ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

КАФЕДРА ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ



РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ

КАФЕДРА ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ

 

 

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ И ЗАБОЛЕВАНИЙ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ

Москва

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ

КАФЕДРА ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ИЗАБОЛЕВАНИЙ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ длястудентов

Утверждено Центральным методическим координационным советом

Москва

ISBN 978-5-88458-244-6

Рецензенты :

Л.А. Низовцова– д.м.н., профессор кафедры лучевой диагностики ГОУ ДПО «РМАПО» Росздрава;

А.Р. Зубарев –д.м.н., профессор, заведующий кафедрой ультразвуковой диагностики факультета усовершенствования врачей ГОУ ВПО РГМУ Росздрава

Авторы :

А.Л. Юдин – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой; Н.И. Афанасьева – к.м.н., профессор; М.Ф. Проскурина – к.м.н., доцент; Г.Ф. Сологубова – к.м.н., доцент; Ю.А. Абович – к.м.н., ассистент кафедры; И.А. Знаменский – д.м.н., ассистент кафедры; А.Л. Кулагин – ассистент кафедры; Н.С. Семеновых – ассистент кафедры; Г.О. Федорова – ассистент кафедры; Е.А. Юматова – ассистент кафедры

Лучеваядиагностика повреждений и заболеваний костей и суставов. – Учебное пособие для студентов медицинских вузов. – М.: ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, 2010. – 60 с.

ISBN 978-5-88458-244-6

Учебное пособие «Лучевая диагностика повреждений и заболеваний костей и суставов» знакомит читателя с методами лучевой диагностики в остеологии, помогает определить и описать характер и локализацию травмы костей, а также овладеть навыком чтения рентгенограмм при заболеваниях и повреждениях костно-суставной системы.

Учебное пособие полностью соответствует учебной программе дисциплины; состоит из 5 глав, включающих «Введение», «Методы лучевой диагностики», «Рентгеновскую анатомию», а также главы, посвященные семиотике повреждений и заболеваний костей и суставов. Работа включает наглядные схемы; рентгеновские изображения в разных проекциях; компьютерные и магнитно-резонансные томограммы, сцинтиграммы, сонограммы.

Учебное пособие предназначено для изучения студентами медицинских высших учебных заведений, а также может быть полезно слушателям послевузовской системы непрерывного образования по лучевой диагностике (ординаторам, интернам), врачам общей практики для ознакомления с существующими современными методиками.

©ГОУ ВПО РГМУ Росздрава

Введение

Патологические состояния костей и суставов интересуют врачей самых разных специальностей: травматологов и хирургов, терапевтов и педиатров, онкологов, эндокринологов и многих других. Изменения в скелете могут встретиться при заболеваниях щитовидной железы и у пациентов, которые работают на вредном производстве, у ребенка и очень пожилого человека, а если вспомнить о том, что злокачественные опухоли часто метастазируют в кости… Кроме того, кости и суставы очень часто травмируются. Переломы и вывихи встречаются, пожалуй, чаще, чем травмы других органов. Поэтому умение разобраться в рентгенологической картине не очень сложных травматических повреждений скелета является обязательным для каждого врача.

Долгие годы ведущей методикой исследования скелета являлась рентгенография. Сегодня она во многом сохраняет свое значение при подозрении на травму или заболевание скелета. Однако в современной клинике правильнее говорить о лучевой диагностике костей и суставов. Компьютерная и магнитно-резонансная томография, ультразвуковой и радионуклидный методы вместе с классической рентгенологией входят в состав комплексного лучевого исследования, которое обладает большими диагностическими возможностями. Теперь врач может не только изучить в деталях все отделы костно-суставной системы, но и оценить состояние кровотока, обменные процессы, кости и окружающие их ткани, головной и спинной мозг.

