Нервная система и органы чувств

Сознание: ясное. Ориентирована в обстановке и времени.

Интеллект: развит

Эмоциональный фон: спокойный

Общемозговые явления: отрицательны

Менингеальный симптомы: ригидность затылочных мышц, вынужденная поза «легавой собаки», симптомы Кернига, Брудзинского верхний, средний и нижний, скуловой симптом Бехтерева, Менделя не выявлены.

Исследование высших корковых функций:

Память сохранена, интеллект и мышление сохранены. Понимание смысла слов не нарушено. Простые и сложные инструкции выполняет. Имеется нарушение фонематического слуха: больная путает звуки «б» и «п». Понимание сложных логико-грамматических конструкций затруднено. У больной имеются элементы сенсорной афазии.

 

Черепные нервы.

 

Система обонятельного нерва (n. olfactorii) – I пара (чувствительный).

1) первый нейрон (реснички) – слизистая носа (биполярная клетка) – обонятельные нити (отверстия пластинки решетчатой кости);

2) вторые нейроны – обонятельная луковица (bulbus olfactorius) – обонятельный тракт (tractus olfactorius);

3) третий нейрон – первичные обонятельные центры (обонятельный треугольник, переднее продырявленное пространство, прозрачная перегородка) – корковые центры обоняния (внутренние поверхности височных долей и гиппокамп)

Односторонняя гипо- или аносмия – поражение периферического отдела обонятельного анализатора (опухоль лобно-базальных отделов мозга).

Обонятельные галлюцинации – поражение корковых обонятельных центров в области гиппокамповой извилины (опухоли мозга в средней черепной ямке).

I пара - обонятельный нерв - субъективно обоняние не изменено, больной различает запахи, обонятельные галлюцинации отрицает.

Система зрительного нерва (n. opticus) – II пара (чувствительный).

Сетчатка – периферический воспринимающий аппарат (три клеточных слоя):

1) первый нейрон – зрительные клетки:

1 палочки – восприятие слабых световых сигналов и движение предметов (периферия сетчатки);

2 колбочки – восприятие формы и цвета предметов (центр сетчатки).

2) второй нейрон – биполярные клетки;

3) третий нейрон – ганглиозные клетки – волокна зрительного нерва (зрительный канал) – частичный перекрест волокон, начинающихся от внутренних половин сетчатки обоих глаз (chiasmus opticus) (впереди от турецкого седла) – зрительные тракты – первичные зрительные центры (подушки зрительных бугров, латеральные коленчатые тела, переднее двухолмие):

· пучок Грасиоле (через внутреннюю капсулу) – затылочная доля (извилины сверху и снизу от шпорной борозды);

· верхние бугры четверохолмия – парные ядра глазодвигательного нервов (ядра Якубовича) – ресничный узел – мышца, суживающая зрачок.

Амавроз – слепота; амблиопия – снижение зрения; гемианопсия – дефект половины поля зрения каждого глаза (гомонимная – выпадение правых или левых полей зрения обоих глаз, биназальная – выпадение внутренних полей зрения, битемпоральная – выпадение наружных полей зрения, квадратная – выпадение четверти полей зрения); скотома – дефект поля зрения, не сливающийся с его периферическими границами.

II пара - зрительный нерв — острота зрения сохранена, поля зрения не сужены; Выпадение полей зрения не выявлено.Цветоощущение, определяемое с помощью специальных полихроматических таблиц (Е.В. Рабкина) - не нарушено

Система глазодвигательных нервов (верхняя глазничная щель).

Иннервация взора (содружественное движение глазных яблок; координация движений головы и глаз): ядра Даршкевича – задний продольный пучок – ядра III, IV и VI пар своей и противоположной стороны – клетки передних рогов шейного отдела спинного мозга.

Паралич взора (невозможность содружественного горизонтального поворота глаз): корковый центр взора (задний отдел средней лобной извилины) – невозможен поворот глазных яблок в противоположную сторону; стволовой центр взора – невозможен поворот глазных яблок в сторону поражения.

1) центральные нейроны – двигательная зона коры (клетки прецентральной извилины) – кортиконуклеарные пути к ядрам ствола мозга своей и противоположной стороны;

 

Глазодвигательный нерв (n. oculomotorius) – III пара

(двигательный +вегетативные волокна).

