Женские половые говмоны учебник

Билет 21

Виды лекарственной терапии. Примеры препаратов.

Использование лекарственных препаратов для лечения болезней получило название фармакотерапия, а для их профилактики - фармакопрофилактика.

Наиболее эффективным методом лечения является этиотропная терапия, то есть использование препаратов, устраняющих причину болезни. Например, при гнойно- воспалительных заболеваниях этиотропными являются противомикробные средства, уничтожающие гноеродные микроорганизмы, в результате пациент выздоравливает, и функция железы восстанавливается.

Однако наши знания об этиологии патологического состояния не всегда достаточны.

Одна причина заболевания вызывает ряд изменений в организме, инициирующих возникновение других патологических сдвигов - патогенез болезни. Поэтому используется и так называемая патогенетическая терапия, то есть применение лекарственных препаратов, действие которых направлено на устранение нарушений, лежащих в основе механизма развития заболевания. Цель патогенетической терапии - по возможности воздействовать на ранние этапы патогенеза. Например, при аллергических реакциях, вызванныхантибиотиками, назначают противогистаминные средства: они снимают отек, зуд, но гиперчувствительность у пациента к антибиотикам остается, и при повторном введении вновь возникнут аллергические реакции. С помощью патогенетической терапии можно коренным образом изменить течение болезни - ускорить выздоровление.

Некоторые заболевания связаны с дефицитом эндогенных биологически активных веществ, например, гормонов. При недостаточной функции эндокринных желез проводят заместительную терапию, т.е. назначают аналогично действующие гормональные лекарственные препараты.

Как правило, заболевание отягощается определенными страданиями (боль, лихорадка, судороги и т.д.). Применение лекарственных препаратов, не оказывающих влияния на причину и патогенез болезни, но уменьшающих или устраняющих наиболее тягостные симптомы, называют симптоматической терапией. Примером такой терапии является применение анальгетиков для снятия болей, жаропонижающих средств - для снижения температуры тела и т.д. Они облегчают состояние пациента, но не оказывают существенного влияния на течение болезни и поэтому используются как дополнительные к этиотропной (антибактериальные средства) и патогенетической (противовоспалительные препараты) терапии.

2. Антисекреторные средства

Это средства, понижающие секрецию желез желудка; или понижающие выработку соляной кислоты париетальными клетками желудка.

Общие показания: гиперацидные состояния – гастрит, ЯБЖ и 12ПК, рефлюкс-эзофагит, с-м Золлингера-Эллисона (опухоль секретирующиех клеток желудка).

Сюда входят:

§ М-ХБ –

o атропин и его аналоги (блокатор М1; М2; М3 – ХР)- ксеростомия, мидриаз, паралич аккомодации, тахикардия и т.д.

Используются редко, иногда в острый период болезни, чтобы снять боль.

o Пирензепин (Гастрозепин) – блок М1-ХР. Т.к. действие избирательное, то побочных эффектов меньше. Но все равно противопоказан при гипертрофии простаты и глаукоме. Характерно гастроцитопротекторное действие, т.е. защищает слизистую желудка и улучшает ее кровоображение.

§ Блокаторы гистаминовых Н₂-рецепторов –

o Циметидин (самый старый, и самый тяжелый препарат) – открыт в 1976г Блэком, получил нобелевскую премию.

~ Внутрь 4 р/сут, в/в (стационар!)

~ Повышает выработку пролактина, уменьшает выработку гонадотропных гормонов гипофиза à гинекомастия, галакторрея, импотенция, аменорея, снижение либидо, уменьшение объема спермы.

~ Гепатотоксичность, иМФП (ингибируте микросомальные ферменты печени) à параллельно назначенные ферменты способствуют отравлению.

~ Нейтропения, тромбоцитопения, анемия, агранулоцитоз.

~ Головная боль, депрессия, сонливость, диспепсия, аллергия – нейротоксичность.

~ Резкая отмена может привести к рецидиву язвы – синдром «отмены».

o Ранитидин (поновее) – Замтат (торговое)

~ Эффективнее, действие продолжительнее (12ч.) – вн., в\в, в\м.

~ Малотоксичен, не ингибирует МФП

~ Синдром отмены (постепенно отменять!)

~ Не влияет на пролактин, гормоны

~ Можно назначать параллельно с антацидами, гастропротекторами

o Фамотидин (Квамател) – вн, в\в

~ Более активен и менее токсичен

~ Курс лечения – до 2-3 месяцев

~ Противопоказания: беременность, лактация

o Низатидин (Аксид)

o Роксатидин (Роксан) – цитопротекторное действие.

Механизм действия:

Блок Н2-рецепторов париетальных клеток желудка à ингибирование АЦ à угнетение цАМФ в клетке à угнетение секреторного действия гистамина (снижается базальная секреция HCl, в ночное время, угнетение активация пепсина).

