Внутренняя картина болезни. Социально-конституциональные (пол, возраст, профессия) и индивидуально-психологические параметры (темперамент, характер), особенности личности .

Лурия А.Р. ввел понятие Внутренней картины болезни, отражающей весь внутренний мир больного.

Внутренняя картина болезни является картиной субъективного восприятия ее больным, она имеет следующие стороны:

- сенситивную (локальные боли и расстройства - по закону распростра-нения импульсов в более периферических отделах нервной системы);

- эмоциональную (страх, тревога, надежда, т.е. эмоциональные пережи-вания);

- волевую (усилие справиться с болезнью, позаботиться об обследовании и лечении);

- рациональную и информативную (знания о болезни и ее оценка). Такое «горизонтальное расчленение» внутренней картины болезни, однако, является схематическим, в действительности психические процессы всех этих областей переплетаются в различных комбинациях. Примером «вертикальной» связи является факт рационализации, где рациональный компонент в большей или меньшей степени бессознательно управляется эмоциональными процессами. Например, больной уклоняется от хирургического вмешательства и «объясняет» это тем, что не верит в успешный исход операции, и при этом не признается, что главной причиной является страх перед операцией.

ВКБ - субъективное отношение больного к своему заболеванию, складывающееся из болезненных ощущений и внешних проявлений болезни, оценки механизмов их возникновения, тяжести и значения для будущего, а также типы реагирования на болезнь.

Психологом В.В.Николаевой дана систематика уровней отражения болезни в психике заболевшего человека:

• чувственный уровень, или уровень ощущений;

• эмоциональный, или аффективный, уровень, связанный с различными видами реагирования на отдельные симптомы, заболевание в целом и его последствия;

• интеллектуальный, или когнитивный, уровень, включающий представления, знания о своем заболевании, размышления о его причинах и возможных последствиях, т.е. концепцию болезни, создаваемую больным;

• мотивационный, или поведенческий, уровень, включающий отношение больного к своему заболеванию, изменение поведения и образа жизни в условиях болезни, а также действия, направленные на возвращение здоровья.

Факторы, определяющие ВКБ:

1. Преморбидные биологические и личностные факторы

2. Характер заболевания и его возможные последствия

3. Социальное положение больного и влияние окружения

4. Медицинские факторы (условия диагностики и лечения)

 

Особенности преморбидной личности:

1. возраст больного.

Расхождение между субъективной оценкой болезни и объективными данными наиболее выражены в молодом и старческом возрасте. У детей дошкольного возраста собственная оценка заболевания еще не сформирована, у детей младшего школьного возраста она недостаточно полная и только в пубертатном возрасте приближается к оценке взрослых.Известно, что для каждой возрастной группы существует свой реестр тяжести заболеваний — своеобразное распределение болезней по социально-психологической значимости и тяжести

По сравнению со взрослыми, дети более тяжело переносят боль и страдания, боятся больничной обстановки, медицинских инструментов и манипуляций, хирургического вмешательства.

Во многом реакция ребенка на свою болезнь и его поведение в условиях болезни зависят от влияния окружающих, в первую очередь, родителей и врачей. Следует учитывать, что дети повышенно внушаемы, отвлекаемы, быстро забывают пережитое, переключаются на новую ситуацию. Эти особенности детской психики необходимо использовать при проведении лечения, как с профилактической целью, так и с целью устранения возникших психических нарушений.

В подростковом и юношеском возрасте в переживаниях, связанных с заболеванием, центральное место занимает внешняя непривлекательность. Именно к этому возрасту, как известно, относится возникновение патологических идей физического недостатка. Девушки чаще озабочены косметическими недостатками, проблемой лишнего веса, а у юношей переживания касаются преимущественно половой системы, сексуальной активности. Таким образом, наиболее тяжелые психологические реакции могут вызывать болезни, не носящие с медицинской точки зрения угрозы для жизни: изменяющие внешность (кожные, аллергические), калечащие травмы и операции (ожоги). --> дисморфомания.

Вмолодом возрасте (18-35 лет) чаще встречаются переоценка своего здоровья и недооценка болезни, неверие в возможность тяжелого заболевания, инвалидизации. Преувеличение значимости болезни бывает в тех случаях, когда отчетливо выступают эстетический и интимный компоненты переживания соматической патологии.

