Методика исследования больных в коматозном состоянии.

Кома - степень торможения ЦНС, характеризующаяся глубокой потерей сознания, отсутствием рефлексов на внешние раздражители и расстройствами регуляции жизненно важных ф-ций орг-ма. Выяснение анамнеза - для выявления следов возможных травм, запаха алкоголя, состояния кожных покровов, костно–суставного аппарата, мышечной системы, внутренних органов, неврологический статус. Клинические исследования только при наличии проходимости верхних дыхательных путей, если проходимости нет, то - восстановить. Уровень сознания - - использование различных стимулов (зрительных, тактильных, словесных, болевых). Наличие спонтанных движений и положения. Спонтанные целесообразные движения свидетельствуют о сохранности путей, идущих через ствол мозга. Шкала Глазго: спонтанное открывание глаз – 4 балла, открывание на словесные стимулы – 3, на болевые стимулы – 2, отсутствие реакций на любые стимулы – 1. Словесный ответ - от 5 до 1: двигательный ответ непарализованной стороны – нормальный (выполнение всех команд) – 5 баллов, до 1 балла - отсутствие двигательной активности на все виды раздражения. Отмечается характер ответных движений больного (адекватное движение – сохранность проводников, идущих от коры больших полушарий через внутреннюю капсулу, ствол, спинной мозг; при асимметрии – поражение кортико-спинального пути). Характер дых рас-в: дыхание Чейна-Стокса (периодическое, гиперпноэ, апноэ) при двусторонних глубоких полушарных поражениях, сочетанной дисфункции коры и ствола, при метаболических нарушениях. Центральная нейрогенная гипервентиляция – регулярное, глубокое, машинообразное дыхание, наблюдается при поражении покрышки мозгового ствола между нижней частью среднего мозга и средней третью моста ГМ, диффузное поражение коры больших полушарий или дисфункция стволовых структур. Нарушение КОС, метаболический ацидоз. Апноэтическое дыхание (удлиненный вдох, сопровождаемый остановкой на выдохе) – поражение моста. Атактическое дыхание (нерегулярное, беспорядочное) и кластерное дыхание (с нерегулярными паузами между несколькими дыхательными движениями) – симптом дисфункции верхней части продолговатого мозга. Исследование зрачков: величина, симметричность, реакция на свет. Реакция на свет сохранена при метаболических комах (искл-е токсические, лекарственные). Одностороннее расширение зрачка – аневризмы задней соединительной артерии и влияние на глазодвигательный нерв или сдавления ножки мозга полушарной опухолью или гематомой. Исследование положения и движения глазных яблок: содружественное спонтанные движения - сохранность мозг ствола. Диссоциированные движения глаз – дисфункция ствола. Односторонний или двусторонний паралич отведения глаз кнаружи – повышенное ВЧД (массивный очаг в больших полушариях). Мостовое нарушение – глаза смотрят на парализованные конечности. Поворот глаз в противоположную сторону при эпиприпадке. Отсутствие движений при сохраненной реакции на свет – диффузное поражение коры больших полушарий и ствола мозга (метаболические комы). Поворот глаз книзу – поражение таламуса, дисфункция коры больших полушарий и ствола. Нистагм - поражение ствола и мозжечка, сосудистые, инфекционные процессы, опухоли, интоксикации. Двигательно–рефлекторная сфера: снижение мышечного тонуса парализованных конечностей в острой стадии инсульта, симптом ротированной стопы. На стороне парализованных конечностей не полностью сомкнуты веки, сглаженность носогубной складки, опущение угла рта, язык во рту отклоняется в ту же сторону. Асимметрия движений в конечностях. Руки в положении сгибания и аддукции, ноги разогнуты, мышечный тонус конечностей резко повышен – декортикационная ригидность. Опистонус, разгибание рук и ног с внутренней ротацией рук и подошвенной флексией стоп – децеребрационная ригидность. Исследования: КТ, МРТ, ЭЭГ, Б\Х крови, иногда – цереброспинальной жидкости. Развитие комы быстрое (инсульт, эпилепсия, ЧМТ) или медленное (опухоли, метаболические комы).

