Ожирение. Виды, различия. Первичное ожирение.

Ожирение - избыточное отложение жира в жировой ткани. Ожирение — это патологический избыток триглицеридов в организме. Ожирение чаще встре­чается у женщин и в возрастных группах старше 50 лет.Этиология. Ожирение является результатом расстройства гомеостаза энергетического обмена. В его возникновении принимают уча­стие внутренние и внешние факторы, которые меняют поведение человека в отношении питания.

Факторы, регулирующие поведение человека в отношении потребления пищи, определяются генетически-конституциональ­ными особенностями индивидуума, а также влияниями внешней среды (питание ма­тери в предродовой период; ребенка — в грудном возрасте), состояние двигательной актив­ности.

Повышенное потребление пищи является одной из основных причин ожирения. Реже причиной ожирения бывают первичные нарушения нервно-гормональной регуляции, изменения в обме адипоцитов или генетические факторы.

По этиологии выделяют ожирение первичное (конституциональное) — 55—65% и вторичное (симптоматическое), оно подразделяется на гормональное (около 20%) и церебральное (16-20%). Несом­ненна роль наследственности в ожирении. Наследоваться могут структура и функция систем, регулирующих алиментарное поведе­ние, особенности метаболизма адипоцитов и миоцитов.

Классификация ожирения

I. Первичное ожирение. Алиментарно-конституциональное (экзогенно-конституциональное)

1. Конституционально - наследственное

2. С нарушением пищевого поведения (синдром ночной еды, повышенное потребление пищи на стресс)

3. Смешанное ожирение

II. Вторичное ожирение

1. С установленными генетическими дефектами

2. Церебральное ожирение

- опухоли головного мозга

- травма основания черепа и последствия хирургических операций

- синдром пустого турецкого седла

- травмы черепа

- воспалительные заболевания (энцефалит и др.)

3. Эндокринное ожирение

- гипофизарное

- гипотиреоидное

- климактерическое

- надпочечниковое

- смешанное

4. Ожирение на фоне психических заболеваний и/или приема нейролептиков

Патогенез. В развитии ожирения имеют значение три основных па­тогенетических фактора: повышенное поступление пищи, несоответ­ствующее энергетическим затратам; недостаточная мобилизация жира из депо; избыточное образование жира из углеводов

Патогенетическая классификация ожирения, основанная на критерии величины и количества адипоцитов, выделяет два типа ожирения: гипертрофическое и гиперпластическое.

Гипертрофическое ожирение зависит от количества жира в каж­дом адипоците, что взаимосвязано с повышенной концентрацией инсулина, гиперлипемией, снижением толерантности к глюкозе. Нередко эта форма ожирения осложняется развитием в молодом возрасте атеросклероза и диабета.

Гиперпластическое ожирение связано с увеличением количества адипоцитов, которое зависит от генетических факторов или влия­ний, регулирующих морфогенез жировой ткани в эмбриональном периоде и раннем детстве.

Ожирение неблагоприятно отражается на жизнедеятельности организма, с возрастом количество осложнений, связанных с ожирением, увеличивается..

В связи с отложением большого количества жира и увеличением нагрузки на большинство жизненно важных органов далеко зашедшее ожирение вызывает ряд функциональных изменений в них, также нарушения метаболизма. Прежде всего нарушается обмен жировой ткани, где повышается скорость синтеза триглицеридов и липопротеинов, нарушается способность к мобилизации жировых резервов, наблюдаются гиперлипемия, повышение уровня свобод­ных жирных кислот, гиперхолестеринемия.

Отложение жира в миокарде значительно снижает сократитель­ную функцию сердца. Ожирение зачастую сопровождается атероск­лерозом, повышением артериального давления, свертываемости крови, развитием тромбоза. Липостат- условное название системы, контролирующей постоянство веса тела. Липостатический гомеостаз обеспечивается путём прямых и обратных сигнальных взаимодействий между гипоталамусом и жировой тканью (её гормонами), а также гипоталамусом и ЖКТ (его энтериновой гормональной системой).

Первичное ожи­рение представляет собой болезнь, завися­щую от нарушения адипоцитарно-гипотала-мических информационных взаимодей­ствий, при котором установочная точка массостата (липостата) смешается вверх.

