточного поступления в организм минералов и микроэлементов, в частности фтора.

По глубине поражения тканей зуба кариес молочных зубов разделяют на:

• начальный
• поверхностный
• средний
• глубокий

Начальный кариес.

На эмали зуба появляются белые пятна различной формы и величины, причем их количество может увеличиваться. Боль отсутствует. Если не проводить лечение, то процесс будет прогрессировать – пятна становятся темными, коричневыми, черными, заболевание может переходить в хроническую форму. При своевременном лечении (реминерализации) дальнейшее развитие начального кариеса можно приостановить.

Поверхностный кариес.

Это дефект тканей зуба, находящийся в пределах эмали. Кариозная полость может быть светлой или темной. На этой стадии поражения боль появляется при воздействии сладкого, кислого, соленого. Лечение этой формы кариеса – пломбирование полости композитом или компомером. В некоторых случаях пломбирование может быть заменено реминирализующей терапией.

Средний кариес.

При этом дефекте поражается эмаль зуба и часть дентина. Боль может возникать от сладкого, соленого, холодного и горячего. Лечение – обработка кариозной полости с последующим пломбированием.

Глубокий кариес.

В этом случае бывает поражена эмаль и большая часть дентина. Метод лечения зависит от состояния пульпы – пломбирование или консервативное лечение.

Лечение должно быть в первую очередь направлено на улучшение общего состояния ребенка и лечение зубов (реминерализация или пломбирование). Рекомендуется длительное пребывание на свежем воздухе, зимой – облучение ультрафиолетовыми лучами. Необходимо назначение витаминов группы А, В, С и D, препаратов фторида натрия. Дети с различной степенью кариеса нуждаются в наблюдении стоматолога, своевременная диспансеризация позволяет выявить начальные формы кариеса и предотвратить развитие осложнений.

После устранения всех кариозных дефектов рекомендуется проведение мероприятий, направленных на повышение резистентности тканей зуба к кариозным факторам (гигиена полости рта с использованием зубных щеток и флоссов, полоскание полости рта фторсодержащими растворами, покрытие зубов фторлаком 2 раза в год).

Тема №2.

Пародонт объединяет комплекс тканей, окружающих зуб: периодонт, кост ь альвеолы, десну, цемент корня зуба.

Заболевания пародонта у детей могут носить воспалительный характер (наиболее часто встречающиеся случаи), дистрофический и опухолевый характер. Особенности развития заболеваний пародонта у детей связаны с тем, что ткань детского пародонта постоянно растет, перестраивается. Эта незрелая ткань легко реагирует на внешние раздражители. У ребенка может существовать расхождение в скорости прорезывания постоянных зубов и темпами роста альвеолярной кости. Десневая бороздка у детей более глубокая (до 3-4 мм), чем у взрослых, а периодонтальная щель в пришеечной области в 2 раза шире.

Лечение пародонтитов.

Лечение пародонтита у детей является комплексным. В первую очередь это устранение неблагоприятных местных факторов (санация полости рта, коррекция положения уздечек). Показана физиотерапия, терапевтическое лечение, в некоторых случаях применяют хирургические методы. Ортопедическое и ортодонтическое лечение показано при неправильном прикусе.

Модуль 1. Стоматологические заболевания детского возраста.

Тема №1. Организация стоматологической помощи населению в Украине. Основные этапы развития временных и постоянных зубов. Сроки и признаки физиологического прорезывания зубов. Врожденные пороки развития зубов. Зубочелюстные аномалии и деформации, причины возникновения, профилактика. Кариес временных и постоянных зубов у детей, этиология, основные клинические признаки, принципы лечения.

Тема №2. Заболевания тканей пародонта у детей: гингивит, пародонтит, пародонтальный синдром. Причины возникновения, клинические признаки, принципы лечения. Проявления в полости рта инфекционных и соматических заболеваний у детей.

Профилактика кариеса зубов и болезней пародонта. Основные мероприятия первичной профилактики стоматологических заболеваний. Характеристика современных средств для гигиенического ухода за полостью рта.

