Недостаточность кровообращения – неспособность сердечно-сосудистой системы обеспечивать адекватную перфузию органов и тканей в соответствии с их метаболическими потребностями.

Недостаточность кровообращения (НК) классифицируется в соответствии со следующими признаками:

1. Степень компенсированности расстройств:

а) НКкомпенсированная – когда нарушения кровоснабжения органов и тканей появляются только при нагрузке;

б) НК декомпенсированная – если признаки нарушений обнаруживаются в покое.

2. Острота развития и течения:

а) острая НК – развивается в течение нескольких часов и суток;

б) хроническая НК – развивается на протяжении нескольких месяцев или лет.

3 Степень выраженности:

а) явная;

б) скрытая - выявляется при дополнительных нагрузочных тестах.

4. По выраженности признаков явной недостаточности кровообращения выделены 3 (три) стадии НК:

а) НК I степени – признаки выявляются при физической нагрузке и отсутствуют в покое. Признаки: уменьшение скорости сокращения миокарда и снижение функции выброса, одышка, сердцебиение, утомляемость.

б) НК II степени – указанные признаки обнаруживаются не только при физической нагрузке, но и в покое.

в) НК III степени - кроме нарушений при нагрузке и в покое возникают дистрофические и структурные изменения в органах и тканях.

5. И также:

а) местная (отек легких);

б) системная (хроническая застойная СН)

 

Кроме того, выделяют три ф ормы недостаточности кровообращения:

а) сердечная недостаточность (СН);

б) сердечно-сосудистая недостаточность (ССН);

в) гиповолемическая недостаточность кровообращения.

Оценка состояния

Сердечно-сосудистой системы

Для того, чтобы оценить функциональную состоятельность сердечно-сосудистой системы, подтвердить наличие или отсутствие той или иной формы недостаточности кровообращения, проводиться определение ряда показателей. Эти показатели делятся на 4 группы:

I. Показатели общего кровообращения.

II. Показатели внутрисердечной гемодинамики.

III. Функциональные характеристики миокарда.

IV. Показатели потребления кислорода миокардом.

I. Показатели общего кровообращения.

1. Минутный объем сердца (МОС). Для расчета показателя МОС могут быть использованы следующие формулы:

а) МОС = УО * ЧСС

 

б) МОС = Общее количество кислорода, поглощенное в 1 минуту

О_{2 арт. кр.} – О_{2 вен. кр.}

где, МОС ≈ 5,00 л/мин

О_{2 арт. кр} ≈ 19об% или в 100 мл артериальной крови содержится ≈ 190 мл О₂

О_{2 вен. кр} ≈ 13об% или в 1 литре венозной крови содержится ≈ 130 мл О₂

Таким образом, МОС ≈ 300 / 190_. – 130 ≈ 5,00 л/мин.

В условиях недостаточности кровообращения в подавляющем большинстве случаев МОС снижается.

Сердечный индекс (СИ).

СИ = МОС / S_тела ≈2,80-4,20 л/мин на м²

где S_тела – поверхность тела в м².

При недостаточности кровообращения показатель СИ уменьшен.

Артерио-венозная разница по кислороду.

А_О2 – В_О2 = 190 об% - 130 об% ≈ 6 об%

На фоне НК данный показатель повышен.

4. Коэффициент утилизации О₂ (КУ _О2).

КУ _{О2 =} О_{2 арт. кр.} – О_{2 вен.кр.} ≈ 0,30

В условиях НК отмечается увеличение коэффициента.

5. Венозное давление ВД. Учитывается венозное давление в полых венах (ЦВД) и в локтевой вене (ВД). При этом в здоровом организме (в норме):

а) в полых венах ЦВД ≈ 0,00 мм.рт.ст.

б) в локтевой вене ВД ≈ 10 мм.рт.ст.

На фоне недостаточности кровообращения оба показателя повышаются.

Общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС).

ОПСС = (Р_аорта – Р_{пр.предс.}) / МОС

У больных с недостаточностью кровообращения показатель ОПСС увеличен.

7. Объем циркулирующей крови (ОЦК). Рассчитывается по следующей формуле:

ОЦК = (ОЦП * 100) / (100 – 0,87Ht)

где ОЦП – объем циркулирующей плазмы;

Ht – гематокрит.

Для определения объема циркулирующей плазмы используется метод Фика, в соответствии с которым производится внутривенное введение нейтральной краски. Через 10 минут определяется концентрация краски в венозной крови. После этого рассчитывается объем циркулирующей плазмы по формуле Фика:

ОЦП = (общее количество краски) / (полученная концентрация)

Если общее количество краски составило 1,50 мг, а полученная концентрация была равна 0,50 мг, то ОЦП = 1,50 мг / 0,50 мг ≈ 3,00 литра.