2) ядра III пары (ножки мозга под верхними буграми четверохолмия, под дном водопровода мозга):

· крупноклеточная часть – поперечнополосатая мускулатура (наружные мышцы глаза);

· мелкоклеточные парасимпатические парные ядра Якубовича-Вестфаль-Эдингера – мышцы, суживающие зрачок своей и противоположной стороны;

· непарное мелкоклеточное парасимпатическое ядро Перлеа – цилиарной мышцы (аккомодация).

Иннервация мышцы, поднимающее верхнее веко; верхней, нижней и внутренней прямых, а также нижней косой мышц (движение глазных яблок вверх, вниз, внутрь; подъем верхнего века, сужение зрачка и аккомодация).

Птоз – опущение верхнего века, расходящееся косоглазие, мидриаз, диплопия (усиливается при взгляде в сторону пораженной мышцы) (водопровод мозга, верхняя глазничная щель, основание мозга).

Поражение ствола нерва – полный паралич; ядерное поражение – параличи отдельных мышц (зрачковые реакции сохранены).

 

Блоковый нерв (n. trochlearis) – IV пара (двигательный).

2) ядро IV пары – перекрест – верхняя косая мышца глаза (поворот глазного яблока вниз и отчасти кнаружи).

Диплопия и ограничение подвижности глазного яблока при взгляде вниз (симптом поражения в виде пареза верхней косой мышцы развивается на противоположной стороне) (основание мозга, верхняя глазничная щель).

 

Отводящий нерв (n. abducens) – VI пара (двигательный).

2 ядро VI пары (дорзальный отдел моста; огибается волокнами лицевого нерва) – мостомозжечковый угол – наружная прямая мышца глаза (поворот глазного яблока кнаружи).

Сходящееся косоглазие, диплопия (усиливается при взгляде в сторону пораженной мышцы), больной не может отвести глаз кнаружи (средняя черепная ямка, кавернозный синус и верхняя глазничная щель).

III, IV, VI пары — глазодвигательный, блоковой, отводящий - двоения предметов в глазах (диплопии) не отмечает. Глазные щели симметричны. Наличия птоза, экзофтальма, энофтальма, синдрома Горнера (птоз, миоз, энофтальм) не выявлено. Движение глазных яблок в разных направлениях в полном объеме. Нистагм и косоглазия не выявляются. Зрачки правильной округлой формы, симметричные справа и слева. Прямая и содружественная реакции зрачков на свет в норме - при освещении глаза наступает сужение зрачка, а при затемнении - расширение. Исследование реакции зрачков на конвергенцию в норме — при приближении молоточка к переносице (не ближе 10 см) происходит поворот глазных яблок кнутри и сужение зрачков. Исследование на аккомодацию в норме — по мере приближения молоточка зрачок становится уже, при удалении — шире.

Система тройничного нерва (n. trigeminus) – V пара (смешанный).

 

I. Сенсорная часть (иннервация кожи лица, слизистой оболочки полости рта и других полостей лицевого скелета, глазного яблока, слезных и слюнных желез, зубов и твердой мозговой оболочки):

1) первый нейрон – полулунный узел тройничного нерва (тригеминальная полость (расщепление твердой мозговой оболочки) на передней поверхности пирамиды височной кости) – чувствительный корешок – ствол мозга на уровне средней трети моста;

 

a) волокна поверхностной чувствительности.

2) второй нейрон – ядро спинномозгового пути тройничного нерва (ядро нисходящего тракта тройничного нерва: начинается на уровне моста, проходит через весь продолговатый мозг и продолжается до верхних шейных сегментов):

1 интерполярное и оральное (ростральное) подъядро – поверхностная чувствительность от медиальных зон лица;

2 каудальное подъядро – поверхностная чувствительность от латеральных зон лица (зоны Зельдера).

волокна вторых нейронов переходят на противоположную сторону – вентральный трегиминальный тракт (экстралемнисковая система).

 

b) волокна глубокой чувствительности.

3 второй нейрон – главное мостовое чувствительное ядро (ядро моста) – переход на противоположную сторону – медиальная петля (лемнисковая система).

 

3) третьи нейроны – таламус – задние отделы заднего бедра внутренней капсулы – первичная сенсорная зона коры (нижние отделы постцентральной извилины) (поверхностная чувствительность частично в околопроводящем сером веществе и ретикулярной формации ствола мозга).

 

c) волокна болевой и температурной чувствительности – ядро спинномозгового пути тройничного нерва;

d) волокна тактильной чувствительности – оральное подъядро нисходящего тракта тройничного нерва.