Лучевое исследование позволяет установить диагноз, наблюдать за динамикой

патологического процесса, появлением сопутствующих осложнений, влиянием

различных лечебных мероприятий, отдаленными результатами лечения. Кроме

того, можно наблюдать физиологические процессы, происходящие в скелете.

Таким образом, используя лучевые методы, можно изучать:

. травмы костно-суставного и связочного аппарата, головного и спинного

мозга;

. болезни костей и суставов;

. развитие и формирование скелета у ребенка;

. изменения, возникающие у людей разных профессий (профессиональная

перестройка);

. особенности, обусловленные питанием;

. процессы старения и многое другое.

Теперь определим конкретные задачи занятия.

1). Научиться опознавать лучевые изображения костей и суставов, выполненные разными методами исследования.

2). Научиться находить на рентгенограммах и компьютерных томограммах анатомические детали костей и суставов. Различать рентгенограммы взрослого и ребенка.

3). Научиться распознавать на рентгенограммах переломы костей и повреждения суставов – вывихи, подвывихи и научиться их описывать.

4). Научиться находить на рентгенограммах и компьютерных томограммах выраженные симптомы патологических изменений костей и суставов.

Область исследования

Определите, какой отдел скелета отображен на рентгенограммах (например, кости свода черепа, плечевой сустав, кости голени и т.д.).

Локализация линии перелома

1). Диафизарный перелом

2). Метафизарный перелом

3). Эпифизарный перелом (эпифизеолиз)

4). Линия перелома захватывает ряд отделов кости

5). Перелом внесуставной

6). Щель перелома проникает в сустав

Способы лечения перелома

1). Снимки до вправления отломков

2). Снимки после вправления отломков

3). Снимки в металлической шине

4). Снимки в гипсовой повязке

5). Снимки при костном вытяжении

6). Остеосинтез внутрикостным металлическим штифтом

7). Остеосинтез костным трансплантатом

8). Другие виды остеосинтеза

Заключение

В заключении указывается вид повреждения (перелом, неполный перелом, подвывих, вывих, переломо-вывих) с кратким указанием на фазу заживления, исход и возможное осложнение повреждения. Если протокол краток, то от заключения можно отказаться.

Опухоли костей

Опухоли костей условно разделяют на доброкачественные и злокачественные, хотя доброкачественные новообразования почти всегда представляют собой не истинные опухоли, а локальные пороки развития.

Группа злокачественных опухолей костей включает первичные и вторичные (метастатические) поражения.

Классическим признаком злокачественной опухоли является разрушение костной ткани (деструкция). На рентгенограммах определяется дефект, чаще всего с неровными и нерезкими контурами. При этом, в отличие от воспалительных поражений, не возникает секвестров и отслоенного периостита.

Первичные злокачественные опухоли скелета разнообразны по гистологическому строению, а, следовательно, клиническим и рентгенологическим проявлением. Среди них различают периостальную фибросаркому, остеогенную саркому, параостальную остеосаркому, саркому (опухоль) Юинга, ретикулосаркому, гемангиоэндотелиому (ангиосаркому), хордому.

Наиболее известной костной опухолью является остеогенная саркома. Она быстро растет, инфильтрирует кость и проявляется на рентгенограммах как участок разрушения кости с неровными и нерезкими очертаниями. По краям опухоли, где она смещает надкостницу, образуются обызвествленные выступы – периостальные козырьки (Рис 25).

Типичным для этой опухоли является игольчатый периостит, при котором перпендикулярно к поверхности разрушенного, как бы «изъеденного», кортикального слоя расположены множественные костные иглы – спикулы (Рис. 26).

Рис. 25. Рентгенограмма коленного сустава в прямой и боковой проекции пациента с остеогенной саркомой. Остеолитическая опухоль разрушает структуру дистального эпифиза бедренной кости (белая стрелка), визуализируется типичный периостальный козырек (черная стрелка).