§ ИПП – ингибиторы протонной помпы (Н⁺\К⁺ АТФ-азы)

Протонная помпа – фермент, который обеспечивает секрецию соляной кислоты париетальными клетками желудка, связана с мембраной клетки. Осуществляет обмен протонов водорода на ионы калия. Высокая селективность, не действует в других органах.

~ Омепрозол (Омез, Лосек) – вн., в\в

~ Рабепразол (Париет) – вн., 1-2 р/сут 4-8 недель

Механизм действия:

ü ИПП – пролекарства

ü При рН – 1 à в сульфеновую кислоту à сульфенамид à связь SH групп Н⁺\К⁺ - АТФ-азы (необратимо) à блок транспорта водорода в просвет желудка

ü Рост Helicobacter pylori

Побочные эффекты: диспепсия; нарушение сна, головная боль; аллергические реакции; гепатотоксичность, гинекомастия, импотенция, угнетение кроветворения.

Можно комбинировать с препаратами простогландинов.

ПГ – Мизопростол (Сайкотек)

· ПГЕ, ПГЕ₂ – стимулирует простагландиновые рецепторы париетальных клеток через Gi-белки à ингибирует АЦ à уменьшает активность Н+/К+-АТФ-азы à угнетение секреции

· Стимуляция слизеобразования и HCO₃

· Цитопротекторное действие

· Увеличивает устойчивость СОЖ (слизистая оболочка желудка)

· Предупреждает НПВС-гастропатии (Артротек, он содержит Мизопростол и Диклофенак-натрия)

Антациды

Нейтрализуют HCl, повышают рН (до 4.5) à уменьшают активность пепсина. Устраняют боль.

Классификация антацидов:

1. Всасывающиеся:

- Натрия гидрокарбонат (сода)

- Магния оксид

- Кальция карбонат

2. Невсасывающиеся:

- Алюминия гидрооксиь

- Магния трисиликат

- Магния гидроксид

3. Комбинированные:

- Фосфалюгель

- Альмагель

- Ренни

- Тамс

- Гастал

Натрия гидрокарбонат (сода):

· Быстрое действие, длится 15-20 мин. Только для быстрого снятия, а не для систематического применения.

· Образует углекислый газ в желудке à вторичное увеличение секреции

· Может быть растяжение желудка, перфорация язвы.

· Задерживается Na à повышение АД, системный алкалоз, отеки, анорексия, отрыжка, рвота.

Магния оксид:

§ Более эффективен

§ Не образует CO₂

§ + слабительное действие

Кальция карбонат (мел осажденный):

o Средняя эффективность

o Быстрое действие

o Образует CO₂

o Запор

Алюминия гидроокись:

ü + адсорбирующий эффект

ü Обволакивающий

ü Гастропротекторный (ПГЕ)

ü Запирающий

ü Гипофосфатемия – алюминий задерживает всасывание фосфатов в тонком кишечнике à слабость, недомогание, снижение аппетита, остеопороз. Поэто применять не больше 2 недель

ü Хоть и относится в невсасывающимся, но может иметь иногда (если есть повреждения слизистой) может всасываться и вызвать остеодистрофию, образование CО₂, миопатию, энцефалопатию.

Фосфалюгель: алюминия фосфат + сорбитол, гель пектина и агар-агара

~ Не нарушает метаболизм фосфатов

~ Желчегонное, небольшое слабительное действие

Комплексные препараты (комплексные антациды):

· Альмагель = алюминия гидроксид + магния оксид

· Альмагель А = + анестезин

· Маалокс = аллюминия гидроксид + магния гидроксид

· Ренни = кальция карбонат 680мг + магния карбонат 80мг

· Тамс = кальция карбонат 600мг + магния карбонат 125мг (тут другие дозировки, магния больше)

· Гастал = алюминия гидроксид + магния карбонат + магния гидроксид

· Кардиомагнил = Аспирин (75 или 100мг), т.е используется антиагрегантный эффект + магния гидроксид (используется для защиты от аспирина слизистой желудка)

Гастропротекторы

Средства, повышающие резистентность слизистой оболочки желудка (СОЖ) и ДПК к действию агрессивных факторов желудочного сока, для сохранения структуры и фенкции слизистой оболочки.

· Висмута трикалия дицитрат (Де-нол)

· Сукральфат (Вентер)

Де-нол:

§ Показан при ЯБЖ, до еды 3 р\сут

§ При рН < 4 à клейкая масса à хелатные комплексы с ДБЯП (денатурированные белки язвенной поверхности) à плотный слой на поверхности язвы (6ч)

§ Повышает синтез пг à повышается образование слизи

§ Возможна черная окраска стула, за счет наличия висмута

§ Обладает антихелькобактерным действием

Вентер:

v При рН < 4 полимеризация геля à клейкая масс à поверхность язвы (6ч)

v Назначается до еды 3 р/сут, проглатывать неразжовывая

v Адсорбирующее, обволакивающее действие, повышает синтез пг

v Нельзя на фоне антациды и Н2-блокаторы, т.к. должна быть кислая реакция

Мизопростол

o Повышает защитную функцию слизистой оболочки (СО) и устойчивость к действию повреждающих факторов

3. Антигипертензивные средства

Артериальная гипертония – симптом многих заболеваний.

