Психолого-психиатрическая классификация (личко, иванов 1980 Г. ). 12 типов реакций на заболевание:

Гармонический тип - правильная трезвая оценка состояния. Нежелание обременять других тяготами ухода за собой.

Эргопатический тип - уход от заболевания в работу. Чаще присущ людям с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Анизогнозический тип - активное отбрасывание мысли от заболевания по принципу - обойдется.

Тревожный тип - беспрерывное беспокойство и мнительность. Вера в приметы или ритуалы.

Ипохондрический тип - крайняя сосредоточенность на субъективных переживаниях. Преувеличение их значимости. Страх перед побочным действием лекарств.

Неврастенический тип - характерно нетерпеливость и вспышки гнева, направленная на первого встречного. А затем раскаяние и слезы.

Меланхолический тип - характерно неверие в выздоровление. Депрессивное состояние. Высока опасность суицида.

Апатический - полное безразличие к своей судьбе. Пассивное подчинение процедурам и лечению.

Сенситивный - чувствителен к межличностным отношениям. Пациенты боятся избегания других людей от их заболевания. Боятся стать обузой для близких.

Эгоцентрический - характерен уход в болезнь с выставлением напоказ своих страданий. Требование к себе особого отношения.

Паранойяльный тип - уверенность, что заболевание - это результат чьего-то злого умысла, неудача в лечении - это результат халатности медперсонала.

Дисфорический - доминирует мрачно-озлобленное настроение. Зависть и ненависть к здоровым людям. Требование к близким угождения во всем и вспышки гнева.

Значение:? Этап сформировавшегося отношения к болезни:

Адекватные виды соматонозогиозий подразделяют на следующие типы: нормосоматонозогнозии, гиперсоматонозогнозии, гипосоматонозогнозни, диссоматоиозогнозии. Нормосоматонозогнозия - это такой тип личностного реагирования на соматическое страдание, при котором больные правильно оценивают свое состояние и перспективу, их оценка совпадает с мнением врачей. Гиперсоматонозогнозия - это такой тип личностной реакции на соматическое страдание, при котором больные склонны переоценивать значимость, как отдельных симптомов, так и болезни в целом. Гипосоматонозогнозия - выявляется недооценка больным тяжести болезни в целом и ее отдельных признаков (а также последствии), находящаяся в противоречии с объективными данными. Диссоматонозогнозия - это такой тип личностнои реакции на соматическое заболевание, когда больные отрицают наличие болезни и се симптомов с целью диссимуляции или под влиянием страха черед ее последствиями.

Патологическая личностная реакция на соматическое заболевание - это такая реакция, при которой утрачивается соответствие силе, продолжительности и значимости раздражителя, т. е. когда она перестает быть адекватной психогенному воздействию. Принято выделять следующие варианты: депрессивные, фобические, истерические, ипохондрические и анозогнозические. Депрессивный вариант характеризуется понижением настроения, падением общей энергетики, неверие в собственные силы, успех лечения. При фобическом варианте прослеживаются тревожно-мнительные черты характера, робость, неуверенность, недостаточная физическая выносливость, навязчивые страхи. Характеризуются сохранностью критики со стороны больного к этим явлениям. При истерическом варианте патологических реакций весьма рельефно выступает определяющая роль личностных особенностей больного. Соматическое же заболевание является как бы пусковым механизмом и не придает какой-либо специфичности истерическим симптомам, возникшим в ответ на любую соматическую болезнь. Это выражается в гипертрофированности предъявляемых жалоб и связанным с ними повелением, и утрированности, гротескности, полярности эмоциональных реакций. Ипохондрический вариант представляет гиперболически-пессимистическую оценку соматической болезни с вытекающим отсюда несоответствием между тяжестью болезни и ее истолкованием. Анозогнозический вариант, при котором больной не осознает факт болезни и поэтому ее отрицает. Чаще это наблюдается при тяжелых, опасных для жизни заболеваниях (опухолевая болезнь, туберкулез с выраженной интоксикацией и др.).

23.  Психологические особенности пациентов в терминальной стадии болезни, тактика врача. Проблема эвтаназии: медицинский, юридический и социально-этический аспекты. +184 лакосина

К терминальному состоянию относят умирание, включающее несколько стадий. Качественный переход от жизни к смерти представляется последовательным закономерным нарушением функций и систем организма, заканчивающихся их выключением.

 

Главная психологическая мишень, на которую нацелены психокоррекционные воздействия, что всегда следует учитывать при общении с терминальным больным, - это страх пациента перед установлением врачами «смертельного» диагноза (рак, СПИД), мучительными болями, а также самой смертью.

Требование правдивости касается и очень ответственного для врача момента - сообщения диагноза больному. В настоящее время преобладающей является тенденция дозированного и доступного разъяснения тяжелобольному или умирающему причин и особенностей его состояния. Одновременно с открытием диагноза всегда следует давать в приемлемой форме и надежду.