Тема №1. Зубы являются производными слизистой оболочки ротовой области эмбриона. Из эпителия слизистой оболочки развивается эмаль, а из мезенхимы, находящейся под ним, образуются пульпа, дентин, цемент и периодонт. Развитие зубов — это сложный и длительный процесс. Он начинается в эмбриональный период и заканчивается в возрасте 18—20 лет. В развитии как временных, так и постоянных зубов различают 3 стадии: закладку и образование зубных зачатков, их дифференцировку и гистогенез твердых тканей зуба.

На 4-м месяце внутриутробного развития, после предварительной дифференцировки, начавшейся на 6й неделе, возникают зубные ткани — дентин, эмаль и пульпа. Эмаль появляется на вершинах зубных сосочков в области жевательных бугорков, а затем она распространяется на боковые поверхности зубов.

Развитие корня зуба происходит в постэмбриональном периоде.

Во 2-й половине внутриутробного периода начинается обызвествление коронок молочных зубов. После рождения завершается обызвествление коронок, а вслед за этим обызвествляются корни зубов.

Развитие постоянных зубов происходит так же, как и временных. Закладка начинается с 5-го месяца эмбрионального развития. Сначала закладываются резцы, клыки и малые коренные зубы. Постоянные большие коренные зубы закладываются примерно на 6-м месяце жизни, а III большой коренной зуб — на 4-5-м году жизни. Развитие корней как молочных, так и постоянных зубов начинается незадолго до прорезывания зуба, а завершается формирование верхушки корня через 2 года после прорезывания.

Что касается развития и формирования корней постоянных зубов, оно завершается в следующие сроки: резцы и I большой коренной зуб — к 10 годам, клыки и малые коренные зубы — к 12—14 годам, II большие коренные зубы — к 14—16 годам.

Развитие и прорезывание зубов оказывает большое влияние на полость рта и соседние органы. Уже на первом году жизни вследствие развития альвеолярных отростков увеличивается высота верхней и нижней челюстей, а также происходит рост верхнечелюстных пазух. Это приводит к возрастанию вертикального размера полости рта и всего лица. Развитие постоянных зубов способствует росту челюстей и лица в сагиттальном направлении, благодаря чему формируется лицевой профиль. После 15 лет, когда прорезывание постоянных зубов в основном завершается, а рост лица в сагиттальном направлении и в высоту значительно уменьшается. Прорезывание зубов за счет их выдвижения и роста называется активным прорезыванием. Их выдвижение из челюстных костей продолжается на протяжении всей жизни, хотя и замедляется с возрастом. Прикрепление эпителия при прорезывании зубов происходит на границе средней и нижней трети коронки. Место фиксации со временем очень медленно смещается по направлению к верхушке корня. Благодаря этому в полости рта появляется все большая часть коронки зуба, а затем и корня.

Прорезывание зубов регулируется нервной и эндокринной системами. На этот процесс оказывает влияние дифференцировка тканей зуба, сопровождающаяся увеличением объема и созданием внутри зачатка определенного давления (напряжения). Большое значение имеет перестройка костной ткани впереди и позади зачатка, что при наличии напряжения внутри зачатка обусловливает его движение. Всего прорезывается 20 временных зубов — 8 резцов, 4 клыка и 8 моляров. Раньше всего обычно появляется I нижний моляр, вслед за ним прорезывается I верхний моляр. Временные зубы функционируют с 3-го до 7-го года, а с 6—7 лет постепенно замещаются постоянными. По мере формирования и роста постоянных зубов происходит рассасывание временных. Сначала рассасываются верхушки корней, а затем остальные их участки. Остатки потом вытесняются постоянными зубами.

С 3—4-летнего возраста между резцами и клыками образуются промежутки — диастемы. Подобные же промежутки — тремы — возникают иногда между клыками и I молярами. Диастемы и тремы, размеры которых на верхней челюсти больше, чем на нижней, с возрастом увеличиваются, достигая максимума ко времени выпадения временных зубов. Возникновение указанных промежутков является следствием роста челюстей, поэтому отсутствие диастем и трем может свидетельствовать о его нарушении. Окончательно прорезавшимся зуб считается тогда, когда его коронка полностью возвышается над уровнем десны, а также когда установлен контакт с зубами-антагонистами. Прорезывающиеся зубы иногда задерживаются в челюсти и остаются в ней, не выходя на поверхность, что хорошо заметно на рентгенограммах. Такое явление называется ретенцией и требует специальных стоматологических вмешательств. Молочные резцы и клыки сменяются одноименными постоянными зубами. На месте молочных моляров вырастают постоянные премоляры, а постоянные большие коренные зубы прорезываются позади молочных.