Превышение потребления энергии над тратами — условие первичного ожирения. Но его ключевой механизм состо­ит в конкретных нарушениях гормональной связи между жировой тканью и гипоталаму­сом. Именно из-за этих нарушений меняются пищевое поведение больного, его психоло­гия и тенденция к выбору определенного об­раза жизни. Первичное ожирение правильнее трактовать как самостоятельную нейроэндокринную болезнь, причины которой заключены в спе­цифическом нарушении оси «гипоталамус-адипоциты».

Главная отличительная черта первичного ожирения — относительная или абсолютная лептиновая недостаточность У больных имеются гиперинсулинемия, инсулинорезистентность, а кроме того — пониже­ны стимулированная секреция СТГ и чув­ствительность тканей к тиреоидным гормо­нам; увеличена конверсия тироксина в более активный трийодтиронин, снижено количе­ство реверсированного трийодтиронина, ча­сто имеется гиперкортицизм, несмотря на отсутствие синдрома Кушинга. Довольно ха­рактерны гиперурикемия, гипернатриемия, гипергидратация и наклонность к ацидозам. В фазу активного набора веса повышен ос­новной обмен, снижено специфическое ди­намическое действие пищи, увеличены кало­рические затраты на выполнение стандарт­ной нагрузки. В основе первичного ожирения лежит нарушение взаимоотношений между пери­ферическим и центральным компонентами липостата — жировой тканью и гипоталаму­сом.

Основной причиной алиментарного (первичного) ожирения является избыток энергии, поступающей с пищей, по сравнению с энергозатратами организма. У 90 % полных людей этот процесс обусловлен, с одной стороны, чрезмерным и неправильным питанием, с другой - недостаточным расходованием поглощенных калорий из-за малоподвижного образа жизни. Определенное значение имеют и наследственно-конституциональные факторы. Считается, что полные люди способны наследовать некоторую предрасположенность к избыточному образованию жировой ткани, которая проявляет себя только под воздействием внешних условий (неправильное питание и малоподвижность).

 

Билет 36
1.Повреждение клетки. Повреждение поверхностного аппарата клетки.

Повреждение клетки — типический патологический процесс, осно­ву которого составляют нарушения внутриклеточного гомеостаза, приводящие к нарушению структурной целостности клетки и ее функциональных способностей.В зависимости от скорости развития и выраженности основных проявлений повреждение клетки может быть острым и хроничес­ким. В зависимости от периода жизненного цикла, на который приходится действие повреждающего агента, повреждение клетки может быть митотическим и интерфазным.

В зависимости от степени нарушения внутриклеточного гомеостаза повреждение бывает обратимым и необратимым.

Выделяют два патогенетических варианта повреждения клеток.

1. Насильственный вариант. Развивается в случае действия на исходно здоровую клетку физических, химических и биологических факторов, интенсивность которых превышает обычные возмущаю­щие воздействия, к которым клетка адаптирована.

2. Цитопатический вариант. Возникает в результате первичного нарушения защитно-компенсаторных гомеостатических механиз­мов клетки. К цитопатическому варианту относятся все виды повреждения клетки вследствие отсутствия каких-либо необходи­мых ей компонентов (гипоксическое, при голодании, гиповитаминозное, нервнотрофическое, при антиоксидантной недостаточнос­ти, генетических дефектах и др.)

Повреждение плазмолеммы

Повреждение плазматической мембраны кле­ток, независимо от его причины (механичес­кий или осмотический разрыв, электрический пробой, излучения, ультразвук, поле СВЧ) вызывает ряд шиповых патохимических изме­нений, которым соответствуют характерные патохимические и морфологические картины.

На начальной, обратимой стадии клеточ­ного повреждения, это выражается структур­но в образовании цитоплазматических выпя­чиваний на поверхности клетки. У клеток, обладающих микроворсинками, они могут сглаживаться и исчезать. Нарушаются меж­клеточные контакты.

В дальнейшем, прогрессирующее по­вреждение клеточных мембран приводит к формированию миелиновых фигур, в резуль­тате диссоциации белковых и липидных ком­понентов мембраны, обнажения гидрофоб­ных фосфатидов и захвата воды, расслаива­ющей мембрану.