В зрелом возрасте наиболее выраженные психологические переживания и возможные психические расстройства связаны с (1) хроническими, прогностически неблагоприятными, инвалидизирующими заболеваниями (нарушения кровообращения, тяжелые инфаркты,онкологические заболевания). Хроническая болезнь, приводящая к инвалидности, может стать причиной краха всех жизненных планов и устремлений личности.+ (2) «стыдные» болезни - венерические и психические заболевания, для некоторых людей стыдно болеть (или слыть больным) геморроем, стыдно проводить прерывание беременности (аборт).Психологическая реакция наних обусловлена не всегда оценкой их, как угрожающих здоровью, а связана с переживаниями по поводу того, как изменится социальный статус и авторитет заболевшего такими болезнями в случае, если об этом станет известно окружающим.

Для пожилого возраста (60-74года ) типичны не опасения потери трудоспособности, а страх смерти. Нередко встречаются тревожно-депрессивные состояния и ипохондрическое болезни.

Для старческого возраста (75 лет и старше) характерно: преувеличение тяжести заболевания, однако достаточно часто встречается недооценка тяжести, опасности болезни из-за снижения критики интеллектуальной несостоятельности возрастного генеза, эйфории, появляющейся иногда вследствие недостаточности кровообращения.

2. Пол. Различие в физиологии мужчин и женщин накладывает отпечаток на переживания, связанные с критическими периодами. У женщин такими периодами являются начало менструаций, беременность и роды, климакс, во время которых усиливается реактивность и обнаруживаются повышенная готовность к различным невротическим расстройствам преимущественно истерического, ипохондрического, депрессивного круга. У мужчин возрастные кризы не имеют заметной внешней выраженности, но в переживаниях, связанных с возникновением тех или иных серьезных заболеваний, часто находят отражение опасения ослабления или утраты сексуальных возможностей.

Еще одним заметным различием, связанным с полом пациента, является переносимость физической боли, которая у женщин выше. Лучше переносят женщины и вынужденную неподвижность, связанную с болезнью.

Для женщин более актуальны семейные проблемы, связанные с болезнью, а для мужчин - служебно-профессиональные, возможность утраты трудоспособности.

3. У ровень образования и культуры больного, в том числе степень осведомленности в области медицины. Осведомленность в области медицины рать двоякую роль. Отсутствие медицинских знаний иногда приводит к непониманию своего болезненного состояния, недооценке его проявлений и возможных последствий. Избыток же информации у пациента о болезнях, механизмах их развития, течении, также может приводить к деформации ВКБ. В одних случаях это выражается в преувеличении тяжести болезни, в других - в преуменьшении ее значимости или полном игнорировании. Эти проблемы нередко возникают у пациентов-врачей и в случаях детей, родители которых — врачи.

 

Индивидуально-психологические особенности личности:

1. Особенности высшей нервной деятельности определяют степень общей чувствительности к прямым и, особенно, непрямым факторам, воздействующим на человека. Например, к боли, шуму, непривычным обонятельным факторам. Больные с повышенной чувствительностью реагируют на неприятные импульсы более выраженно, чем другие. Больные с повышенной сопротивляемостью к раздражителям, наоборот, недооценивают свои жалобы, пренебрежительно относятся к своевременному обследованию и лечению. Они чаще переносят болезни «на ногах». Характер эмоциональной реактивности личности обусловливает эмоциональные состояния больного. Эмоциональные больные более подвержены страху, жалости, в большей мере колеблются между безнадежностью и оптимизмом. Эмоционально более холодные натуры относятся к болезни более рассудительно и спокойно. При этом внешнее проявление, особенно словесное, не всегда соответствует его действительному эмоциональному состоянию.

2. Темперамент, в первую очередь, отвечает за физиологическую основу реагирования на болезнь. Влияние темперамента сказывается на характере ощущений и эмоциональных проявлений. Так, холерикам и меланхоликам свойствен более низкий порог болевой чувствительности по сравнению с сангвиниками и флегматиками. У меланхоликов даже не очень интенсивные болевые ощущения вызывают снижение двигательной активности в виде вялости, заторможенности. Напротив, субъекты с ярко выраженным холерическим темпераментом при наличии болевых ощущений не могут оставаться на месте, совершают импульсивные действия. Особенности темперамента сказываются и на переносимости режима ограничения подвижности, связанного с заболеванием.