На основании большого количества наблюдений можно выделить пять этапов, которые проходит психика человека с диагнозом смертельной болезни.

 

1- стадия отрицания и неприятия трагического факта. Состояние близкое к шоку. Доминирующими в этот период являются высказывания: «Только не я», «Не может быть», «Это не рак» и т.п.

 

2 - стадия протеста. Когда первое потрясение проходит, многократные исследования подтверждают наличие фатального заболевания, возникает чувство протеста и возмущения. «Почему именно я?», «Почему другие будут жить, а я должен умереть?», «Почему так скоро, ведь у меня еще так много дел?»и т.п. Как правило, прогрессируют симптомы реактивной депрессии, возможны суицидальные мысли и действия.

 

3 - просьба об отсрочке. В этот период происходит принятие истины и того, что происходит, но «не сейчас, еще немного».

 

4 - реактивная депрессия, которая, как правило, сочетается с чувством вины и обиды, жалости и горя. Причиной депрессии является беспомощность перед лицом судьбы, ощущение зависимости от окружающих. Больной понимает, что он умирает.

 

5 - принятие собственной смерти. Характерно для этой стадии то, что больной ориентируется не на дальние перспективы, а на сиюминутную жизнь. В это время могут происходить невероятные превращения в личностном облике больного. Осознание близости смерти, её неотвратимости мобилизует огромный духовный потенциал личности, способствующий быстрому росту личности. В новых качествах раскрываются интересы и запросы пациента.

 

Среди проблем вокруг которых ведутся острые дискуссии в биоэтике, одной из центральных является проблема эвтаназии. Речь идет об особого рода случаях, когда смерть может считаться благом для умирающего или, по крайней мере, не является для него безусловным злом. В настоящее время технологии позволяют достаточно долго поддерживать жизнь больного, находящегося в необратимо бессознательном, вегетативном состоянии или испытывающего тяжелые, постоянно нарастающие боли из-за неизлечимой болезни. Обычно бессознательные состояния и невыносимые боли бывают в масштабе человеческой жизни кратковременными; они или быстро проходят, или заканчиваются летальным исходом. Научно-технический прогресс создал возможности растягивать такие состояния на долгие сроки, которые могут длиться годы и десятилетия. Врачи, ученые, общественность стали задумываться, насколько это правомерно.

В соответствии со ст. 45 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1 медицинскому персоналу запрещается осуществление эвтаназии - удовлетворение просьбы больного об ускорении его смерти какими-либо действиями или средствами, в том числе прекращением искусственных мер по поддержанию жизни. Лицо, которое сознательно побуждает больного к эвтаназии и (или) осуществляет эвтаназию, несет уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации. Уголовный кодекс РФ не содержит особого состава преступления, связанного с осуществлением или с побуждением к эвтаназии, т.е. особого наказания за совершение медицинскими работниками акта эвтаназии не установлено. Однако следствием эвтаназии является смерть пациента, что позволяет применять к данной ситуации ст. 105 (убийство) Уголовного кодекса РФ.

24.  Психологические особенности пациентов в акушерско-гинекологической практике, тактика врача. + Дописать кратко

В беременности можно выделить три стадии, отличающиеся разной эмоциональной окраской, которые соответствуют медицинскому делению на триместры. Почти все женщины переживают один или несколько эмоциональных сдвигов, которые можно ожидать заранее и которые готовят ее к материнству. Ни одна беременность не похоже на другую, существует ряд общих эмоций и физических ощущений, которые испытывает женщина в этот уникальный период своей жизни.

В начале беременности (I триместр) наиболее заметными в переживаниях и поведении женщины являются эмоциональные проявления, спектр

которых весьма широк и зависит от ее физического самочувствия и психологической ситуации. Одни женщины испытывают счастье от предстоящего материнства, они довольны своим состоянием, чувствуют подъем настроения и жизненных сил. У других - эмоциональное состояние характеризуется неустойчивостью с повышенной капризностью, обидчивостью, желанием получать больше заботы и внимания. Также возможны тревожные расстройства, причиной которых могут стать ситуации, которые ранее казались безобидными. Крайним выражением аффективных нарушений у беременных являются депрессивные проявления, возникающие чаще всего в случае неблагоприятной семейной ситуации или под влиянием других психотравмирующих обстоятельств.

Аффективные нарушения, в том числе депрессивного характера, обычно проходят к 4-5-му месяцу беременности, даже если ситуация остается неразрешенной. Однако при наличии выраженных аномальных черт характера, препятствующих адаптации, или в случае повторных психогений депрессия может приобрести затяжной характер и продолжаться до конца беременности. В таких случаях женщинам необходима психотерапевтическая помощь, а при выраженных депрессивных проявлениях - и помощь психиатра. При этом следует помнить, что прием большинства психотропных препаратов, включая и антидепрессанты, не показан в течение всей беременности из-за их возможного неблагоприятного влияния на плод, поэтому к лечению психических нарушений у беременных необходимо подходить крайне осторожно.