Рис. 26. Рентгенограмма костей голени пациента с остеосаркомой. Игольчатый периостит (стрелка), множественные костные «иглы» (спикулы) расположены перпендикулярно к поверхности разрушенного, как бы «изъеденного», кортикального слоя.

Клетки остеогенной саркомы способны продуцировать костное вещество. Поэтому часто в опухоли возникают хаотически разбросанные окостенения. Иногда они своей тенью заслоняют область деструкции. Такой вариант саркомы называют остеобластическим в отличие от первого – остеолитического (Рис. 27).

Рис. 27. Рентгенограмма коленного сустава в прямой и боковой проекции пациента с остеогенной саркомой. Остеобластическая опухоль, разрушающая структуру дистального эпифиза бедренной кости.

На границе затемненного костными массами участка удается разглядеть разрушение кортикального слоя, периостальные козырьки и спикулы. Саркома склонна давать ранние метастазы в легкие, поэтому больным надо назначать рентгенологическое исследование органовгрудной полости.

Метастазы в скелет (вторичная опухоль) чаще других дают рак легких, почек, желудка, молочной, щитовидной и предстательной желез. Подобно первичным злокачественным опухолям, метастазы вызывают разрушения (деструкцию) костной ткани, однако без какой-либореакции надкостницы.

Так же, как и первичная опухоль, метастазы могут быть остеолитическими и остеобластическими. Частой локализацией метастазов является позвоночник (Рис. 28).

При этом наблюдаются компрессионные переломы позвонков, нередко множественные, разрушение тел и основания их дуг.

Рентгенологическое исследование не позволяет обнаружить мелкие метастазы. При подозрении на метастатический процесс больному необходимо провести остеосцинтиграфию, которая помогает решить эту задачу. В местах поражения выявляются «горячие» очаги. Поэтому всем пациентам, страдающим злокачественными опухолями, которые часто метастазируют в скелет, показана остеостинциграфия для уточнения стадии заболевания.

А

Рис. 28. Компьютерная томограмма (28А) и сцинтиграмма (28Б) пациента с метастазом в поясничный позвонок. На компьютерной томограмме определяется участок деструкции в теле позвонка с разрушением задней замыкательной пластинки; на сцинтиграмме – участок накопления изотопа в поясничном позвонке (стрелка).

Б

Особое положение занимает миеломная болезнь, рентгенологические проявления которой в костях схожи с метастатическими поражениями скелета. В диагностике этого заболевания решающее значение имеет лабораторное исследование – определение белковых фракций крови.

Доброкачественные опухоли костей разнообразны. Они могут состоять целиком из костной ткани (остеомы), из костной и хрящевой ткани (остеохондромы), из хрящевой ткани (хондромы), из сосудистой ткани (ангиомы) и др. Для них характерны медленное доброкачественное клиническое течение и свой рентгенологический синдром (Рис. 29).

Рентгенологический синдром доброкачественной опухоли кости включает следующие основные симптомы:

1) четкие контуры; 2) окружающая костная ткань интактна (не разрушена); 3) на границе опухоличасто имеется склеротическая каемка; 4) опухоль дает абсолютно бесструктурный дефект (фиброма, хондрома), содержит правильно распределенные очаги обызвествления (хондрома) или же имеет правильную костнуюструктуру (остеохондрома, остеома, гемангиома).

Остеохондрома, как правило, образует выступ на кости.

Рис. 29. 29А – рентгенограмма, 29Б – компьютерная томограмма, 29В – магнитно-резонансная томограмма, 29Г – сцинтиграмма костей голени. Остеоид-остеома большеберцовой кости. Определяется участок утолщения надкостницы с четкими ровными контурами (стрелки) и зона повышенного накопления препарата на сцинтиграмме.

Изменения суставов

Поражения суставов разнообразны. Все заболевания суставовпринято делить на: 1). травматические (Вы с ними уже знакомы); 2). воспалительные; 3). дистрофические; 4). опухолевые. Вы должны познакомиться с возможностями лучевой диагностики при наиболее

часто встречающихся патологических процессах – это воспалительные и дистрофические.