3. Характер. Особенности характера человека определяют своеобразие его поведения и отношения к окружающему и самому себе, в том числе к своему здоровью и болезни. Здесь ведущая роль принадлежит эмоционально-волевой и мотивационной сферам, обеспечивающим адаптацию. Одним из наиболее важных факторов ВКБ и формирования реакции на болезнь является способность субъекта к «защитной» психологической деятельности - механизмы психологической защиты.

 Особенности характера имеют ведущее значение в формировании реакций индивида на болезнь. Адекватные формы реагирования типичны для лиц с гармоничным складом характера, синтонных, отличающихся общительностью.

Лицам с акцентуациями характера ипсихопатиями возбудимого типа, наряду со свойственной им экстравертированностью, способностью быстро схватывать суть происходящих явлений и событий, присущи вспыльчивость, взрывчатость, импульсивность. Для них характерна «психологическая защита» по типу «эмоционального отреагирования», проявляющаяся раздражительностью, озлобленностью и «вымещением» своих негативных эмоций, связанных с болезнью, иногда в виде прямой агрессии, на мнимых «обидчиков» (членов семьи, медицинский персонал, соседей по палате и др.) или аутоагрессией. При этом у них может присутствовать активность, направленная на преодоление заболевания и его последствий.

Для лиц с акцентуациями характераи психопатиями тормозимого типа (в частности, астеническими, тревожно-мнительными) с присущими им интравертированностью, сенситивностью, склонностью к самоанализу, характерны преимущественно пассивно-оборонительные защитные реакции по типу «отрицания», «бегства» или «интеллектуализации». Преувеличение тяжести болезни, ее значимости может у лиц данного склада не выходить за рамки психической нормы, но часто возникают фобические и тревожно-депрессивные переживания.

Лиц с неустойчивым типом акцентуаций и психопатиями отличает повышенная эмоциональность, лабильность, недостаточная зрелость установок и суждений. В структуре ВКБ у них более выражен чувственный уровень при относительной бедности когнитивного или оценочного. Поэтому для больных с данным типом характера типична непоследовательность поведения, связанная как с субъективной переоценкой тяжести и возможных последствий заболевания, так и с их недооценкой.

Для ригидного типа акцентуаций характера и психопатических личностей паранойяльного склада типичны косность, бескомпромиссность суждений и убеждений, обостренная «гиперсоциальность» (стремление во всем наводить порядок в соответствии со своими представлениями о нем), медлительность. В структуре ВКБ у них преобладают когнитивные или оценочные уровни. В переживаниях особое место занимает мотив утраты трудоспособности и потери социального статуса. Поэтому у одних больных может наблюдаться упорное «отрицание» болезни, а у других, напротив, — переоценка с формированием «рентных» установок.

У шизоидных психопатов, для которых характерны черты замкнутости, отгороженности, преобладание интеллектуальных интересов, в структуре ВКБ преобладают когнитивные моменты, что может приводить к формированию сверхценных идей, касающихся как понимания механизмов имеющегося заболевания, так и его лечения. В качестве «защитного» механизма у них может наблюдаться усиление аутизации, возможны неожиданные реакции, в том числе суицидальные тенденции.

У демонстративных акцентуированных личностей и истерических психопатов в структуре ВКБ преобладает чувственный уровень с выраженностью эмоционального компонента в виде так называемой эмоциональной логики. Механизмами защиты в одних случаях являются «вытеснение», «замещение», «отрицание» болезни, в других — механизм «фиксации» с «бегством в болезнь» и наличием «условной приятности и желательности» имеющихся расстройств.

 

Личность.

 Влияние личности на формирование ВКБ определяется ее системой отношений, в том числе иерархией потребностей, интересов, мотивов, установок. Поэтому можно говорить о социально-психологическом уровне субъективного отражения болезни человеком. В формировании ВКБ имеют значение мировоззрение больного человека, его религиозные взгляды, морально-этические принципы и т.д. Существенное влияние на ВКБ могут оказывать и суеверность больного, склонность толковать причины болезни с мистических позиций («сглазили», «навели порчу», «попал под влияние энергетического вампира» и т.п.).