 

Молочные зубы
Зубы	Сроки прорезывания	Сроки формирования корней	Начало рассасывания корней	Сроки рассасывания корней
I	6-8 месяцев	2 года	с 5-го года	в течение 2 лет
II	8-12 месяцев	2 года	с 6-го года	в течение 2 лет
III	16-20 месяцев	3 года	с 8-го года	в течение 3 лет
IV	14-16 месяцев	3 года	с 7-го года	в течение 3 лет
V	20-30 месяцев	3 года	с 7-го года	в течение 3 лет

 

Постоянные зубы
Зубы	Сроки прорезывания	Сроки формирования корней	Окончательное «созревание» эмали	Закладка фолликулов
	5-6 лет	в 10 лет	в 1—3 года	на 5-м месяце внутриутробного развития
	6-8 лет	в 10 лет	в 4-5 лет	на 8-м месяце внутриутробного развития
	8-9 лет	в 10 лет	в 4—5 лет	на 8-м месяце внутриутробного развития
	9-10 лет	в 12 лет	в 5—6 лет	в 2 года
	10-11 лет	в 13 лет	в 6—7 лет	на 8-м месяце внутриутробного развития
	11-12 лет	в 12 лет	в 6—7 лет	в 3 года
	12-13 лет	в 15 лет	в 7—8 лет	в 3 года

 

Порядок прорезывания верхних и нижних постоянных зубов несколько различается. Обычно прорезывание молочных зубов заканчивается в 20—24 месяца. Иногда может наблюдаться раннее прорезывание зубов, начиная с 3—4 месяцев, или, наоборот, запоздалое прорезывание — после 1 года.

Появление постоянных зубов происходит в определенные сроки и в строгой последовательности. Этому предшествует рассасывание корней молочных зубов, которое начинается с того участка, где к ним прикасаются коронки растущих постоянных. Перед появлением постоянного зуба соответствующий молочный зуб выпадает.

Постоянные зубы начинают прорезываться в возрасте 5—6 лет. Процесс заканчивается к 14—16 годам, а зубы мудрости появляются в 16—25 лет. Примерно в 30% случаев они вообще не закладываются.

 

Следует знать, что сроки прорезывания постоянных зубов могут значительно варьироваться, что определяется индивидуальными особенностями (наследственными) или внешними влияниями (особенности питания, заболевания). Известно, что по темпам прорезывания зубов девочки опережают мальчиков. В последние годы во многих странах отмечается более раннее прорезывание постоянных зубов, что объясняется феноменом акселерации. Усредненные данные о количестве постоянных зубов у детей различного возраста следующие: в 7 лет у мальчиков — 5 зубов, у девочек — 6 зубов; в 12 лет у мальчиков — 18 зубов, у девочек — 21 зуб. Развитие и прорезывание постоянных зубов способствует увеличению размеров челюстей и лица в сагиттальном направлении, благодаря этому к 15 годам формируется лицевой профиль, то есть стабилизируется лицевой скелет.

Для нормального формирования зубочелюстной системы имеют значение перенесенные и сопутствующие заболевания во время минерализации, формирования и прорезывания зубов. Особая роль принадлежит эндокринной системе и в первую очередь деятельности щитовидной железы. Например, у детей с гипофункцией железы прорезывание зубов запаздывает, при гиперфункции — ускоряется. При заболевании церебрально-гипофизарным нанизмом, болезнью Иценко-Кушинга и при опухолях коры надпочечников может изменяться последовательность и парность прорезывания зубов, происходит задержка рассасывания корней молочных зубов, изменение сроков формирования корней постоянных зубов. К этиологии запоздалого прорезывания относят также рахит, особенно его тяжелые формы, что проявляется длительными перерывами между появлением зубов разных классов, нарушением последовательности, симметричности прорезывания зубов. Клинические исследования свидетельствуют о существенном влиянии состоянии здоровья и перенесенных болезней на процесс прорезывания. Так, имеется соответствующая связь с витаминной недостаточностью, туберкулезной интоксикацией, экссудативным диатезом, заболеваниями толстого кишечника и желудка.