Данные лабораторных и инструментальных методов исследования.

 

1. Общий клинический анализ крови от 15.10.10

		Норма
		Единицы СИ	Единицы, подлежащие замене
Гемоглобин	Ж М		130,0—160,0 120,0—140,0	г/л	13,0-16,0 12,0-14,0	г.%
Эритроциты	М Ж	4,98	4,0—5,0 3,9—4,7	* 10^12/л	4,0—5,0 3,9—4,7	млн. в 1мм^3 (мкл)
Цветовой показатель	-	0,85-1,05		0,85—1,05
Ретикулоциты	–	2—10	^0/00	2—10	^0/00
Тромбоциты		l80,0— 320,0	* 10^9/л	180,0—320,0	тыс. в 1 мм^3 (мкл)
Лейкоциты	10,1	4,0—9,0	* 10^9/л	4,0—9,0	тыс. в 1 мм^3 (мкл)
	Миелоциты	–		%*10^9/л	—	% в 1 мм^3 (мкл)
	Метамиелоциты	-		%*10^9/л	—	% в 1 мм^3 (мкл)
	Палочкоядерные		1—6 0,040—0,300	%*10^9/л	1—6 40-300	% в 1 мм^3 (мкл)
	Сегментоядерные		47—72 2,000—5 500	%*10^9/л	47—72 2000-5500	% в 1 мм^3 (мкл)
Эозинофилы		0,5—5 0,020—0,300	%*10^9/л	0,5—5 20—300	% в 1 мм^3 (мкл)
Базофилы		0—1 0—0,065	%*10^9/л	0—1 0—65	% в 1 мм^3 (мкл)
Лимфоциты		19—37 1,200—3.000	%*10^9/л	19—37 1200—3000	% в 1 мм^3 (мкл)
Моноциты		3-11 0,090—0,600	%*10^9/л	3-11 90—600	% в 1 мм^3 (мкл)
Скорость (реакция) оседания эритроцитов	М Ж		2—10 2—15	мм/ч	2—10 2-15	мм/час

 

2. Общий клинический анализ мочи от 15.10.10

Цвет	Светло-желтый
Прозрачность	неполная
Относительная плотность
Реакция	кислая
Глюкоза	отсутствует
Общий белок	0,573
Эпителий плоский	В большом количестве
Лейкоциты	1-2
Эритроциты	-

 

3. Анализ крови на RW, ВИЧ, HbsAg

Отрицательны

4. Биохимический анализ крови от 15.10.10

	НОРМА
Общй белок	64-83 г/л	71,8
Альбумин		45,5
Мочевина	2,5-9,2ммоль/л	6,4
Холестерин	3,10-5,17ммоль/л	6,2
Креатинин	53-115мкмоль/л	61,8
Натрий	136-145 ммоль/л	141,5
Калий	3,5-5,1ммоль/л	3,35
Билирубин общий	8,2-20,5	21,4
Триглицериды	0,44 - 1,82 ммоль/л	0,99
Глюкоза, натощак	3,5-5,5 ммоль/л	6,6
Железо	10,7 - 32,2 мкмоль/л.	12,6

 

5. Рентгенография органов грудной клетки от 14.10.10

Легкие без убедительных очаговых и инфильтративных изменений. Корни структурны. Лёгочный рисунок обогащён. Диафрагма обычно расположена. Тень сердца расширена влево. Аорта утолщена.

6.Экг от 15.10.10.

ЧСС 85 уд/мин. Мерцание предсердий. Изменения миокарда левого желудочка.

Экг от 26.10.10

ЧСС 82 уд/мин. Мерцание предсердий Перегрузка правого желудочка.

7. Люмбальная пункция: в положении больной на левом боку, под местной анестезией S/Novocaini 0,5% после обработки кожи раствором йода, спирта сделан прокол кожи в промежутке между L3-L4. Под контролем мандрена получено 3 мл бесцветного прозрачного ликвора, вытекающего частыми каплями. Состояние больной после пункции не ухудшилось. Наложена асептическая повязка. Ликвор отправлен в лабораторию.

Анализ спинномозговой жидкости от 14.10.10.

Цвет: бесцветный прозрачный

Сахар 9,3 ммоль/л

Белок 0,3 г/л

Цитоз 10,3

лимфоциты 8

нейтрофилы 2.

8.КТ головного мозга от 14.10.10

Срединные структуры мозга не смещены. В затылочных областях гиподенсивные зоны 24*11 мм на 26 едн справа и 26*20 мм на 27 едн слева, в височной области слева 17*15 мм от 23 едн до 25 едн. Боковые желудочки не расширены, III, IV по средней линии. Расширены сильвиевы щели. Цистернальные пространства не деформированы

Заключение: Ишемические зоны в обоих полушариях неизвестной давности

 

 

Заключительный диагноз и его обоснование:

ЦВБ: хроническая ишемия головного мозга.

Инфаркт головного мозга от 2008, 2009 годов. Элементы сенсорной афазии. Умеренно выраженный правосторонний гемипарез.

Симптоматическая эпилепсия с генерализованными судорожными припадками бодрствования невысокой частоты.

Последний припадок от 14.10.10

ИБС: атеросклеротический кардиосклероз, мерцательная аритмия, пароксизмальная форма.

