Коронарный тип А Входит в группу риска по коронарной болезни .

Основными параметрами личности, склонной к формированию эссенциальной гипертонии, считается внутриличностное напряжение между агрессивными импульсами, с одной стороны, и чувством зависимости, с другой. Данный конфликт можно охарактеризовать, как конфликт между такими противоречивыми личностными устремлениями как одновременная нацеленность на прямоту, честность и откровенность в общении, и вежливость, учтивость и избегание конфликтов.

+

В психосоматической медицине выделяют «коронарный тип личности» (Данбар Ф., 1948), или тип личности А, входящий в группу риска по коронарной болезни. Люди этого типа амбициозны, стремятся к успеху, одержимы работой, излишне впечатлительны, нетерпеливы, вспыльчивы, агрессивны, с повышенным чувством ответственности, подавляющие внутренние побуждения путем контроля за своими эмоциями, что приводит к постоянному аффективному напряжению. В поведении лиц, предрасположенных к ишемической болезни сердца, отмечается чрезмерная активность в работе, не приносящая удовлетворения, неумение отдыхать, боязливо-ажитированное отношение к болезни: внутреннее напряжение во внеприступном периоде, состояние боязливости и тревоги перед возможным приступом стенокардии. Определенные личностные черты способствуют возникновению заболевания – заболевание усиливает преморбидные черты – усиление преморбидных и появление новых личностных черт приводит к утяжелению течения заболевания (психосоматическая спираль). У больных легко возникают астенические состояния, эмоциональная лабильность, возможны истерические и фобические реакции на болезнь. А.Б. Смулевич с соавторами показали, что 84% из всех психических расстройств, возникающих у больных ИБС, приходится на психогении, в том числе, вызванные врачом. Невротические проявления, особенно ипохондрического характера, затрудняют лечение таких больных.

Считается, что в сложном патогенезе развития коронарной недостаточности имеют значение следующие факторы: 1) расстройство нервно-регуляторных механизмов, часто способствующее повышению тонуса коронарных сосудов, их спазму; 2) коронарный атеросклероз; 3) обменные нарушения в миокарде; 4) изменение процессов свертывания крови с наклонностью к гиперкоагуляции. Значение поведенческого фактора, наряду с перечисленными выше, показано на примере монозиготных близнецов: те, у которых развивается ИБС, имеют повышенную реактивность в стрессовых ситуациях. Установлено, что лица, получающие удовлетворение от работы и личной жизни, менее подвержены коронарной болезни, несмотря на имеющиеся конфликты.

Все эти особенности возникновения и течения ИБС необходимо учитывать при проведении лечебно-профилактической работы с больными данным заболеванием. В профилактике такого грозного заболевания, как инфаркт миокарда, должны найти место не только мероприятия, воздействующие на основные патогенетические факторы, но и направленные на устранение факторов риска, включая уменьшение отрицательных эмоциональных влияний. В обучении больного избегать факторов риска основная роль принадлежит психотерапевтическим беседам, которые должны проводиться как лечащими врачами, так и клиническими психологами и психотерапевтами в период реабилитации в специальных санаториях, профилакториях, поликлиниках (А.И.Гефтер и Н.В.Иванов).

Нарушения психической деятельности при инфаркте миокарда обусловлены следующими причинами: расстройством мозгового кровообращения, которое сопровождает инфаркт миокарда, кислородным голоданием, возникающим в связи с расстройством сердечной деятельности и нарушением дыхания, распадом некротических участков и поступлением в кровь токсических продуктов. Особое значение придается рефлекторному влиянию болевых импульсов на центральную нервную систему. Это рефлекторное воздействие связано с нарушением деятельности вегетативной нервной системы. Немаловажную роль играют и психогенные компоненты, являющиеся реакцией больного на болезнь. Психотравмирующее воздействие данной патологии заключается в ее остроте, вероятности летального исхода или возможности последующей инвалидизации.

