Составители разработки: доц. Кодоева А.Г.,

Асс. Ранюк Л.Г., асс. Аксенова И.З.

 

 

Составлено на основании Пособие по самоподготовке

унифицированной программы обсуждено и утверждено

последипломного обучения на заседании кафедры.

 

Печатается по решению ЦКУМС СОГМА (протокол № от 12 г.)

Рецензенты:

Зав. каф. госпитальной терапии с ЛФК, ВК и дерматовенерологией –

Д.м.н., проф. Астахова З.Т.

Зав. каф. факультетской терапии с ВПТ и эндокринологией –

Д.м.н., проф. Басиева О.О.

 

Владикавказ, 2012 г.

Методическое пособие предназначено для самостоятельной подготовки к практическому занятию интернов, клинических ординаторов и слушателей.

Продолжительность занятия: 130 мин.

Место проведения занятия: учебная комната, терапевтическое отделение.

 

Мотивация.

Более 50% населения мира умирает от сердечно-сосудистых заболеваний. Несмотря на то, что в последние годы в большинстве развитых стран наметилась тенденция к снижению уровня заболеваемости ревматизмом, ревматизм и в настоящее время является одной из основных причин развития пороков клапанов сердца. Такие пороки, как стеноз митрального, аортального и трехстворчатого клапанов, почти у 100% больных возникают вследствие ревматизма, несмотря на то, что у 30-40% из них в анамнезе не отмечалось явных ревматических атак. Более чем у 50% больных причиной недостаточности клапанов сердца также является ревматизм. Своевременная диагностика, эффективное медикаментозное и хирургическое лечение ревматических пороков сердца во многом зависят от уровня квалификации врача. Все это требует от врача глубоких знаний, необходимости овладения лечебной практикой и методикой обследования больных с приобретенными пороками сердца (ППС).

Порядок самостоятельной работы интерна (клинического ординатора, слушателя) по самоподготовке к практическомузанятию:

1. Ознакомление с целью, содержанием практического занятия и целевыми знаниями и умениями, необходимыми для усвоения по данной теме.

2. Проверка и восстановление исходного уровня знаний.

3. Теоретическое освоение ООД (ориентировочной основы деятельности).

4. Проверка усвоения знаний и умений для решения клинических задач.

5. Подготовка неясных вопросов и положений для выяснения их на практическомзанятии.

Задание 1.

ОЗНАКОМЛЕНИЕ С ЦЕЛЯМИ И СОДЕРЖАНИЕМ ЗАНЯТИЯ

Цель занятия: Усвоение знаний по этиопатогенезу, симптоматике, объективному и инструментальному обследованию больных с приобретенными пороками сердца, обновление навыков правильного сбора анамнеза заболевания, овладение основными принципами диагностики ППС, умение выставить диагноз и назначить лечение.

Задачи занятия:

1. Научиться выделять ведущий клинический синдром

2. Изучить лабораторно-инструментальные методы диагностики приобретенных пороков сердца

3. Проводить диф. диагностику между пороками с систолическим и диастолическим шумами

4. Составлять корректный план обследования конкретного больного

5. Уметь грамотно обосновать и сформулировать клинический диагноз с учетом современных классификаций

6. Освоить основные принципы терапии ППС

Оснащение занятия:

Технические средства: мультимедийный аппарат; негатоскоп;

Демонстрационный материал: тематические больные; истории болезни; методические пособия; журнальные статьи; слайды; таблицы (классификация приобретенных пороков сердца, строение сердца и клапанного аппарата, план обследования, принципы лечения пороков); наборы ЭКГ; наборы ЭхоКГ, рентгенограммы.