Выделяют:

· Первичная (эссенциальная) – не возможно определить причину;

· Вторичная (симптоматическая) – нефротический синдром, стеноз почечных артерий, гломерулонефрит, феохромоцитома, гиперальдостеронизм, лечение ГКС и т.д.;

Осложнения: геморрагический инсульт, ХИМК, фактор риска риска атеросклероза, диабетической стопы и ретинопатии при СД, ИБС, нарушение зрения, функции почек, метаболический синдром (повышение АД, ожирение, повышение сахара в крови, риск ИМ, инсульта).

АД = РС+ОПСС+ОЦК – постоянство АД зависит от ряда факторов – работа сердца, общее периферическое сопротивление, ОЦК.

Регуляция АД:

1. Нейрогенная – центральная и периферическая нс.

2. Гуморальная – ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС).

Вначале будет зависит подъем АД от тонус асимпатической нс, а поздние стадии – от РААС.

Классификация.

1) Нейротропные:

1. Центрального действия:

a) Неспецифические – транквилизаторы, седативные.

b) Угнетающие тонус СДЦ – специфические.

А₂-АМ – Клофелин (Катапрессан, Клонидин), Гуанфацин (Эстулик), Метилдофа (Допегит).

Агонист I₁ (имидазолиновые рецепторы) – Моксонидин, Физиотенз.

2. Периферического действия:

a) А₁-АБ – Празозин (Минипресс) – 10-12ч, Доксазозин (Кардура) – 24ч (можно использовать при гиперплазии предстательной железы).

А₁а₂-АБ – Фентоламин, Дигидроэрготоксин (Редергин).

b) В₁в₂ – АБ – Анаприлин (снижает работу сердца + блок работы юкста-гломерулярного аппарата + центральное действие), Надолол (Коргард).

В₁-АБ – Метопролол (Эгилок), Атенолол, Бисопролол (Конкор), Небиволол (Небилет).

c) Ав – АБ – Лабеталол (Трандат), Карведилол (Дилатренд) – 1р\сут (ГБ+СТК+ХСН).

d) Симпатолитики – Разерпин (Адельфан, Кристепин, Трирезид-К), Октадин.

e) Ганглиоблокаторы – Пентамин, Гигроний – купирование гипертонического криза в условиях стационара.

2) Миотропные средства:

1. Блокаторы кальциевых каналов:

· Производные дигидропиридина – Нифедипин (Кордафлекс) – короткого действия, Амлодипин (Норвакс) – длительного действия, Фелодипин (Фелодип) – длительного действия, Исрадипин.

Комбинация БКК + ББ – Фелодипин + Метопролол.

· Производные Фенилалкиламина – Верапамил – 6ч (Ретард 24ч) – нельзя комбинировать с в-АБ.

· Производные Бензитиазепина – Дилтиазем – нельзя комбинировать с в-АБ.

2. Активаторы калиевых каналов – только при тяжелых формах резистентных к другим группам лекарственных средств.

· Миноксидил, Пинацидил – открытие К_АТФканалов à выход К из клетки ГМ à гиперполяризация мембраны à не открываются ПЗ Са²⁺ каналы à снижается содержание Са в клетке.

· Побочные эффекты: тахикардия, задержка Na и воды – сочетать либл с в-АБ, либо с диуретиками; гипертрихоз – при неэффективности других!

*Рогейн – местно раствор при алопеции 2 раза в сутки; на основе пинацидила – Алерана – при повышенном выпадении или поредении волос, восстановление волос при неблагоприятном воздействии.

3. Прямые периферические возодилататоры:

· Натрия нитропруссид (Нанипрус) – в\в, капельно – донатор окиси азота (NO) – повышает Гц – повышает цГМФ – повышается ПК – снижение Са в цитоплазме ГМ. Действует на резистивные и емкостные сосуды, т.к тиоловые ферменты.

Особенности – нет привыкания, токсичность (печень).

Показания: криз, ОЛЖН, управляемая гипотония.

· Апрессин 9Гидралазин) – внутрь, в\в, задерживает инактивацию ЭРФ (NO) + стимулирует КК; снижает высвобождение Са из СПР. На резистивные сосуды.

Используется в основном в комбинациях.

Показания: ГБ, при ХСН с изосорбид-5-мононитратом (предупреждает толерантность к нитратам).

Побочные эффекты: рефлекторная, тахикардия, задержка натрия и воды, заложенность носа, нарушение функции печени, артралгия, миалгия, парестезии, угнетение кроветворения, синдром СКВ à использовать в комбинациях.

4. Разные миотропные спазмолитические средства:

· Магния сульфат (+ЦД) в\м

· Папазол = Папаверин + Дибазол (иммуностимулирующее действие, симулирует синаптическую передачу в областях спинного мозга, т.е можно использовать при остаточных явлениях полиомиелита).

