Методы пренатальной (дородовой) диагностики.

Метод	Стадия гестации, недели	Определяемые показатели	Аномалии плода	Риск (гибель плода)
Исследование крови матери	15-18 (до 21 нед.)	АФП и др.белки плода	Дефекты нервной трубки, анеуплоидии	Отсутств
Ультрасонографическое исследование	6-40	Изображение	Задержка развития плода, различные морфологические аномалии, скелетные дисплазии	Отсутств
Исследование ворсинок хориона	9-12	Ткань трофобласта эмбриона	Цитогенетические, биохимические, молекулярные	1-2%
Амниоцентез	15-18	Амниотическая жидкость и клетки	Цитогенетические, биохимические, молекулярные, дефекты нервной трубки	0,2-5%
Биопсия плода	18-20	Кожа плода   Печень плода	Дерматологические заболевания. Дефицит гепатоспе- цифичных ферментов.	2%   2-5%
Кордоцентез	20-23	Пуповинная кровь плода	Заболевания крови	2%

Характеристика методов:

– Амниоцентез. Пункция околоплодного пузыря через брюшную стенку (трансабдоминально) для получения околоплодной жидкости (15-20 мл) под контролем УЗИ, в ней содержатся клетки плода. Чаще определяют: АФП (при повышенном риске ВПР нервной системы); изоферменты щелочной фосфатазы (при подозрении на муковисцидоз).

- Кордоцентез. Взятие крови плода из сосудов пуповины под контролем УЗИ. Цель: выявление хромосомных заболеваний, иммунодефицитов, инфекций, ДНК-диагностики генных болезней. Проводят с20 по 23 неделю.

- Биопсия хориона. Сквозь переднюю брюшную стенку (трансабдоминально) или через шейку матки (трансцервикально) под контролем УЗИ получают (отсасывая или отщипывая) небольшое количество ворсин хориона. Определяют состав хромосом, анализ генов. Очень большой риск (2,5-3%): прерывание беременности, гибель плода, внутриматочное инфицирование.

- Фетоскопия. Осмотр плода эндоскопом, введённым в амниотическую полость через переднюю стенку матки (на 18-24 неделе; риск – 6-8%). Осуществляют биопсию кожи плода (ихтиоз, буллезный эпидермолиз), плаценты. Применяется редко;

Неинвазивный скрининг не является диагностическим – с его помощью формируется только группа

«высокого» риска у плода.

Одним из этих методов является иммуноферментный анализ (ИФА) сыворотки. Проводят во 2-ом триместре беременности (16-21 неделя). В качестве скрининг-тестов используются уровни сывороточных маркеров:

ü АФП

ü Хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) – общий ХГЧ или b- субъединицы ХГЧ

ü Неконьюгированного эстриола

Эти методы называют «биохимический скрининг на хромосомные анеуплоидии».

Например, в норме уровень АФП = 0,98 МоМ (0,5 – 2,0 МоМ); ХГЧ = 1,10 МоМ (0,5 – 2,0 МоМ), а

при дефектах нервной трубки – увеличение в крови АФП, при анеуплоидиях – уменьшение в крови АФП.

МоМ – условные единицы (отношение уровня маркера у пациентки к медиане «нормального» уовня маркера в соответствующий срок).

Выявляемость анеуплоидии у плода при использовании результатов биохимического скрининга

в качестве единственного критерия при формировании группы риска во 2-ом триместре беременности

составляет 60-65%.

Это говорит о том, что не все случаи анеуплоидии у плода (в силу клинического полиморфизма) сопровождается указанными отклонениями уровней СМ (сывороточные маркеры).

Эти отклонении могут наблюдаться и при различной акушерской патологии; в результате нарушения синтеза гормонов или проницаемости плаценты; при различных формах состояния угрозы прерывания беременности;

могут быть генетически детерминированными и иметь место в каждой последующей беременности и у женщин с определенным генотипом при здоровом плоде.

Чаще всего в клинической практике при биохимическом скрининге используют два СМ: АФП и ХГЧ, но оптимальным считается использование трех: АФП, ХГЧ и нЭ.

Аргументами, объяснящими причины отклонения уровней СМ в крови матери при беременности плодом с хромосомной анеуплоидией являются следующие:

ü нарушения проницаемости плаценты;

ü компенсаторная гиперфункция плаценты;

ü угнетение первичного синтеза АФП печенью плода

Так же существуют УЗИ-маркеры для различных хромосомных аберраций у плода во II триместре

(укорочение длинных трубчатых костей; увеличенная шейная складка; внутриутробная задержка

развития плода; атрезия 12-перстной кишки; пороки развития сердца, почек; патология плаценты;

измененное количество околоплодных вод – маловодие, многоводие).

Все отклонения от нормы, выявленные при этих неинвазивных методах является показанием для проведения цитогенетического исследования инвазивных диагностических процедур.

Для точного синдромального диагноза плода с МВПР прежде всего важно установить этиологическую причину пороков развития – хромосомную или нехромосомную. Таким образом,

цитогенетический анализ плода является методом дифференциальной диагностики патологического

состояния плода. Эффективность УЗИ при хромосомных анеуплоидиях во II триместре беременности = 88%.

В настоящее время используются компьютерные автоматизированные программы расчета индивидуального риска на основании результатов неинвазивных скрининговых исследований («Прогноз» - уровень АФП, ХГЧ,

возраст, вес пациентки, срок беременности, данные УЗИ плода Þ расчет индивидуального риска хромосомных анеуплоидий у плода).

Оба этих метода СМ и УЗИ при использовании в комплексе повышают эффективность неинвазивного скрининга.