Зная объем циркулирующей плазмы, можно рассчитать объем циркулирующей крови:

ОЦК = (ОЦП * 100) / (100 – 0,87Ht) ≈ 5,00 литра

В условиях НК объем циркулирующей крови ОЦК и объем циркулирующей плазмы ОЦП повышены. При оценке полученных данных следует учитывать взаимозависимость массы тела и ОЦК. В норме ОЦК составляет примерно 8% от массы тела. Если масса тела равна 70 кг, а ОЦК составляет, например, 6 л., то это явно больше, чем 8%. Следовательно, в данном случае имеет место умеренная гиперволемия.

Среднее артериальное давление (СрАД).

СрАД = ДАД + ⅓ АД_{пульсовое}

АД_{пульсовое} = САД – ДАД

При недостаточности кровообращения среднее артериальное давление СрАД увеличивается.

 

II. Показатели внутрисердечной гемодинамики.

1. Конечный диастолический объем (КДО). В норме КДО составляет приблизительно 120,00 мл². У больных с недостаточностью кровообращения КДО повышен.

2. Конечный систолический объем (КСО). В норме КСО равняется примерно 40,00 мл². На фоне НК конечный систолический объем увеличивается.

3. Ударный объем (УО). Данный показатель можно рассчитать по следующей формуле:

УО = КДО – КСО

В здоровом организме ударный объем УО составляет приблизительно 80,00 мл, при недостаточности кровообращения снижается.

4. Фракция выброса (ФВ). Показатель определяется следующим образом:

ФВ = УО / КДО * 100

В норме фракция выброса равна примерно 67%. В условиях недостаточности кровообращения ФВ составляет не более 50%.

5. Конечное диастолическое давление (КДД). В здоровом организме КДД_{лев.жел.} ≈ 5-13 мм.рт.ст., КДД_пр.жел. ≈ 0-7 мм.рт. ст. При недостаточности кровообращения возрастают оба показателя.

6. Давление в предсердиях. В норме давление в левом предсердии составляет ≈ 2-12 мм.рт.ст, в правом предсердии ≈ 2-5 мм.рт.ст. На фоне НК отмечается увеличение давления в предсердиях.

7. Давление заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК). Показатель ДЗЛК соответствует и равняется конечному диастолическому давлению в левом желудочке:

ДЗЛК = КДД_{лев. жел}.

Таким образом, в норме ДЗЛК составляет примерно 5-13 мм.рт.ст, а при недостаточности кровообращения повышается до 18-20 мм.рт.ст.

 

III. Функциональные характеристики миокарда.

Максимальная скорость приращения давления в единицу времени

∆Р / ∆t. Этот показатель определяется неинвазивно в процессе ЭКГ. В условиях НК максимальная скорость приращения давления снижена.

2. Растяжимость миокарда, т.е. отношение между объемом желудочка и давлением в нем: ∆V / ∆P. При снижении показателя ∆V / ∆P говорят о жесткости, ригидности миокарда. На фоне недостаточности кровообращения растяжимость миокарда снижена как при гипертрофии миокарда, так и при его дилатации.

 

IV. Показатели потребления кислорода миокардом.

1. Частота сердечных сокращений ЧСС – в условиях НК увеличена.

2. Давление в полости желудочков. Данный показатель находиться в прямой пропорциональной зависимости от величины конечного диастолического давления КДД и при недостаточности кровообращения повышен.

3. Конечный диастолический объем КДО в условиях НК увеличивается, причем одновременно с этим растет потребность миокарда в кислороде.

4. Масса сердца. При недостаточности кровообращения масса сердца увеличивается за счет развития гипертрофии миокарда. В свою очередь гипертрофия развивается вслед за гиперфункцией миокарда (увеличением работы сердца). В свою очередь гиперфункция миокарда всегда сопровождается повышением потребности сердечной мышцы в кислороде.

При изометрической гиперфункции, когда работа сердца увеличена за счет перегрузки давлением, например в 2 раза, потребность миокарда в кислороде возрастает также в 2 раза.

Если работа сердца увеличена за счет перегрузки объемом (изотоническая гиперфункция), то потребность в кислороде возрастает только на 8%.

Определение сердечной недостаточности

Сердечная недостаточность – неспособность сердца выполнять насосную функцию вследствие существенного снижения сократительной способности миокарда, а также поражения клапанов сердца или пороков развития системы кровообращения.

В результате декомпенсированной сердечной недостаточности возникают нарушения гемодинамики, приводящие к развитию циркуляторной гипоксии органов и тканей и полиорганной недостаточности по органам и системам.