· Дибазол

· Но-шпа (Дротаверин)

Угнетение ФДЭ à накопление цАМФ à снижение уровня кальция в гладких мышцах.

3) Средства, влияющие на РААС.

1. Ингибиторы АПФ (ангиотензин-превращающего фермента), аналагочино действует кининаза II (ингибирует кинин):

~ Каптоприл (Капотен)

~ Эналаприл (Энап, Ринитек, Эднит)

~ Рамиприл (Тритаце)

~ Периндоприл (Престариум)

~ Лазиноприл (Диротон)

2. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов АТ2-рецепторов:

~ Лозартан (Козаар)

~ Вальсартан (Диован)

~ Ирбесаратн (Апровель)

~ Телмисартан (Микардис)

3. Ингибиторы вазопептидаз:

~ Омапатрилат – блок АПФ + блок нейтральной эндопептидазы (ее эффект – инактивация вазодилатирующие эндогенные пептиды – ANP- атриальный натрийуретический пептид) à угнетение ССС и стимуляция ВДЛС = снижение СД и ДД – устраняет дисбаланс между прессорными и депрессорными влияниями.

4. Ингибиторы ренина:

~ Алискирен (Расилез)

4) Средства, влияющие на водно-солевой обмен (Диуретики):

~ Фуросемид

~ Торасемид (Диувер)

~ Гипотиазид

~ Индапамид

~ Клопамид

~ Хлорталидон

~ Спиронолактон

Комбинированные препараты:

· Тенорин = Атенолол + Хлорталидон

· Капозид = Каптоприл + Гипотиазид

· Экватор = Лизиноприл + Амлодипин

· Микардис Плюс = Телмисартан + Гипотиазид

· Адельфан-Эзидркс = Резерпин + Дигидралазин + Гипотиазид

· Кристепин = Резерпин + Клопамид + Дигидроэргокристин

Средства, влияющие на РААС:

¾ Ренин – ПЛ фермент почек ЮГА – способствует превращению ангиотензиногена в ангиотензин – I (неактивные) à АПФ (эндотелий сосудов, почек и других тканей) – инактивирует брадикинин – Ангиотензин II (вазоактивен), через АТ рецепторы à увеличение секреции альдостерона, у повышается активность СНС.

Ингибиторы АПФ:

o Снижает образование Ангиотензина II

o à снижается секреция альдостерона

o Снижается влияние СНС

o Повышается концентрация брадикинина (высвобождение ПЦ, ПГ Е₂)

à расширение сосудов

Каптоприн – per os через 30 минут, до 8 часов.

o Эффективен при повышенном содержании ренина! (почечная гипертензия, поздняя стадия СН)

o Показания: ГБ, при кризе гипертоническом – сублингвально, СН.

o Побочные эффекты: сухой кашель (связан с увеличением высвобождения брадикинина), ангионевротичсекий отек, аллергия, нейтропения, протеинурия (SH-группа), тахикардия,гиперкалиемия (возможны сочетания с гипотеазидом, и нельзя с калийсберегающими препаратами)

Эналаприл – per os:

o В структуре нет SH-группы

o Токсичен

o Пролекарство – энараприлат – 24 часа

o Не задерживает натрий и воду

Блокаторы АТ1-рецепторов – внутрь 1 раз в стуки – блокирующее влияние ангиотензина II на АТ рецепторы:

~ Сосудов – расширение

~ Каоры надпочечников – снижается выработка альдостерона

~ Не влияют на уровень брадикинина

Клонидин (Клофелин):

¾ Центральное нейротропное средство

¾ Стимулирует центральные а2 адренорецепторы нейронов ядер солитарного тракта

¾ Стимулирует центр вагуса

¾ Актвиируют имидазолиновые (I2) рецепторы – в области СДЦ

¾ Меньше импульсация пойдет к сердцу и сосудам

¾ Снижается работа сердца и периферическое сопротивление сосудов

¾ Эффекты: анльгезирующий эффект, снижение ВГД (центр вагуса), антигипретензинвый.

¾ Показания к применению: ГБ, опиатная и алкогольная обстиненция, глаукома.

¾ Испульзуется для лечения ГБ: per os около 2 часов – до 8-12 часов

¾ При кризе: сублингвально в\в медленно осторожно – ортостатический коллапс! (быстро – вначале повышение АД, так буду активированы несинаптические альфа2 АР)

¾ Побочные эффекты: сонливость, седация, депрессия, сухость во рту, отеки (задержка натрия), запоры, потенцирует действии этилового спирта. Снотворных, синдром отмены.