В настоящее время начаты пренатальные неинвазивные исследования беременных в I триместре беременности (10-14недель). При этом в сыворотке женщин определяются уровни (free-b-ХГЧ и РАРР-А, а при УЗИ: измеряется толщина воротникового пространства (ТВП) и наличие или отсутствие носовой кости). РАРР – А – ассоциированный с беременностью плзама-протеин-А.

Инвазионные диагностические процедуры – небезопасные манипуляции для пролонгированной беременности

(риск прерывания беременности 1,5-2%). Таким образом, риск, сопровождающий инвазионные процедуры

не должен превышать генетический риск заболевания. В зависимости от вида процедур, сроков их

проведения и состояния плода, риск его потери различный:

v наименьший – трансабдоминальные процедуры во II триместре;

v наибольший – в I триместре трансцервикальные.

Таким образом, для проведения инвазивных процедур и цитогенетического исследования плода

в настоящее время являются:

1) попадание пациентки в группу «высокого» риска при прохождении неинвазивных диагнотических

2) процедур (ИФА,УЗИ);

3) возраст женщины старше 36 лет;

4) семейное носительство хромосомных перестроек.

В настоящее время в комплексе неинвазионного пренатального скрининга рассматривается анализ клеток и

ДНК плода, циркулирующих в материнском кровяном русле.

I. Клетки плода в материнской циркуляции

В крови беременной женщины присутствуют клетки плода: трофобласты, лимфоциты, гранулоциты,

тромбоциты и эритробласты. Наиболее привлекательные для исследования – это незрелые ядерные

красные клетки крови (эритробласты). Они имеют полный комплект ядерных генов и развиваются в процессе беременности раньше, чем белые клетки крови и в большом количестве присутствуют в крови плода уже в

I триместре беременности. В материнской циркуляции они сохраняются не более 90 дней Þ

они не сохраняются от предыдущих беременностей. В норме у человека эритробласты отсутствуют.

В 1 мл цельной крови матери – 1 плодная клетка. После различных этапов обогащения и селекции эритробластов плода из 16 мл образца материнской крови выделяют 19 клеток плода. Можно сортировать клетки по отличию физических и биохимических характеристик эритробластов матери и плода.

Этот неинвазионный подход связывают с пренатальной диагностикой хромосомных анеуплоидий: увеличение концентрации плодных клеток в крови матери при анеуплоидиях у плода по сравнению с таковой при нормальном плоде, т.к.при анеуплоидиях возникает незрелость и отек плаценты, что увеличивает проницаемость плаценты и Þ увеличение трансфузии клеток плода в периферическую кровь матери).

II. ДНК плода в материнской циркуляции

Молекулярный анализ ДНК плазмы беременной женщин показал, что материнская плазма (сыворотка) содержит как материнскую, так и плодную ДНК Þ новые возможности для неинвазивной пренатальной диагностики.

Было показано, что количество ДНК плода в плазме крови резко возрастало при, например, при трисомии 21;

при преждевременных родах и т.д. Механизмы этого пока остаются неясными.

2 ЭТАП - Определение типа наследования болезни.

3 ЭТАП - Оценка генетического риска (прогноз потомства) = определяется двумя способами:

• теоретические расчеты или расчеты менделеевского риска, основанные на генетических закономерностях – когда четко установлен характер наследования;
• эмпирические данные (эмпирический риск), основанный на фактических наблюдениях (для большинства мультифакториальных болезней и хромосомных синдромов).

Генетический риск расценивается по следующим критериям:

• низкий, если не достигает 5% (противопоказаний к деторождению нет);
• средний, если равен 6- 20% (рекомендации по планированию семьи зависят от величи-

ны риска и тяжести последствий данного заболевания, а также от возможности провести пренатальную диагностику);

• высокий более 20%.

• модифицированный генетический риск – теоретический риск может изменяться за счет дополнительных факторов. Например: при хорее Гентингтона (аут.-дом. с полной пенетрантностью) – риск для сына
• мужчины, отец которого болел этим заболеванием, отсутствует, если мужчина (отец ребенка) не болел
• этим заболеванием и дожил до преклонного возраста (хотя имел риск, равный 50%), т.е. риск
• снижается по мере увеличения возраста здорового отца.

Моногенная наследуемая патология – теоретический риск;

Полигенно наследуемая патология - риск устанавливается на основе эмпирических данных

(шизофрения, эпилепсия и др.). Фактического материала много, созданы специальные таблицы,

где данные риска рассчитаны в зависимости от состояния здоровья родителей уже родившихся детей и др. родственников

Хромосомные болезни – повторные случаи аномалий по половым хромосомам редки.

При синдромах ХХУ и ХХХ обнаруживается связь с возрастом матери. Неблагоприятным будет

прогноз при транслокациях, когда в гаметах одного из родителя имеется сбалансированная хромосомная мутация. Риск рождения ребенка с синдромом Дауна увеличивается, если возраст матери превышает

35 лет.

Случаи единичной патологии – возможными причинами могут быть:

• генные или хромосомные мутации, возникшие в одной из гамет родителей или на ранних стадиях развития плода;
• выщепление редкого рецессивного гена вследствие гетерозиготности родителей;
• сбалансированная транслокация в генотипе одного из родителей;
• инфекционные болезни у женщины в период беременности.

4.Официальное заключение с рекомендациями, совет врача - генетика -должно бытьобъективным, т.к. необоснованный благоприятный совет может обернуться травмой после рождения больного ребенка. Трудности морально- этического характера: вмешательство в семейную тайну. Корректное

отношение врача к пациенту; необходимость стерилизации или искусственного оплодотворения при высокой степени генетического риска – это должно решаться законодательным путем; ответственность врача –

генетика за дачу совета на основании вероятного прогноза. Необходимо, чтобы пациент понял медико-генетическую информацию. Консультант не должен давать категорические советы, метод его работы – убеждение. Окончательное решение принимают сами консультирующиеся.