Лучевая диагностика заболеваний суставов включает использование МРТ, УЗИ, радионуклидного исследования, сонографии и рентгенографии.

Рентгенографические признаки воспаления не относятся к ранним признакам. В начальном периоде болезни безукоризненные по качеству рентгенограммы неотличимы от нормальной картины. Здесь явное преимущество за другими лучевыми методами исследования. Остеосцинтиграммы демонстрируют повышенное накопление РФП в области пораженных суставов, а термограммы – зону гипертермии над ними. Но оба метода не позволяют дифференцировать изменения в костях и в мягких тканях.

УЗИ и МРТ отражают утолщение синовиальной оболочки, появление жидкости в суставе, изменения суставного хряща, развитие синовиальных кист, степень периартикулярного отека и самой кости. Позднее появляются рентгенологические симптомыартрита.

Рентгенологическими симптомами поражения сустава являются:

1). изменение рентгеновской суставной щели;

2). изменение структуры суставных концов костей;

3). изменение замыкающих пластинок сустава;

4). деформация суставных концов и поверхностей.

Возможные варианты перечисленных симптомов представлены на схеме 7.

При воспалительном процессе (артрите) сустава первым рентгенологическим симптомом является остеопороз (так же, как при воспалительном поражении кости), затем могут возникнуть истончение замыкающих пластинок и зоны деструкции, развивается сужение рентгеновской суставной щели. Затихание процесса проявится появлением уплотнения костной ткани – подхрящевой остеосклероз суставных концов костей и вокруг зон деструкции (конечно, если они были) суставная щель остается суженной (Рис. 30).

Дистрофические поражения проявляются деформацией суставов разной выраженности. Это уплотнения субхондрольных пластинок, деформация суставных поверхностей (иногда даже обезображивание), изменение их структуры и самые разнообразные их сочетания (Рис. 31). В группу дистрофических относят исходы артритов (артрозо-артриты), дегенеративно-дистрофические изменения вследствие изнашивания суставного хряща и артропатии – неврогенные поражения суставов при заболеваниях центральной и периферической нервной системы.

Рис. 30. Рентгенограмма коленного сустава в прямой проекции пациента с ревматоидным артритом. Вывляется остеопороз, истончение замыкающих пластинок, сужение рентгеновской суставной щели.

Рис. 31. Рентгенограмма коленного сустава в прямой и боковой проекции. Крайняя степень проявления дистрофических поражений – анкилоз сустава. Отсутствие суставной щели.

Обратите внимание на то, что лучевые методы исследования обнаруживают только факт поражения сустава и устанавливают выраженность (запущенность) этого поражения, но не определяют причину заболевания. Для установления диагноза, например, «ревматоидный артрит», «гонорейный артрит», «псориатическая артропатия», необходимо тщательное клинико-лабораторное обследование.

Заболевания позвоночника

Вы уже познакомились с возможностями лучевого исследования при травмах позвоночника и метастатических поражениях. Кроме того, каждый врач должен быть хорошо осведомлен о принципах диагностики самых частых поражений позвоночника – дегенеративно-дистрофических. Дегенеративно-дистрофические поражения позвоночника – это в принципе всегда комплексные поражения, затрагивающие все кости, суставы и мягкие ткани позвоночного столба.

Схема 8 поможет Вам определить целый ряд рентгенологических признаков изменений позвоночника.

Главным звеном в развитии остеохондроза позвоночника являются изменения в межпозвоночном диске, которые ведут к его недостаточности. Первоначально это можно заметить по функциональным снимкам, произведенным при сгибании и разгибании. Пораженный двигательный сегмент (межпозвонковый диск и два позвонка) меняет свою подвижность. Она избыточна или отсутствует (Рис. 32).