Гуанфацин:

¾ 24 часа – 1 раз в сутки

¾ Низкая седация и «синдром отмены»

Метилдофа:

¾ Пролекартсво – а-метил НА – стмулирует а2-АР

¾ Per os – через 3 часа – до 24 часов

Моксонидин:

¾ Стимулирует имидазолиновые (I1) рецепторы – в меньшей степне а2-АР нейронов ядер солитарного тракта

¾ Меньшая пульсация к сердцу и сосудам

¾ Снижение РС и ПСС

Лечение ГБ должно быть систематическим, длительным, комбинации препаратов, и воздействие на разные пути патогенеза развития. При кризе – клофелин, каптоприн. Пертуссин – в\в. После 40 меньше есть соли (не более 6г), занятие спортом.

Билет 22

1. Холинорецепторы

М – чувствителен к алкалоиду – мускарину (вещество, содержится в ядовитых грибах), могут распологаться в ЦНС и парасимпатической, все постганглионарные нервные окончания.

Н – никотиночувствительные (Нн – нейрональные; Нм – мышечные). Содержатся: 1. ЦНС; 2. Ганглии; 3. Каротидные клубочки (сонная артерия); 4. Мозговой слой надпочечников; 5. Скелетные мышцы (Нм).

Типы М-холинорецепторов

М1 – ЦНС; энтерохромаффинные клетки желудка (при стимуляции происходит активация: повышается выделение гистамина и повышается секреция соляной кислоты париетальными клетками желудка, т.е можно заблокировать).

М2 – кардиомиоцит (при стимуляции функции сердца снижаются, т.е урежается ЧСС)

М3 – мышцы лаза, гладкие мышцы внутренних органов, экзокринные железы (при стимуляции повышаются свойства).

Неиннервирцемы М3 – эндотелий сосудов, не иннервируемый слой(NO – ЭРФ (эндотелиальный релаксирующий фактор) – через систему цГЦ – расширение сосудов).

М4 – ЦНС, сердце, стенка легочных альвеол

М5 – ЦНС

 

Механизм передачи нервного импульса, или сигнала

Стимуляция М1 и М3, они ассоциированы с G-белка – и через Gq – белки повышается активность фосфолипазы C в результате гидролиз фосфотидил инозитола – образуется диацилглицерол и инозитолтрифосфат – высвобождение кальция из саркоплазматического ретикулума – следовательно эффект возбудительный.

 

Стимуляция М2 – ассоциированы с Gi – белками – снижается активность аденилатциклазы – снижается активность циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) – снижается (ПК А),участвует в фосфорилировании - снижается кальций

 

Препараты

· Холиномиметики (подражание) – подражают ацетилхолину, эффекты такие же, но более стойкие

· Холиноблокаторы – блокируют рецепторы. Аффинититет есть

 

Холиномиметики:

· Прямые (МН;М;Н)

· Непрямые МН – АХЭ

 

Классификация МН-ХМ:

o Ацетилхолин – четвертичное аммониевое соединение, в цнс не проникает

o Карбахолин (Карбахол) – карбахолин исключен из реестра, в связи с побочными эффектами; карбахол – глазные капли

 

 

Эффекты АцХ (М+Н)

Местное действие (М-эффекты). Эффект на глаз возникает в результате действия на М.

Миоз – сужение зрачка – при стимуляции М3 рецепторов круговой мышцы глаза

Снижение внутриглазного давления (ВГД) – следствие миоза, суживается зрачок, радужка подтягивается. Истончается и открывается передний угол камеры глаза, облегчается отток внутриглазной жидкости через дренажную систему глаза. Отсюда снижается внутриглазное давление. Можно применять при глаукоме.

Спазм аккомодации – установление зрения на ближнюю точку (например, на ресницы). В результате в цилиарных мышцах – энтерорецеторы, эти мышцы сокращаются, цинновы связки расслабляются, и хрусталик примет более выпуклую форму.

Доделать!

2. Сердечные гликозиды

Кардиотоники – средства, увеличивающие сократительную способность миокарда.

1. Негликозидной структуры – короткодействующие, только при острых состояниях:

· Адреналина гидрохлорид (г/х)

· Добутамин (β₁ миметик)

· Дофамин

· Милринон

· Левосимендан (Симдакс) – сенситайзер Са, или сенситизатор, только при острых состояниях – повышает чувствительность к Са

2. СГ – Анаприлин

Сердечные гликозиды – безазотистые соединения растительного происхождения с избирательным кардиотоническим действием, применяемые при ОСН или ХСН, результатом чего является компенсация СН (приближение работы сердца к норме).

Причины ОСН: пороки сердца, миокардиты, инфаркт миокарда, гипертония.

Факторы, усугубляющие: длительная перегрузка сердечной мышцы, переутомление, инфекции, токсическое воздействие.

В настоящее время используют сердечные гликозиды, если наблюдается нарушение ритма. Назначают препараты - ингибиторы АПФ (ангиотензин превращающий фермент) и гликозиды. Используют диуретики, БАБ (бэта-адрено-блокаторы). Известные препараты: энап, гипотеазид, торосинид.

Сердечные гликозиды

1) Способствуют эффективной работе сердца – без повышения потребности в кислороде, т.е на единицу израсходованной глюкозы существенно увеличится количество произведенной работы (повысится КПД организма).