Помимо аффективных расстройств в первом триместре беременности также часто встречаютс я явления токсикоза, или гестоза. У женщины при этом повышается чувствительность к различным запахам, появляются тошнота, рвота, сонливость и утомляемость. Тошнота и рвота при беременности объясняются сложными этиопатогенетическими механизмами, но, несомненно, что одним из наиболее значимых следует считать психогенный механизм. Роль психогенного фактора подтверждается уже тем, что из большого арсенала терапевтических средств наиболее эффективным при токсикозе беременных часто оказывается психотерапевтическое воздействие.

Середина беременности (II триместр) считается наиболее спокойным периодом в отношении психических нарушений. При отсутствии у женщины соматической или психической патологии, способной оказывать неблагоприятное влияние на течение беременности, и отсутствии патологии самой беременности женщина, как правило, чувствует себя достаточно спокойно и уверенно, готовясь к предстоящему материнству.

К концу беременности (III триместр) психологические напряжение у беременной обычно нарастает, и вновь учащаются психические нарушения. Это связано как с физическим самочувствием (значительное увеличение веса, затруднения передвижения, нарушения мочеиспускания и др.), так и с тем, что приближающиеся роды все больше заставляют женщину погружаться в свои ощущения, ожидая возможных признаков начала родов. Опасения и возможная тревога, беспокойство касаются прежде всего благополучного исхода родов (преждевременные роды, неправильное положение плода и т.п.).

В этот период у некоторых беременных в связи с тревожным состоянием отмечается гиперактивность, вызванная желанием ускорить события. Подавляющее большинство женщин опасается за свою жизнь во время родов, а также за жизнь будущего ребенка и его здоровье. Появляется боязнь "родить урода" или неполноценного ребенка. Страх женщины перед болевыми ощущениями требует от врачей проведения дородовой профилактической подготовки беременных. Психозов, непосредственно связанных с родами, практически не наблюдается. Лишь у эмоционально неустойчивых женщин может появиться состояние суженного сознания и психомоторное возбуждени е. Психические нарушения, возникающие вопросы время родов, проявляются чаще всего сумеречными (истерическими) состояниями изменённого сознания.

 

При лечении больных с гинекологическими заболеваниями возникает множество проблем интимно-сексуального, психологического, социального и этического характера, что существенно осложняет деятельность медицинских работников. При гинекологическом обследовании совершенно естественно проявление стыдливости у женщин, и к этому психологическому явлению нужно относиться с должным уважением. Для установления хорошего контакта с больными необходима тактичность и осторожность при беседе и обследовании. Важно, чтобы медицинская сестра помогала врачу-гинекологу при проведении манипуляций, тем более если врач — мужчина. Это важно в социально-психологическом аспекте.

 

Важной проблемой в гинекологии является фригидность. Причинами ее могут быть различные факторы: личностно-психологические особенности женщины, неудовлетворенность семейной жизнью, неблагоприятные жилищные условия, мешающие нормальным супружеским отношениям, неправильная тактика мужа и т. д. Частой причиной служит боязнь забеременеть, алкоголизм и агрессивность мужа, болезненные ощущения при половом акте и др.Медицинские работники, достаточно хорошо знающие указанные выше особенности, могут успешно использовать эти знания при работе с больными. При этом должны соблюдаться соответствующий такт, внимательное и доброе отношение, располагающее к откровенности. Нередко медицинским сестрам женщины чаще рассказывают то, чего не говорят врачу. Полученные при откровенной беседе данные способствуют более точной диагностике и выбору адекватного лечения.

 

Большая психотерапевтическая работа должна проводиться с женщиной перед серьезными хирургическими операциями (ампутация матки, удаление яичника и т. д.). Необходима оценка личностных особенностей женщины, характера семейно-супружеских отношений. После этого важна беседа с больной в плане предстоящей операции и вселение в нее уверенности в благо-приятный исход. В послеоперационном периоде необходимо развеять необоснованность опасений женщины, что операция может лишить ее женской привлекательности, повлиять на гармоничность супружеских отношений и половую жизнь. Возможность возникновения у больных психоневротических нарушений после хирургического вмешательства обязывает медицинских сестер вести длительную подготовительную работу.

 

Важную проблему в акушерско-гинекологической практике представляет страх перед беременностью. Следует объяснить молодым женщинам, что в настоящее время имеется большое число противозачаточных средств. Необходимо предупредить их, что возможное появление сосудисто-вегетативных побочных симптомов от приема противозачаточных таблеток (тошнота, угнетение аппетита, неприятный вкус во рту нежелательная полнота и др.) не приводит

 

к нарушению здоровья. Особенно сложные психологические переживания женщины возникают при беременности от внебрачной связи (предрассудки, проблема воспитания ребенка без отца и др.). Эти женщины требуют особого внимания работников женской консультации.

 

Формирование убеждения в благоприятном исходе беременности, родов и дальнейшей жизни — гуманная и благородная задача врача и акушерки женской консультации и родильного дома.

+Лакосина стр 186-208