В соответствии с государственным стандартом послевузовской профессиональной подготовки специалистов с высшим медицинским образованием по специальности

обучающийся должен знать:   1.Анатомию и физиологию клапанного аппарата сердца; 2.Этиологию и патофизиологию приобретенных пороков сердца; 3.Классификацию приобретенных пороков сердца; 4.Клиническую картину и объективные данные приобретенных пороков сердца; 5.Инструментальные методы обследования больных с приобретенными пороками сердца; 6.Основные принципы лечения приобретенных пороков сердца.     обучающийся должен уметь: 1. Собрать анамнез и жалобы при приобретенных пороках сердца. 2. Выделить ведущие синдромы при клапанных пороках сердца 3. Провести объективное обследование больных с приобретенными пороками 4. Проводить диф. диагностику по систолическому шуму 5. Проводить диф. диагностику по диастолическому шуму 6. Правильно формулировать диагноз 7.Составить план лечения

Литература:   1.Горбаченков А.А., Поздняков Ю.М. Клапанные пороки сердца: митральные, аортальные, сердечная недостаточность. М.: ГЭОТАР–Медиа, 2007. 2.Маколкин В.И. Приобретенные пороки сердца. 4–е издание. М.: ГЭОТАР–Медиа, 2008. 3.Пороки сердца. В кн. Руководство по амбулаторно–поликлинической кардиологии. Под. ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова. М.: ГЭОТАР–Медиа, 2006. С.199–222. 4.Руководство по кардиологии. Учебное пособие в 3–х томах. Под ред. Г.И. Сторожакова, А.А. Горбаченкова. М.: ГЭОТАР–Медиа, 2008. 5.Шостак Н.А., Аничков Д.А., Клименко А.А. Приобретенные пороки сердца. В Кн.: Кардиология: национальное руководство. Под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова. М.: ГЭОТАР–Медиа, 2007. С. 834–864. 6. Внутренние болезни: в 2 т.: учеб./ под ред. Н. А. Мухина, В. С. Моисеева, А. И. Мартынова. — 2-е изд., испр. и доп. — М.: ГЭОТАР — Медиа, 2010. Т1-2. 7.Внутренние болезни: рук. к практ. занятиям по госпитальной терапии: учеб.пос. Под ред.Л.И. Дворецкого.-2010. 8.Руководство по кардиологии: в трех томах: учеб. пособ. для вузов/ под ред. Г. И. Сторожакова. — М.: ГЭОТАР — Медиа, 2009. — 512 с.: ил. Т1-3. 9.Руководство по клиническому обследованию больного/ под ред. А. А. Баранова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 10.Основы клинической ревматологии под ред. проф. Лычева В.Г. Барнаул: Изд «Калибри», 2010г. — 200 с. 11.Основы клинической ревматологии под ред. проф. Лычева В.Г. Москва: Медицинская книга. — Н.Новгород 2004 г — 156 С. 12.Ревматология. Национальное руководство + CD, Под редакцией Е. Л. Насонова. 2007 г, 1150 с. 13.Диагноз при сердечно-сосудистых заболеваниях. Формулировка, классификации. Под ред. С.Г. Гороховой, И.Н. Денисова. ГЭОТАР. 2006 14.Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. Принципы рационального лечения сердечной недостаточности. “Медиа-Медика” 2000 — 266 с. 15.Кардиология. В 3-х томах Сторожаков Г.И., Горбаченков А.А. ГЭОТАР. 2006 16.Кардиология в таблицах и схемах / Под ред. М.Фрида. и С.Грайнс. пер с англ. – М.,1996. 17.Ивашкин В.Т. Султанов В.К. Пропедевтика внутренних болезней: Практикум. — Санкт-Петербург, 2000. 18.Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография. — М.: Медпресс, 2000 (4-е издание). 19.Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Лабораторная и инструментальная диагностика заболеваний внутренних органов: Руководство для врачей и студентов. — М.: Бином, 2000.

Задание 2.

Для того чтобы овладеть умениями и навыками, приведенными выше, Вы должны воспроизвести и при необходимости восстановить Ваши знания, касающиеся данной темы.

В процессе самоподготовки обратите внимание

на следующие контрольные вопросы:

1. Нормальное кровообращение

2. Виды клапанов и их строение

3. Основные причины приобретенных пороков сердца

4. Рабочая классификация приобретенных пороков сердца

5. Митральный стеноз

6. Митральная недостаточность

7. Аортальная недостаточность

8. Аортальный стеноз

9. Приобретенные пороки трикуспидального клапана

10. Приобретенные пороки клапана легочной артерии

11. Принципы лечения ППС

Задание 3.