2) Экономная работа сердца – на фоне увеличения ССС урежается ЧСС (восстановление энергетических ресурсов). Систола мощная и короткая будет, а затем длинная диастола, во время которой сердце восстанавливается.

Классификация – в основном используются вещества растительного происхождения:

1. Наперстянка пурпурная (Digitalis purpurea):

· Дигитоксин

· Кордигит (сумма)

2. Наперстянка шерстистая (Digitalis lanata):

· Дигоксин (Ланикор) – самый употребляемый из современных гликозидов, является вторичным гликозидом, более стойкий, после переработки, высушивания

· Ланатозид С (Целанид, Изоланид) – первичный гликозид

3. Строфант комбе (Strophanthus kombe):

· Строфантин К – только в ампулах

4. Майский ландыш (Convallaria majalis):

· Коргликон (сумма гликозидов майского ландыша) – вводится в вену, действует сильно и коротко

· Настойка ландыша – перорально слабо действует, эффект больше седативный

5. Горицвет весенний (Adonis vernalis):

· Адонизид – слабее наперстянки, применяется per os, есть седативный эффект

· Настой травы горицвета (в составе микстуры Бехтерева + натрия бромид и кодеин) – микстура Бехтерева при слабовыраженной ХСН на фоне невроза, а кодеин угнетает ЦНС потенцирующее действие

· Адонис-бром – с седативным компонентом

Особенности химической структуры сердечных гликозидов:

§ Агликон (несахаристая часть) – первая часть молекулы, не сахар – отвечает за специфичность действия, т.е кардиотоническое действие.

§ Гликон (сахаристая часть, 1-4 молекулы) – фармакокинетические свойства, т.е отвечает за всасывание, разрушение, выведение, связь с белками ПК, биологическую активность, токсичность.

Химическая структура – это стероидный спирт циклопентанпергидрофенантреновое кольцо – АБВГ, Д – лактонное кольцо, оно пятичленное и ненасыщенное à оно может присоединить и образовывать связи. Похоже на холестерин.

По физико-химическим свойствам

1. Полярные – гидрофильные: Строфантин, Коргликон

в/в (ч/з 5-10мин, макс. – ч/з 30мин)

мало кумулируют

связь с белками ПК 5% и <

показание: ОСН

коэффициент элиминации (к_эл) – 40-50%

к_эл – количество препарата, выводимого за сутки в % от его величины, находящейся в организме.

2. Неполярные: Дигитоксин, Кордигит

Внутрь (серез 2часа, максимум через 12часов), ректально хорошо кумулируют

Связь с белками ПК (плазмы крови) 97%

Показание: ХСН

К_эл – 7%

3. Относительно полярные: Дигоксин (и в ампулах и в таблетках), Целанид

в\в и внутрь, действие в зависимости от пути введения

показание: ОСН и ХСН

к_эл – 20%

т.к по активности сердечные гликозиды различаются выражено, и для этого определения используется метод биологической стандартизации в лягушиных единицах действия (ЛЕД), иногда в голубиных или кошачьих. Одна лягушиная единица – это доза минимальная, в которой препарат вызывает остановку сердца в систолу у лягушки. У Дигитоксина – 8 - 10000ЛЕД, а для Строфантина – 50-55ооо ЛЕД.

Действие СГ на основные функции сердца (кардиальные эффекты)

o + инотропное – увеличение ССС

o – хронотропное – уменьшение ЧСС

o – дромотропное – угнетение проводимости

o + батмотропное – в малых дозах повышается порог возбудимости

o В больших дозах повышение автоматизма

Механизм систолического действия

Наличие ненасыщенного лактонного кольца в структуре агликона àсвязываться будут SH (сульфгидрильные) группы транспортной АТФ-азы мембраны кардиомиоцитов (необходимы для работы К-Nа насоса); они должны связаться на 5-35%, больше 60% - смерть от остановки à торможение работы K⁺-Na⁺ насоса à снижение внутриклеточного К, а повышается содержание внутриклеточного Na и à Са²⁺

Na-Ca обменный механиз, мпбилизация Са²⁺ из СПР

è Са взаимодействует с тропониновым комплексом à угнетается его тормозящее влияние на образование А+М (акто-миозиновых связей, Актин+Миозин) связей + увеличение АТФ-азу миозина à А+М – увеличение силы сокращения миофибрилл

Механизм диастолического действия

1) В результате мощной систолы – механорецепторы дуги аорты – усиление вагусного нерва – синоаортальный рефлекс

2) Активация чувствительных окончаний в миокарде – активация n.vagus – кардио-кардиальный рефлекс или сино-кардиальный

3) Прямое угнетающее влияние на проводящую систему сердца

4) Устранение симпатического рефлекса Бейнбриджа – устраянется застой в полых вн, снизится активность симпато-адреноловых систем