Рисунок 32. Функциональные снимки шейного отдела позвоночника, дегенеративно­дистрофические изменения в позвонке как исход компрессионного перелома. Рентгенограммы выполнены при сгибании и разгибании. Пораженный двигательный сегмент (скобка, три позвонка) имеет сниженную подвижность.

Другим симптомом остеохондроза, непосредственно связанным с дегенерацией и истончением межпозвоночного диска, является снижение его высоты, т.е. уменьшение расстояния между смежными горизонтальными площадками тел позвонков. Замыкающие пластинки тел позвонков утолщаются, а лежащая под ними губчатая костная ткань склерозируется (субхондральный склероз).

Диск не может в полной мере выполнять свою функцию. В качестве компенсации возникают костные разрастания по краям тел позвонков, они как бы увеличивают суставную поверхность. Эти разрастания в основном направлены перпендикулярно продольной оси позвоночника, т.е. являются продолжением горизонтальных площадок тел позвонков.

Изменения межпозвонковых дисков и позвонков могут приводить к разнообразным нарушениям иннервации и кровоснабжения. У пациентов возникают жалобы на различные боли, онемения, головокружения и пр. в зависимости от локализации изменений в позвоночнике.

Обзорная рентгенография позвоночника позволяет определить конфигурацию позвоночного столба, примерно установить наличие и характер поражения, наметить уровень исследования для компьютерной томографии. (Рис. 33).

Рис. 33. Рентгенограммы пояснично-крестцового отдела позвоночника в прямой и боковой проекции. Отмечается снижение высоты межпозвонкового диска (черная стрелка). Замыкающие пластинки тел позвонков утолщаются, а лежащая под ними губчатая костная ткань склерозируется -субхондральный склероз (белая стрелка). Костные разрастания по краям тел позвонков направлены перпендикулярно продольной оси позвоночника, т.е. являются продолжением горизонтальных площадок тел позвонков (изогнутая стрелка).

КТ стала основным способом диагностики измерения позвоночного канала, обнаружения степени и типа его деформации, выявления обызвествлений, гипертрофии связок, хрящевых грыж, артроза межпозвоночных суставов, опухолей в позвоночном канале.

В сочетании с контрастированием КТ позволяет дифференцировать деформации субарахноидального пространства при грыжах, экстрадуральных, интрадуральных и интрамедуллярных опухолях, сосудистых деформациях и т.д. Понятно, насколько важны данные КТ при планировании хирургического лечения (Рис 34, 35).

Рис. 34. Линейная боковая томограмма грудного отдела позвоночника.Определяется пролабирование (выпячивание) межпозвонкового диска в тело позвонка (стрелка) – грыжа Шморля.

Рис. 35. Компьютерные томограммы пояснично-крестцового отдела позвоночника: 35А -сагиттальная реконструкция, 35Б -аксиальная томограмма, выполненная на уровне диска L4– L5. На рис. 35А определяется протрузия (уплощение и выбухание в просвет спиномозгового канала, стрелка) межпозвонковых дисков на уровне L4–L5 и L5–S1. На рис.35Б визуализируется диск, выступающий за пределы тела позвонка (черная стрелка). Обратите внимание на сужение корешкового канала (двойная стрелка) и деформацию суставных поверхностей межпозвонковых суставов (изогнутая стрелка).

Сходные сведения получают при магнитно-резонансной томографии, причем особенно велика ее ценность при шейной радикулопатии, так как на томограмме отчетливо отображаютсяспинноймозг, сосудышеи, грыжидисков, остеофиты(Рис. 36).

АБ

Рис. 36. Магнитно-резонансные томограммы пояснично-крестцового отдела позвоночника в сагиттальной 36А, 36Б и аксиальной 36В проекции пациента с протрузией межпозвонкового диска L5–S1. На сагиттальных томограммах определяется выпячивание диска в просвет спинномозгового канала (стрелки), на аксиальном срезе видно, как данная деформация диска сужает просвет межпозвонкового канала и сдавливает корешок нерва (стрелка).