Выделяют несколько этапов в развитии нарушений психической деятельности при инфаркте миокарда. В продромальном периоде появляются изменения психической деятельности, которые могут оцениваться как признак ишемии головного мозга. Больные испытывают ощущение "неясной затуманенной головы", нечетко воспринимают окружающее, не могут сосредоточиться при умственной деятельности, страдают от головной боли, головокружений. Эти симптомы, как правило, сопровождаются изменениями в эмоциональной сфере - появляются предчувствия опасности, тревога, тоска, иногда эйфория. Указанные расстройства имеют "сигнальное значение" (Л.Г.Урсова). Врач должен знать, что такие жалобы больного служат предвестником инфаркта миокарда. Назначением сосудорасширяющих и успокаивающих средств можно предотвратить развитие этого заболевания.

 

В беседах с больными, длительно страдающими гипертонической болезнью, особенно в пожилом возрасте, надо объяснить "сигнальное значение" указанных симптомов (не запугивая больного и не внушая ему этих расстройств), стремиться научить больного правильно относиться к своим ощущениям и своевременно обращаться к врачу.

 

Основным проявлением острого периода является болевой синдром, который часто сопровождается безотчетным страхом смерти. В таком состоянии больные или лежат неподвижно в состоянии некоторой отрешенности от окружающего, либо у них наблюдаются тревожное состояние, двигательное беспокойство, суетливость, растерянность. Иногда это состояние нарастает, и больные вскакивают с постели, ходят, говорят, несмотря на то, что понимают опасность такого поведения и указывают на это врачу, но не могут успокоиться и лечь. В этих случаях нельзя ориентироваться на высказывания больных, на их как бы сознательное обещание не нарушать режим. Необходимо прибегать к успокаивающим средствам.

 

Имеется некоторая корреляционная зависимость между локализацией инфаркта и характером изменений психической деятельности. При инфаркте задней стенки миокарда чаще наблюдаются безотчетный страх смерти, тревога, тоска.

При инфаркте передней стенки, а также при комбинированных поражениях миокарда в большинстве случаев наблюдается эйфория, возможны гипогнозия или анозогнозия. Необходимо также помнить о возможности безболевых форм инфаркта миокарда. По некоторым данным (Добжанский Т., 1973), они встречаются в среднем у 10% психически здоровых людей и у 89% психически больных. Слабая выраженность болевого синдрома типична также для больных алкоголизмом. Отсутствие болевого синдрома может служить причиной запоздалой диагностики инфаркта, что иногда приводит к тяжелым последствиям, а также затруднять проведение лечебно-реабилитационных мероприятий, ввиду неполного осознания больными серьезности своего состояния. Эйфория всегда служит признаком более тяжелого поражения мышцы сердца и более глубоких психических нарушений.

 

Иногда у больных, особенно страдающих алкоголизмом, а также патологией печени, уже в первые дни после инфаркта могут возникать психические расстройства экзогенного типа: эпизоды спутанности сознания, делириозные, галлюцинаторные и конфабуляторные расстройства, которые требуют консультации психиатра и контроля за поведением больного, иногда перевода его в соматопсихиатрическое отделение.

 

У ряда больных в картине психических нарушений уже в первые дни после инфаркта могут преобладать апатия и адинамия. Такие больные лежат спокойно, не предъявляют никаких жалоб, не проявляют ни к чему интереса. Подобные проявления могут свидетельствовать о развитии у них депрессивных состояний, имеющих важное прогностическое значение. В работах, посвященных изучению психических расстройств при инфаркте миокарда, было неоднократно показано, что наличие депрессии, особенно у мужчин, увеличивает в 3-4 раза риск ранней смерти и смерти в течение 6 месяцев после инфаркта, а также возможность возникновения повторных инфарктов, остановки сердца. Поэтому в случае выявления у больного признаков депрессии, необходимо консультировать его у психиатра и добавлять к основным лекарственным средствам антидепрессанты.

 

Все больные в остром периоде заболевания жалуются на нарушения сна, в сновидениях находят отражение психогенные переживания, по содержанию которых часто удается выяснить психологические конфликты, скрываемые больными. Поэтому таких больных необходимо расспрашивать не только о самочувствии, но и о настроении, переживаниях, волнениях, сновидениях и др. Это позволит врачу выявить имеющиеся у больного установки, представления о болезни, об исходе, часто неправильные, основанные на случайных сведениях. Врач должен уметь вселить в больного надежду на выздоровление, не допуская при этом в отношении к нему фамильярности или "панибратства".