 

Периферические ветви:

1. I ветвь – глазной нерв (n. ophthalmicus) (верхняя глазничная щель):

1) лобный нерв (n. frontalis): надглазничный и надблоковый;

2) слезный нерв (n. lacrimalis) +ветвь от скулового нерва (парасимпатическое слезоотделительное волокно от верхнего слюноотделительного ядра – система лицевого нерва);

3) носоресничный нерв (n. nasociliaris): подблоковый нерв, передний и задний решетчатые нервы, длинные ресничные нервы.

2. II ветвь – верхнечелюстной нерв (n. maxillaris) (круглое отверстие – крылонебная ямка):

1) менингеальная ветвь;

2) крылонебные нервы;

3) скуловой нерв;

4) подглазничный нерв (подглазничный канал – подглазничное отверстие в области клыковой ямки): верхние луночковые нервы, средние и передние альвеолярные нервы; ветви нижнего века, наружные и внутренние носовые ветви, ветви верхней губы.

3. III ветвь – нижнечелюстной нерв (n. mandibularis) (овальное отверстие – подвисочная ямка):

1) передняя ветвь (преимущественно двигательная):

1 щечный нерв (n. buccalis);

2) задняя ветвь (преимущественно чувствительная):

1 ушно-височный нерв (n. auriculotemporalis) (+чувствительные и секреторные слюноотделительные волокна от нижнего слюноотделительного ядра языкоглоточного нерва к околоушной железе);

2 язычный нерв (n. lingualis) (+слюноотделительные (подчелюстная и подъязычная железы) и вкусовые (первые 2/3 языка) волокна барабанной струны);

3 нижний альвеолярный нерв (нижнечелюстной канал): резцовая ветвь и подбородочный нерв (n. mentalis) (подбородочное отверстие).

Точки Вале – места выхода тройничного нерва (верхнеорбитальная вырезка, подглазничное и подбородочное отверстия).

Отдаленные болевые точки Труссо – большими пальцами надавить на остистые отростки шейных позвонков – болезненность в области средних шейных позвонков.

Поражение I ветви – выпадение надбровного (дуга: глазничный нерв – ядро ствола – лицевой нерв) и роговичного рефлексов, III ветви – нижнечелюстного рефлекса и снижение вкусовой чувствительности на передних 2/3 языка соответствующей стороны.

II. Моторная часть:

1) центральные нейроны – корковая моторная зона (нижние отделы прецентральной извилины) – кортиконуклеарный путь через колено внутренней капсулы к ядрам своей и противоположной стороны;

2) моторные ядра – срединное возвышение моста – двигательный корешок (овальное отверстие) – присоединяется к нижнечелюстному нерву – жевательные мышцы (жевательная, височная, медиальная и латеральная крыловидные); мышцы, напрягающие дно рта; переднее брюшко двубрюшной мышцы.

Рефлекс Рыбалкина-Бехтерева (дистальная фаланга большого пальца левой кисти на подбородке слегка открытого рта) – удар правой кистью по пальцу сверху вниз – сокращение всех жевательных мышц – смыкание челюстей (N – мало выражен; резко повышен – псевдобульбарный паралич, атеросклероз, ДЦП).

Поражение III ветви – паралич или парез жевательных мышц на стороне очага (смещение нижней челюсти при открывании рта в сторону паретичных мышц; двустороннее – отвисание нижней челюсти).

Тризм – тонический спазм жевательной мускулатуры (раздражение двигательных путей – САК, менингит).

V пара - тройничный нерв

Чувствительная функция - болей и парестезий в области лица и шеи не отмечает. Пальпация точек выхода ветвей тройничного нерва безболезненна. Температурная и тактильная чувствительность на симметричных участках лица не нарушены.

Двигательная функция — При открывании рта нижняя челюсть располагается по срединной линии. Тонус жевательных мышц нормальный, движения нижней челюсти сохранны в полном объеме. Сила жевательных мышц одинакова с обеих сторон. Тризм отсутствует.

Рефлексы тройничного нерва:

- Конъюнктивальный - сохранен справа и слева — легкое прикосновение ваткой к конъюнктиве сопровождается смыканием век.

- Корнеальный — сохранен справа и слева — легкое прикосновение ваткой к роговице сопровождается смыканием век.

- Мандибулярный - оживлён. Постукивание молоточком по подбородку при слегка открытом рте вызывает сокращение жевательных мышц.