Гипертоническая болезнь 3 стадии III степени, высокий риск.

Струмэктомия от 2006 года

 

Диагноз поставлен на основании:

· анамнеза: дважды перенесла ОНМК (в 2008, 2009 годах) по геморрагическому типу с речевыми нарушениями, с хорошим восстановлением после стационарного лечения. Ходила, полностью себя обслуживала. Во время последней госпитализации по поводу ОНМК отмечался судорожный синдром, был назначен т.фенлепсин 200 мг 2 раза в сутки. С сентября 2010 года больная самостоятельно прекратила прием препарата. 14.10.10 утром больная начала заговариваться, перед этим жаловалась на головную боль. Около 13:00 больная перестала вступать в речевой контакт. Вызвана бригада СМП при осмотре произошел генерализованный судорожный припадок с потерей сознания, прикусом языка, тоническими судорогами в левых конечностях, левой половине лица, АД 160/90 мм.рт.ст. Введен р-р седуксена 4,0 в/в струйно на физиологическом растворе.

· данные неврологического статуса свидетельствующие в пользу данного диагноза

· данных КТ головного мозга от 14.10.10

Дифференциальная диагностика:

1. Опухолями головного мозга. Для данной группы заболеваний характерны следующие симптомы это:

Общемозговые, такие как, головная боль, рвота, нарушения психики и сознания. Головная боль, вначале приступообразная, затем постоянная, глубинная, с усилением по ночам, под утро, при изменении положения головы, физическом напряжении. В зоне проекции опухоли может быть локальная болезненность при перкуссии и пальпации черепа. Рвота, тошнота и головокружение отме­чаются примерно у половины больных. Часто они появляются на высоте головной боли и в связи с переменой положения головы.

Очаговые симптомы (парез, афазия, гипестезия и др.), зависят от локализации ново­образования.

Симптомы характерные для поражения соседних с опухолью областей, а так же могут возникать эпилептические припадки. Вся выше перечисленная симптоматика у нашего больного отсутствует.

2. Черепно-мозговой травмой – ушибом мозга - такая форма поражения мозга, при которой, кроме общемозговых симптомов, име­ются выраженные очаговые нарушения. Последние возникают в результате удара мозга о внутренние стенки череп­ной коробки и разграничительные мембраны — серповидный отросток и мозжечковый намет. При этом особенно страдают ствол мозга, основания лобных и полюса височных долей мозга. В части случаев мозговое вещество повреждается от противоудара — при сотрясении в момент травмы мозг отбрасывается и ударяется о внутреннюю стенку свода или о неровности основания черепа противоположной стороны.

Клиническая картина зависит от локализации и размеров контузионного очага. На фоне расстройства сознания и общемозговых нарушений выявляются симптомы очагового поражения головного мозга: гемипарез, монопарез, моторная, сенсорная или амнестическая афазия, алексия, аграфия, гемигипестезия, парезы или параличи черепных нервов, атаксия и др.

Симптомы ушиба мозга регрессируют более замедлен­но — не ранее 2—3 недель, а в тяжелых случаях для этого требуется несколько месяцев. Обширные очаги повреждения обычно превращаются в кисты, и полного восстановления нарушенных функций у этих больных не наблюдается.

Сотрясение и ушиб мозга чаще протекают с явлени­ями внутричерепной и ликворной гипертензии. Вместе с тем в результате рефлекторного угнетения секреции цереброспинальной жидкости (вследствие явлений травматического шока) внутричерепное и ликворное давле­ние может быть и понижено. Наряду с первичной (острой) гипотензией наблюдаются случаи относительно поздней гипотензии, когда ликворное давление понижается спустя несколько недель после травмы. У части больных гипертензия может сменяться гипотензией и наоборот.

Наиболее достоверный способ оценки состояния ликворного давления — спинномозговая пункция. Имеются и клинические признаки ликворной гипертензии — усиление головной боли в лежачем положении без подушки и при поднимании ножного конца кровати, а также ликворной гипотензии — локализованный характер головной боли, ее ослабление в положении лежа без подушки.

 

Лечение:

1. Режим постельный

2. Стол №15

3. Р-р натрия хлорида 0,9% 200,0 + р-р магния сульфат 25% 10,0 в/в капельно

4. Винпоцетин 5 мг по 1 таблетки 3 раза в сутки (препарат, улучшающий кровообращение и метаболизм головного мозга)

5. Фуросемид 1 таблетка (40мг) 2 раза в день (диуретик с целью профилактики отека мозга, а так же снижения АД)

6. Аспирин ¼ таблетки вечером (антиагрегантная терапия)

7. L-тироксин 50 мг утром

8. Эналаприл 5 мг по 1 таблетки 3 раза в день.

9. Эмоксипин 1% 6,0 в/в струйно

10. Карбамазепин 200 мг по 1 таблетки 2 раза в день

 

Прогноз:

Прогноз для жизни благоприятный, для здоровья - относительно благоприятный. При инфаркте мозга прогноз определяется в первую очередь его локализацией и обширностью пораженной зоны мозга. Активным восстановительным лечением удается добиться того, что больные могут самостоятельно себя обслуживать.