 

В подостром периоде с улучшением состояния начинают нарастать явления раздражительной слабости, больные становятся обидчивыми, раздражительными, их беспокоят разговоры, яркий свет, хождение студентов и персонала, шум транспорта. Необходимо помнить, что эти проявления психических нарушений могут быть связаны как с последствиями перенесенного инфаркта, являясь в таком случае неврозоподобными, так и с реакцией личности на болезнь, которая служит психической травмой, поэтому можно говорить и о нозогении. В этом периоде, кроме психотерапевтических бесед, направленных на разъяснение больному причин такого состояния и поддержание у него уверенности в благополучном исходе перенесенного инфаркта, иногда требуется назначение на короткий период транквилизаторов и других седативных средств, в частности растительного происхождения (типа новопассита и др.).

При выздоровлении на более или менее длительный срок у больных остаются астенические проявления, а также могут возникать поведенческие расстройства. У некоторых больных возникает ипохондрическая фиксация на бывших в прошлом ощущениях, меняется отношение к болевому синдрому. Если до инфаркта миокарда многие больные не придавали значения боли в сердце, то после него даже незначительные болевые ощущения в области сердца вызывают реакцию страха. У таких больных может возникнуть определенный стиль поведения. Они вырабатывают для себя особый щадящий режим, неукоснительно и формально соблюдают назначения врача, ограничивают круг обязанностей и знакомств, все свои интересы сосредоточивают на болезни, становятся эгоистичными и трудными в семье. В этом проявляются часто характерные для лиц, предрасположенных к инфаркту миокарда, такие черты, как прямолинейность, ригидность, формальное следование догмам и правилам. Во время болезни эти черты, как правило, заостряются, что находит отражение в определенном стиле поведения. Об этом надо помнить, давая рекомендации по соблюдению режима труда, отдыха и др. Если указанные формы поведения и реагирования закрепляются, и ими определяется вся дальнейшая жизнь больного, то говорят об ипохондрическом развитии личности. Такие больные нуждаются в длительной психотерапии с привлечением клинических психологов, психотерапевтов, а иногда и врачей психиатров, так как может возникнуть необходимость в назначении психотропных препаратов. Только в результате упорной психотерапевтической работы удается вернуть больных к трудовой деятельности.

 

+Наиболее выраженные эмоциональные расстройства наблюдаются у больных, перенесших инфаркт миокарда. При пониженной реакции больные внешне производят впечатление недостаточно критично относящихся к болезни. У них ровное, спокойное или даже хорошее настроение. Они склонны благоприятно оценивать перспективу, переоценивать свои физические возможности, приуменьшать опасности. Однако при более глубоком анализе обнаруживалось, что больные правильно оценивают свое состояние, понимают, что с ними произошло, знают о возможных последствиях болезни. Они лишь отбрасывают от себя мрачные мысли, стараются как бы "закрывать глаза" на изменения, вызванные болезнью. Такое частичное "отрицание" болезни, видимо, следует расценивать как своеобразную защитную психологическую реакцию.

При средней реакции больные разумно относятся к заболеванию, правильно оценивают (соответственно той информации, которой они располагают) свое состояние и перспективу, сознают серьезность своего положения. Они доверяют врачу, следуют всем его предписаниям. При повышенной реакции мысли и внимание больного сосредоточены на болезни. Фон настроения несколько сниженный. Больной склонен пессимистически оценивать перспективу. Ловит каждое слово врача, касающееся болезни. Осторожен, частично следит за пульсом. Неукоснительно выполняет предписания врача. Поведение больного изменено, но не нарушено. Как и при других видах адекватных реакций, оно соответствует данной ситуации.

 

Патологические реакции можно разделить на кардиофобические, тревожно-депрессивные, ипохондрические, истерические и анозогнозические. Кроме эмоционально-личностных изменений у больных ИБС наблюдается и снижение умственной работоспособности. В большинстве случаев обнаруживаются динамические нарушения познавательных процессов. Иногда больные отмечают, что уже не могут следить за темпом демонстрации фильмов, с большим трудом воспринимают быстрый темп речи. Такие больные для адекватной переработки нового материала нуждаются в условиях замедленного восприятия. Практически у всех больных ИБС отмечается ослабление концентрации и удержания внимания, более или менее выраженные признаки затруднения распределения и переключения внимания с одного признака на другой. Часто выявляются признаки истощаемости психических процессов.

+Лакосина стр 14-186