При необратимом повреждении в плазмолемме наблюдаются разрывы. Последствием глубокого повреждения клеточных мембран является выход составных частей клетки в межклеточную жидкость.

Патофизиологические нарушения функ­ций плазматической мембраны при ее повреж­дении связаны, прежде всего, с утратой транс­мембранных градиентов, активно поддержи­ваемых живой клеткой.

При повреждении клетки мембранный ка­лий-натриевый градиент всегда сглаживается, наблюдается избыток внутриклеточного на­трия, осмотическая активность которого удер­живает в клетке избыток воды, в то же время вне клетки увеличивается концентрация ка­лия. Фокальное повреждение ткани и массив­ный некроз клеток в организме из-за этого сопровождаются местным избытком калия в очаге воспаления и/или системной гиперка-лиемией. В то же время, умеренная степень гипоксического повреждения клеток всегда сопровождается их «мутным набуханием», а при более глубокой гипоксии возможен и больший избыток внутриклеточной жидкости, проявляющийся «баллонной дистрофией». Набухание клетки может повлечь опасные для ее соседей последствия. Этот процесс может нарушать микроциркуляцию в ткани, переносящей кислородное голодание. Это особенно значимо в трансплантологии, имеющей дело с нарушениями кровоснабжения транспланта­та вследствие гипоксического набухания его клеток при хранении. Не только натриевый, но и. кальциевый градиент сглаживается при повреждении плазмолеммы.

Итак, при повреждении создается цепь последствий первичной альтерации плазмо­леммы, которая включает:

1. Недостаточность натрий-калиевого насо­са и функций ионных каналов;

2. Утрату физиологических трансмембран­ных ионных градиентов;

3. Избыточный входной ток натрия и воды в клетку;

4. Набухание клетки;

5. Избыточный входной ток кальция в клетку;

6. Активацию мембранных фосфолипаз;

7. Освобождение и превращения арахидоновой кислоты;

8. Нарушение локальной микроциркуляции;

9. Появление вокруг клетки липидных меди­аторов воспаления.

Окисление арахидоновой кислоты насту­пает в ответ на любое повреждение клеточ­ной мембраны или на рецепцию самых раз­ных регуляторов — гормонов, нейромедиато-ров и иммуноглобулинов.

Основные этапы арахидонового каскада.

При повреждении мембран происходит переход просеринэстеразы в активную сери-нэстеразу. Последняя мобилизует при участии кальция и метилтрансферазы фосфатидилсерин, который превращается в фосфатидилхолин. Фосфолипаза А2, стимулируемая особым активирующим белком (PLAP), освобождает из фосфатидилхолина арахидоновую кислоту. Последняя может также образоваться из диа-цилглицерина, формируемого из мембранных фосфолинидов ферментом фосфолипазой С. Фосфолипазы ингибируются глюкокортикоидными гормонами, с чем, отчасти, связан противовоспалительный эффект этих регуля­торов.

Свободная арахидоновая кислота окисля­ется и расходует­ся на образование физиологически активных соединений — простагландинов и лейкотриенов. Оставшаяся часть молекулы фосфолипи­да (лизофосфолипид) имеет лишь один жирнокислотный «хвост», вследствие чего обладает способностью к мицеллообразованию и яв­ляется очень сильным детергентом. С детергентным действием лизофосфолипидов и связано повреждение клеточных мембран в услови­ях чрезмерной активации фосфолипазы А2. Основным фактором, вызывающим такую активацию, является высокая концентрация ионов Са в цитоплазме клетки.

Простагландин Е-медиатор, повыш. Сосудистую проницаемость и расшир. Микрососуды, способствует выд-ю защитной слизи, опосредует резорбцию костей, стимулирует сокращения матки. Простаноиды-медиаторы воспаления. Эффекты: защитный и повреждающий. Лейкотриены вызывают отёк слизистой бронхов, бронхоспазм, увел-е продукции бронх. Слизи. Т.о. Вызывают обструкцию дыхательных путей при бронхиальной астме и ИБС.