В

Таким образом, диагностика заболеваний скелета – это очень сложная задача, которая решается, как правило, в специальных учреждениях. Мы выделили только основные синдромы патологических изменений скелета; остановились на возможностях методов лучевого исследования, показали, как правильно построить обследование пациента при подозрении на тотилииной патологический процесс.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯКОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ

1. Методами лучевого исследования, применяемыми для оценки костно­суставной системы, являются:

А) рентгенография; Б) компьютерная томография; В) ультрасонография; Г) все перечисленные методики.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ.

1 Медицинская радиология (основы лучевой диагностики и лучевой терапии). Л.Д.Линдербратен, И.П.Королюк. – М, Медицина, 2000. – 672 с.

2 Лучевая диагностика: Учебник для студентов педиатрических факультетов.Васильев А.Ю., Ольхова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 679 с.

3 Лучевая диагностика и терапия: Учебник для студентов медицинских вузов в 2-х томах -Т. 1.:Общая лучевая диагностика. / С. К. Терновой, А. Ю. Васильев, В. Е. Синицын, А. И. Шехтер. – Т. 2.: Частная лучевая диагностика. / С. К. Терновой, А. Ю. Васильев, В. Е. Синицын, А. И. Шехтер.– М.: Медицина, 2008. – 588 с.

4 Рентгенология: Серия – карманные атласы по лучевой диагностике.Под ред. А. Ю. Васильева. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 128 с.

5 Лучевая диагностика: Т.1:Учебник для вузов (под ред. Труфанова Г.Е.) – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 416 с.

 

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

КТ – компьютерная томография МРТ – магнитно-резонансная томография РФП – радиофармпрепарат УЗИ – ультразвуковое исследование ЯМР– ядерно-магнитный резонанс

ОТВЕТЫ НА ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1. Г 12.Г 23.Г

2. В 13.Г 24.В

3. А 14.А, Г 25.Б

4. Г 15.Б 26.А

5. Г 16.А, Б 27.В

6. В 17.В 28.Г

7. В 18.А 29.Г

8. Г 19.Г 30.Г

9. А 20.Б 31.Г

10. А 21.В 32.В

11. Б, Г 22.Г 33.В

 

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение……………………………………………………………………… 3 Методы лучевого исследования костей и суставов………………………. 4 Рентгеновская анатомия скелета………………………………….…….… 12 Рентгенологические симптомы поражения скелета …………….………. 15 Лучевая диагностика травматических повреждений костей и суставов… 20 Программа анализа рентгенограмм при синдроме повреждения…….… 31 Лучевая диагностика заболеваний костей

– воспалительное поражение кости…………... 34

– опухоли костей……………………….........…. 39

– изменения суставов........................................... 44

– заболевания позвоночника……………….…. 46 Тестовые задания………………………………………………………….. 52 Список рекомендуемой литературы……………………………………… 57 Список условных сокращений………………………………………….... 58 Ответы к тестовымзаданиям……………………………………………... 58

Юдин Андрей Леонидович Афанасьева Наталья Иосифовна Проскурина Марина Федоровна Сологубова Галина Федоровна Абович Юлия Александровна Знаменский Игорь Альбертович КулагинАлексей Леонидович Семеновых Наталья Сергеевна Федорова Галина Олеговна Юматова Елена Анатольевна

Учебное пособие

Составитель Н.С.Семеновых

Редактор З.С.Савенкова

Подписано в печать 25. 01.10. Формат 60х90/16.

Объем 3,75 печ. л. Печать цифровая. Тираж 100 экз.

ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, Москва, ул. Островитянова, д. 1

 㠄䄄⸀. ........................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................................................................................................

..... ................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ

КАФЕДРА ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ

 

 





Последнее изменение этой страницы: 2016-08-16; Нарушение авторского права страницы

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.236.156.32 (0.041 с.)