5) Освобождение АцХ из нервных окончаний – парасимпатический эффект

Экстракардиальные эффекты, или критерии эффективности

ü Уменьшение венозного застоя à увеличение диуреза, уменьшатся отеки à снижение массы тела, тенденция к нормализации ЧСС (спад тахикардии), АД

ü Увеличивается кровоснабжение и оксигенация тканей à снижение цианоза, восстановление функции органов ЖКТ

ü Уменьшение размеров печени, уменьшение одышки, хрипов в легких

Принципы назначения СГ

1. Насыщение:

a) Быстрая дигитализация – 24-36 часов

b) Средняя – 3-4 дня

c) Медленная – 6-7 дней

2. Поддерживающая доза (k_эл):

ПД = ТД * k_эл \ 100% - если хроническая

Интоксикация СГ

1) Кардиальные (92%):

Аритмии: экстрасистолы, А\В блок

Возобновление симптомов СН: отеки, одышка, тахикардия и т.д.

2) Внекардиальные (37%):

Диспепсические расстройства (рвота)

Неврологические (головная боль, мышечная слабость, расстройство зрения: ксантопсия, фотофобия, круги, шары, светящиеся пятна; психоз, судороги)

3) Смешанные

Лечение

~ Отмена препарата СГ!

~ Препараты К: Панангин, Аспаркам (аспарагиновые соли К и Mg), р-р KCl 4% р-р – 10мл (в составе поляризующей смеси -+ глюкоза, инсулин)

~ Комплексон, связывающий Са²⁺: Трилон Б (динатриевая соль ЭДТА)

~ Донатор SH групп: Унитиол

~ Препарат антител к Дигоксину – Дигионид – антидигоксин, антидот дигоксина, fab – фрагменты антител к дигоксину; в\в; содержимое флакона (38мг) нейтрализует 500 мкг дигоксина (дигитоксина)

3.антисептики!?

Билет 23

1. Общие принципы лечения острых отравлений

Причины:

· Случайные (дети, бытовая химия, ядовитые растения, прием ЛС по ошибке).

· Преднамеренные (суицид, криминал, токсикомания).

· Неправильное назначение ЛС!

Отравление – токсическое действие препарата в дозе, превышающей максимальную разовую или суточную.

Неотложная помощь:

1. Удаление невсосавшегося яда:

a) С кожи и слизистых: промывание водой; ФОС – 10% нашатырный спирт; Фенол – растительное масло; КMnO₄ – 0.5% аскорбиновая кислота.

b) Из желудка и кишесника: рвота (в сознании! Недавно!). Нельзя – бензин, керосин, кислоты, щелочи, фенол; раздражение задней стенки глотки, 5-10% раствор NaCl; апоморфин п/к, в/м; сироп ипекакуаны.

c) Промывание желудка: даже после рвоты! Вода, физ.раствор (8-10л.). можно промывать: Морифин – 0.05% KMnO₄; KMnO₄ – 0.5% аскорбиновая кислота; Йод – жидкий крахмал; бензин, керосин – вазелиновое масло; + активированный уголь (адсорбент). Полисорб МП (яды, токсины, аллергены, алкоголь).

2. Удаление всосавшегося яда:

¾ Форсированный диурез: водная нагрузка + фуросемид.

Для водорастворимых ядов, не связанных с белками.

Нельзя при ОСН, нарушении функции почек.

¾ ЗПК (заменное переливание крови): метгемоглобино-образователи-органические нитраты, ингибиторы ХЭ (ФОС).

¾ Гемодиализ (искусственная почка): диализатор с полупроницаемой мембраной, не связанные с белками вещества.

¾ Перитонеальный диализ: очищение брюшной полости; диализат в брюшную полость; равновесие в концентрации шлаков в крови больного и диализате; слив и замена свежим раствором.

¾ Гемосорбция – удаление из крови токсических продуктов путем контакта крови с сорбентом вне организма.

3. Противоядия (антидоты):

a) Связывающие яды и удаляющие их из организма: Унитиол (соли тяжелых металлов, СГ); Динатрий ЭДТА (Трилон Б); Дефероксаминн; Метиленовый синий (цианиды, нитриты).

b) Ускоряющие биотрансформацию ядов в нетоксичные метаболиты: Натрия тиосульфат (йод, цианид, мышьяк, фенол, ртуть, свинец).

c) Фармакологические антагонисты: Морфин – Налоксон; Атропин – Прозерин; Диазепам – Флумазенил; ФОС – Атропин, Дипироксим; Неодикумарин – Викасол; Парацетамол – Ацетилцистеин.

4. Поддержание жизнеобеспечивающих функций организма:

¾ Дыхание: ИВЛ.

¾ ССС: СГ, ААС, ГТ.

¾ ЦНС: судороги – Диазепам.

¾ Гипертермия: влажные обертывания, Аминазин.

 

 

Антиангинальные средства

(от латинского anti – против, angina pectoris – грудная жаба в 1772 г)

При стенокардии – несоответствие поступления кислорода и его потребностью.