Повреждение цитоскелета

Цитоскелет — это система микротрубочек, промежуточных фила ментов, а также тонких актиновых и толстых миозиновых филаментов.

Цитоскелет ответственен за поддержание формы клеток и за все способы их движения (деятельность ресничек, жгутиков, мембран и псевдоподий). Он же обес­печивает внутриклеточное перемещение ор­ганоидов и включений. Прикрепление клеток к межкле­точному веществу и друг к другу и передача сигнала от рецепторов плазматической мемб­раны внутрь клетки также проходит при уча­стии этой внутриклеточной опорно-двигатель­ной системы.

Повреждение клеток сопровождается не­которыми типовыми нарушениями со сторо­ны цитоскелета.

Набухание клетки, происходящее в ходе ее повреждения, приводит к отсоединению плаз­матической мембраны от элементов цитоске­лета, составляющих ее внутренний каркас.

При вирусном поражении клеток зачастую вирусы взаимодействуют именно со структу­рами цитоскелета. Например, оспенный ви­рус, реовирусы и респираторные синцитиальные вирусы способны вызывать разрыв промежуточных миофибрилл, изменения тубулина микротрубочек и слияние клеток. Следствием действия этих вирусов может быть угнетение работы ресничного аппарата и подвижности фагоцитов, а также образование многоядерных гигантских клеток.

Так как вирусы содержат специфические рецепторы, распознающие белки цитоскеле­та, антиидиотипический иммунный ответ против вирусных антигенов может приводить к появлению аутоантител, копирующих способность вируса связывать элементы цитоскелета.

Наиболее ранимым элементом цитоскеле­та во многих случаях оказываются уже упо­минавшиеся выше промежуточные филаменты, локализующие органоиды в цитоплазме и обеспечивающие связь между ними, ядерной и плазматической мембранами. Важное типо­вое изменение, которое наблюдается в клетках под влиянием многих разнообразных при­чин — это образование внутриклеточного гиалина — гомогенной прозрачной белковой массы, окрашиваемой в розовый цвет эози­ном.

Важным аспектом повреждения цитоскелета считается его трансформация в злокаче­ственных клетках, под влиянием онкобелков. Один из онкобелков, вырабатываемых злока­чественными клетками, способен вызывать необратимое фосфорилирование цитоскелетного белка винкулина, участвующего в при­креплении клеток к межклеточному веществу. Из-за этого злокачественные клетки легко от­соединяются от межклеточного вещества и покидают свои места. Это считается важным механизмом, составляющим основу их спо­собности расселяться по организму — метастазировать.

 

Лихорадка. Пирогены.

Лихорадка (Febris) — общий типовой патологический процесс, реак­ция аппарата терморегуляции высших гомойотермных животных и челове­ка на пирогены, характеризующаяся временным смещением установочной точки температурного гомеостаза (УТТГ) на более высокий уровень, при сохранении механизмов терморегуляции. ЛИХОРАДКА РАЗВИВАЕТСЯ ПУТЕМ ВОЗДЕЙСТВИЯ ПИРОГЕНОВ НА ГИПОТАЛАМУС, причем эн­догенные пирогены образуются в ходе преиммунного (острофазового) от­вета организма на агрессию.

Пирогенные вещества. Пирогенными (жаронесущими) вещества­ми называются такие вещества, которые, попадая в организм извне или образуясь внутри него, вызывают лихорадку. По происхождению пирогенные вещества разделяются на экзогенные (бактериальные, небактериальные) и эндогенные (лейкоцитарные), а по механизму действия — на первичные и вторичные. Первичные пирогены, прони­кая в организм, еще не вызывают лихорадки, а только инициируют этот процесс, побуждая собственные клетки к выработке специаль­ных белковых веществ (вторичные пирогены), которые, в свою очередь, воздействуют на механизмы терморегуляции и приводят

к лихорадке.Первичные пирогены проникают в организм вместе с микроба­ми и представляют собой не что иное, как бактериальные токсины.