31. Пирамидный путь: строение, функциональное значение. Клинические особенности поражения на разных уровнях: головной мозг (прецентральная извилина, лучистый венец, внутренняя капсула, ствол мозга), спинной мозг (боковой канатик, передний рог), передний корешок, сплетение, периферический нерв, нервно-мышечный синапс, мышца.

Пирамидный путь начинается от клеток Беца, расположенных в 5 слое коры передней центральной извилины, задних отделов верхней и средней лобных извилин и парацентральной дольки. Двигательные центры от нижних конечностей в верхних отделах передней центральной извилины, от верхних конечностей – в средних. Клетка Беца - отросток в составе пирамидного пути до соответствующего иннервируемого сегмента спинного мозга, заканчиваясь синапсом с альфа-большим нейроном переднего рога или двигательных ядер ЧН. Из нижней трети передней центральной извилины волокна, иннервирующие мышцы лица, глотки, гортани, языка, заканчиваются у мотонейронов двигательных ядер ЧН – корково-ядерный путь. Волокна из верхних 2/3 передней центральной извилины, заканчиваются на мотонейронах передних рогов спинного мозга – корково-спинномозговой путь. Волокна от сред/3 заканчиваются в шейном утолщении, от верх/3 в поясничном. Корково–спинномозговой путь образует пирамиды продолговатого мозга. Передняя центральная извилина, аксоны клеток Беца лучеобразно сближаются, компактно соединяются в узком пучке, проходящем в колене и передних 2/3 задней ножки внутренней капсулы. В колене – иннервация лица, глотки, гортани, в передней трети заднего бедра – руки, в средней трети – туловище и ноги. Центральный двигательный путь переходит в ствол мозга. В среднем мозге его волокна проходят в основании ножек мозга, кнаружи располагаются волокна к мышцам ног. В мосту центральный путь расчленяется, проходя узкими пучками между собственными ядрами моста, отдает им коллатерали, вновь концентрируется в продолговатом мозге, образуя в его основании пирамиды. В стволе корково-ядерный путь отдает волокна к двигательным ядрам ЧН ножек мозга, моста и продолговатого мозга, в пирамидах проходят волокна корково–спинномозгового пути. На границе продолговатого и спинного мозга большая часть волокон образует перекрест и идет в боковых канатиках спинного мозга. Неперекрещенная часть (пучок Тюрка) идет в передних канатиках спинного мозга. После перекреста – от рук - латерально. В спинном мозге пирамидный путь отдает посегментарно волокна к альфа-большим нейронам переднего рога. Кортико-мускулярный путь двухнейронен (клетки Беца с длинным аксоном, периферический нейрон-двигательная клетка переднего рога спинного мозга). Аксон периферического мотонейрона выходит из спинного мозга в составе переднего корешка, переходит в сплетение и периферические нервы. Поражения: односторонний патологический процесс в области перекреста пирамиды может одновременно разрушить волокна к мышцам рук уже после их перекреста и волокна к мышцам ног до перекреста. Поражение периферического мотонейрона в переднем роге, корешке, сплетении, периферическом нерве приводит к полному прекращению поступления импульсов к мышце. Произвольные движения отсутствуют при поражении клеток Беца и пирамидного пути (центрального двигательного нейрона). Поражение периферического нерва – периферический паралич. Атрофия мышц, атония, выпадение рефлексов; нарушения чувствительности и вегетативные расстройства в зоне иннервации. Передние корешки – периферический паралич. Раннее возникновение атрофий, реакции перерождения, фибриллярные подергивания шейное утолщение –периферический паралич рук, поясничное – нижние конечности. Боковой канатик –центральный паралич мышц ниже уровня поражения. Поражение конского хвоста –периферический паралич нижних конечностей, расстройство мочеиспускания периферического типа, расстройство чувствительности в области промежности и на нижних конечностях. Резкие боли, асимметрия симптомов. Мозговой конус –утрата чувствительности в области промежности, расстройство мочеиспускания периферического типа (истинное недержание мочи). При поражении спинного мозга на уровне L_1-2 –S_1-2, вялый паралич и анестезия н/к, центральное расстройство мочеиспускания. Поражение грудного отдела спастический паралич н\к, центральное расстройство мочеиспускания, нарушение всех видов чувствительности по проводниковому типу. Шейное утолщение –периферический паралич н/к, нарушение чувствительности по проводниковому типу, центральное рас-во мочеиспускания.