В лечении 2 основных звена:

1. Улучшение кровоснабжения (расширение сосудов);

2. Снижение энергозатрат, т.е. снижение потребности миокарда в кислороде: или урежать ЧСС или уменьшать пред- и постнагрузку;

Виды стенокардии:

- Стенокардия напряжения (стабильная);

- Вазоспастическая (Принцметала) – коронарные артерии очень сильно сужаются, стенокардия покоя;

- Нестабильная стенокардия- прогрессирующее тромбообразование.

Классификация:

I. Снижение потребности миокарда в кислороде:

- Бета-АБ (см.лекцию по медиаторам):

1. Анаприлин;

2. Метопролол;

3. Атенолол;

4. Небиволол (Небилет) - + стимуляция выделения NO эндотелием сосудов;

- Брадикардические – блок Na⁺-K⁺ входящего тока (I_f)синусового узла – прямое угнетающее влияние на автоматизм синусового узла – замедляют фазу 4 и не влияют на другие функции сердца и гемодинамику:

1. Ивабрадин (Кораксан);

2. Фалипамил;

II. Повышающие доставку кислорода к миокарду – коронарорасширяющие:

- Миотропного действия:

1. Антиагрегант Дипиридамол (Курантил);

- Рефлекторного действия:

1. Валидол – 25% р-р ментола в ментоловом эфиге изовалериановой кислоты;

2. Карвалол;

III. Смешанного действия:

- Органические нитраты:

1. Нитроглицерин – ч/з 2 минуты начинается эффект и до 30 минут - в основном для купирвоания приступа. Разные формы выпуска – таблетированные формы, масляные капсулы, раствор для применения на кусочек сахара. Нитрамин для ингаляции – в 2 раза быстрее действует и устраняет боль

Пролонгированные формы:

Тринитролонг – пленка на десну через 2 минуты – до 4 часов;

Нитронг – 1 час- до 10 часов;

Сустак – 10-15 минут – до 4 часов;

Нитрогранулонг – 1 час- до 6 часо.

2. Эринит;

3. Изосорбита мононитрат (Моночинкве, Пектрол);

4. Изосорбида динитрат (Нитросорбит, Кардикет, Изокет);

- Блокаторы кальциевых каналов L-типа:

1. Верапамил – фенилалкиламины;

2. Дилтиазем – бензотиазепины – блок Са каналов сосудов и сердца;

3. Дигидропиридины: Нифедипин (Кордафен, Коринфар, Кордафлекс); Амилодипин (Норвакс) – 24 часа; Фелодипин – 24 часа.

- Активаторы калиевых каналов:

1. Никорандил;

2. Пинацидил;

- Разные:

1. Молсидомин (Сиднофарм, Корватон).

2. Амиодарон (КОрдарон) – альфа-бета-АБ;

В комплексную терапию включают:

· Кардиопротекторы: Триметазидин (Предуктал), Милдронат;

· Снижение парциального окисления СЖК – р-FOX ингибиторы;

· Антиагреганты;

· Гиполипидемические средства;

· Транквилизаторы, антидепрессанты.

Механизм действия нитроглицерина:

Экстракардиальные влияния:

- расширение периферических сосудов:

1. Воздействие в первую очередь на вены = снижение венозного давления – снижение венозного возврата крови к сердцу (снижение преднагрузки);

2. Артерий – снижение АД – уменьшение работы по преодолению сосудистого сопротивления (снижение постнагрузки) – снижение работы сердца и потребности в кислороде.

- Релаксация сосудов:

1. ЭРФ (NO) – эндотелиальный релаксирующий фактор – в эндотелии артерий и вен. Нитраты при участии сульфгидрильных групп глутатионов образуют группу NO – подобную релаксирующему фактору, образуются S_нитрозотиолы – повышение цитозольной гуанилатциклазц – повышение цАМФ – снижение Са²⁺.

- Расширение коронарных сосудов:

1. Расширение коронарных сосудов;

2. Поышение числа коллатералей;

3. Снижение ДД в левом желудочке – повышение кровоснабжения субэндокардиальной области – перераспределение крови в пользу ишемизированных участков.

- Центральный механизм:

1. Блок центральных звеньев рефлексов, вызывающих сужение коронарных сосудов – действует на симпатические отделы ЦНС – уменьшенеи адренгергических импульсов – сниженеи работы сердца;

2. Антиагрегантное действие ()

Повышение продукции простациклина; снижение ТХА2

Побочные эффекты:

· Головная боль – расширение и увеличение проницаемости вен мозговых оболочек;

· Гипотония;

· Рефлекторная тахикардия;

· Покраснение лица, ощущение жара;

· Привыкание.

 

Изосорбида динитрат. Кардиокет, Изокет.

Внутрь через 30 минут и до 6 часов. Ретард – до 12 часов, биодоступность 12%. Сублингвально через 2 минуты – 2 часов. БД = 60%.

В/в, ТТС.

 

Метаболит – Изосорбит-5-мононитрат – выше биодоступность – 90%. Продолжительнее действие – 12 часов.