Экзогенные пиро- (фебри)гены вызывают выработку в организме моно-и полиморфонуклеарами, эндотелием и некоторыми макрофагоподобными антигенпредставляющими клетками эндогенных пирогенов, которые представляют собой цитокины. Эдогенные пирогены, в свою очередь, — действуют на неспецифические центральные термосенсоры — генерато­ры стандартного сигнала = сигнала «сравнения» таким образом, что происходит смещение УТТГ на новый более высокий уровень.

Экзопирогенами являются эндотоксины (LPS), растворимые антиге­ны микробного происхождения, экзотоксины (например, токсин стрепто­кокка группы А), зимозан и другие полисахаридные вещества, создаваемые грибами и др. Эндопирогены — это IL-1, ФНО, IL-6. Эндотелиоциты под влиянием эндопирогенов выделяют метаболиты арахидоновой кислоты, способные диффунди ровать в нейроны преоптического отдела переднего гипоталамуса и воз действовать на нейроны, генерирующие сигнал сравнения.

ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез лихорадки заключается в образовании под влиянием первичных пирогенов вторичных пирогенов. Этот процесс соверша­ется прежде всего в макрофагоцитах, а также в нейтрофильных гранулоцитах.

Синтез вторичных пирогенов закодирован в геноме лейкоцитов. Биосинтез пироге­нов в лейкоцитах отмечается после действия на них первичных (бак­териальных) пирогенов, активизируя тем самым метаболические процессы в них.

выброс ИЛ-1 (вторичного пирогена) вызывает не только повышение температуры, но во­влекает в процесс и другие системы, обусловливающие не только температурные, но и не температурные проявления лихорадки

Процесс начинается с попадания в организм микроорганизмов, а вместе с ними пирогенов, которые являются их токсинами. Последние оказывают воздействие на макрофаги и нейтрофилы, а те, в свою очередь, начинают синтезировать ин­терлейкин-1. Под его влиянием на уровне мозговых артериол и капилляров образуются простагландины Е1 и Е2 (медиаторы лихорадки), они-то и воздействуют непосредственно на центр терморегу­ляции. В результате этого меняется «установочная точка» указанно­го центра и температура тела устанавливается на более высоком Уровне, на котором удерживается в течение всего времени, пока продолжается синтез интерлейкина-1.

Гипертермия — временное повышение температуры тела, возникаю­щее в результате нарушения механизмов терморегуляции и несоответствия процессов теплопродукции и теплоотдачи. Иначе: гипертермия — экст­ремальный тепловой стресс, при котором способность организма к теп­лоотдаче оказывается недостаточной, что приводит к патологическо­му повышению температуры. Механизмы терморегуляции нарушены.

В патогенезе гипертермии, кроме повышения температуры, имеют место обезвоживание, расстройство кровообращения и гипоксия. Ни пер­вого, ни второго, ни третьего не бывает при лихорадке.

Во-первых, при перегревании отсутству­ет влияние пирогенного вещества, а повышение температуры тела является результатом либо внешнего воздействия, ограничивающего теплоотдачу, либо первичного нарушения деятельности теплового центра. Перегревание организма в результате задержки тепла в орга­низме наблюдается на производствах с высокой температурой окружающей среды или в районах с жарким климатом. В этих случа­ях ему способствует усиление теплопродукции в связи с мышечной работой.

Установочная точка температурного гомеостаза — это та температура самого гипоталамуса, при которой теплопродукция и теплоотдача в организме уравновешены. Калориметрические исследования показали, что у здоровых людей возрастание температуры гипоталамуса выше этой точки ведёт к бурному росту (под влиянием переднего гипоталамуса) теплоотдачи и к потоотделению. Чем ниже этой точки упадёт температура гипоталамуса, тем активнее стимулируемая задним гипоталамусом теплопродукция, вплоть до мышечной дрожи. Нормальное положение точки — приблизительно, 37,1°С. С эталонной точкой сравнивается интегрированный сигнал центрального и периферического термосенсоров. Поэтому, охлаждение кожи сдвигает порог потоотделения и дрожи: если температура кожи низкая, то дрожь начинается даже при достаточно высокой гипоталамической температуре. И наоборот; повышение гипоталамической температуры крови индуцирует потоотделение только при теплой коже. Внеклеточный натрий сдвигает эталонную точку вверх, а внутриклеточный кальций — вниз.