Разберите основные положения по теме:

«Приобретенные пороки сердца».

Система кровообращения

Сердце – полый мышечный орган, способный к ритмичным сокращениям; это насос, обеспечивающий циркуляцию крови по всему организму. Оно состоит из четырёх камер. Венозная кровь (ненасыщенная кислородом) поступает в правое предсердие, из которого через правое предсердно-желудочковое отверстие попадает в правый желудочек и далее через снабжённый клапаном лёгочный ствол в лёгкие, где происходит насыщение венозной крови кислородом. Артериальная кровь (насыщенная кислородом) поступает из лёгких в левое предсердие, оттуда через левое предсердно-желудочковое отверстие в левый желудочек. Вследствие сокращения левого желудочка артериальная кровь поступает в аорту, также имеющую клапан, и далее, благодаря циркуляции по сосудам (артериям и венам) организма, осуществляется доставка кислорода к органам и тканям. По венам кровь возвращается в правое предсердие.

 

В результате ритмического сокращения сердечной мышцы обеспечивается периодическое изгнание крови в сосудистую систему. Период сокращения и расслабления сердца составляет сердечный цикл. Он складывается из систолы предсердий, продолжающейся 0,1 сек, систолы желудочков (0,33—0,35 сек) и общей паузы (0,4 сек). Во время систолы предсердий давление в них повышается от 1—2 мм рт. ст. до 6—9 мм рт. cm. в правом и до 8—9 мм рт. cm. в левом. В результате кровь через предсердно-желудочковые отверстия подкачивается в желудочки. Во время систолы предсердий в желудочки поступает лишь 30% крови; 70% её притекает в желудочки самотёком во время общей паузы. Систола желудочков разделяется на несколько фаз. Повышение давления в желудочках приводит к закрытию предсердно-желудочковых клапанов, полулунные же клапаны ещё не открыты. Наступает фаза изометрического сокращения, характеризующаяся тем, что в этот момент все волокна охвачены сокращением, напряжение их резко возрастает, а объём существенно не меняется. Вследствие этого давление в желудочках становится выше, чем в аорте и лёгочной артерии, что приводит к открытию полулунных клапанов. Наступает фаза изгнания крови. У человека кровь изгоняется, когда давление в левом желудочке достигает 65—75 мм рт. ст., а в правом — 5—12 мм рт. ст. В течение 0,10—0,12 сек давление в желудочках нарастает также круто до 110—130 мм рт. cm. в левом желудочке и до 25—35 — в правом (фаза быстрого изгнания). Систола желудочков заканчивается фазой замедленного изгнания, продолжающейся 0,10—0,15 сек. После этого начинается диастола желудочков, давление в них быстро падает, вследствие чего давление в крупных сосудах становится выше и полулунные клапаны захлопываются. Как только давление в желудочках снизится до 0, открываются створчатые клапаны, и начинается фаза наполнения желудочков, подразделяющаяся на фазы быстрого (0,08 сек) и медленного (0,07 сек) наполнения. Диастола желудочков заканчивается фазой наполнения, обусловленной систолой предсердий.

 

Клапан аорты и лёгочной артерии состоит из трёх створок, смыкание которых препятствует обратному току крови. Левый предсердно-желудочковый клапан (митральный) состоит из фиброзного (опорного) кольца, двух створок и подклапанного аппарата, представленного хордами и сосочковыми мышцами и обеспечивающего нормальную работу клапана. Правый предсердно-желудочковый трёхстворчатый (трикуспидальный) клапан имеет аналогичное строение.

К створкам митрального и трикуспидального клапанов крепятся хорды – тонкие прочные струны из соединительной ткани. Они в свою очередь крепятся с противоположной стороны к папиллярным мышцам (образования из мышечной ткани) и совместно удерживают створки в нужном положении в зависимости от фазы сокращения.

В результате каких-либо патологических изменений в одной из анатомических структур клапанного аппарата может нарушаться правильная работа клапана (малая подвижность, недостаточное смыкание или избыточное пролабирование створок, сужение отверстия клапана и т.д.).