Патология эндокринных ф-ций гонад.

Эндокринные аспекты нарушения функций гонад у мужчин.Нарушения тестикулярной эндокринной функции могут быть условно разделены на мужской гипогонадизм и гипергонадизм. Возможно развитие их различных форм.

Гипогонадизм у мужчин — тестикулярная недостаточность, проявляется нарушением сперматогенеза, гипоандрогенизмом, часто — недоразвитием вторичных половых призна­ков и, как правило — бесплодием. Гипогона­дизм может иметь первичное, вторичное и внежелезистое происхождение. Из-за нехват­ки андрогенов, внешний вид больных похож на картину, наблюдавшуюся после кастрации у евнухов («евнухоидизм»)

Вторичный гипогонадизм развивается из-за поражения гипоталамо-гипофизарного нейросекреторного аппарата и бывает гипогонадотропным.Он наблюдается либо как врождённый, либо как приобретённый синдром при мно­жестве разных нарушений.Врождённые формы вторичного гипогонадизма, чаще всего, связаны с наследствен­ными дефектами. При синдроме Колмена имеется сцеп­ленная с Х-хромосомой рецессивная недо­статочность фактора, ответственного за миг­рацию гонадолиберинергических нейронов из обонятельного мозга в аркуатное ядро. Недостаточность продукции гонадолибери­на и гонадотропинов сочетает признаки ги­погонадизма с аносмией и дефектами сре­динных анатомических структур мозга и че­репа, глухотой и синдактилией. Больные внешне евнухоидны и имеют крипторхизм.

Синдром Мэддока, описанный в виде еди­ничных случаев неизвестной этиологии, это сочетание евнухоидизма и хронической вто­ричной адре но кортикальной недостаточнос­ти. У пациентов отсутствует продукция гона­дотропинов и АКТ Г. Приобретенный вторичный гипогонадизм встречается нередко. К нему могут привести различные факторы, угнетающие продукцию гонадолиберина и гонадотропинов. Среди них тяжелые физические нагрузки (гипого­надизм спортсменов), голодание, стресс (см. соотвествующий раздел данной книги и т. I), аутоиммунные поражения гипоталамуса и гипофиза. Нередко такой гипого­надизм сочетается с другими гипоталамо-гипофизарными синдромами и симптомами — несахарным мочеизнурением, гиперглике­мией, нарушениями тер.Патология эндокринных мостатической и липостатической регуляции. Важной причиной приобретенного вто­ричного гипогонадизма у мужчин, и у жен­щин служит персистирующая гиперпролактинемия.Первичный гипогонадизм у мужчин, в классическом виде наблюдается при кастрации. Многие симптомы кастра­ции однотипны у мужчин и женщин и воспроизводятся в соответствующем виде при удалении яичников. Улиц, ка­стрированных в зрелом возрасте, наруше­ния могут быть минимальны и выражаться, в основном, в стерилизации. В дальнейшем поздний гипоандрогенизм выражается в уменьшении оволосения тела, истончении волос на голове, снижени либи­до, эрекции, могут быть приливы крови к лицу, как у женщин в климактерический пе­риод. Уменьшается мышечная сила, возни­кает геродерма — постарение кожи, могут быть гинекомастия и изменение распределе­ния жира по гипоидному типу.При кастрации неполовозрелого организ­ма изменения касаются наиболее широкого круга органов и систем.При раннем гипоандрогенизме долго продолжается рост конечностей в длину, а развитие пубертатных особенностей таза и плечевого пояса, костей черепа — наоборот, задерживается.Поэтому при евнухоидизме рост больных высокий, за счет изменения длины ног (ниж­ние конечности составляют не менее поло­вины длины тела +5 см). Размах рук превы­шает длину тела более, чем на 5 см. В то же время, таз и плечи относительно узкие, заты­лочная кость несколько уплощена. Нередко бывает искривление позвоночника, связан­ное с отставанием формирования мышечно­го каркаса осанки при гипоандрогенизме. При кастрации, произведенной во взрослом состоянии, неред­ко бывает вторичное ожирение. Развитие гениталий «останавливаетсяна том этапе, когда была произведена кастра­ция». Полового со­зревания не наступает, а выраженность имев­шихся вторичных половых признаков умень­шается. Голос у рано кастрированных мужчин из-за сохранения детского строения гортани остается высоким, горловым, лишен обертонов. Метаболические последствия первично­го гипогонадизма и кастрации включают наклоность к ожирению (больше — у женщин), снижению основного обмена, гиперхолестеринемии, креатининемии и креатинурии (больше — у мужчин). Первичная тестикулярная недостаточ­ность разнообразна по этиологии и бывает как врожденной, так и приобретенной.Врожденный характер первичный мужской гипогонадизм носит при синдроме Кляйнфельтера (47XXY, частота 1/400-1/500), который проявляется в тестикулах дизгенезией семенных канальцев и андрогенной недо­статочностью. Сюда же относятся многие случаи мужского псевдогермафродитизма. Приобретенная первичная тестикулярная недостаточность, кроме кастрации, развива­ется в результате воспаления тестикул и их придатков. Орхит и орхоэпидидимит бывают инфекционными (наиболее характерно их раз­витие при свинке), а также аутоиммунными. Аутоиммунные орхиты могут провоцировать­ся травмой яичек и нарушением гематотести-кулярного барьера.Если первичный гипогонадизм развива­ется до полового созревания формируется, евнухоидность. У взрослых мужчин первич­ная тестикулярная недостаточность, как и при кастрации, сопровождается выпадением волос на лице и теле, их истончением на го­лове, уменьшается мышечная сила, стареет кожа, могут нарушаться либидо и эрекции, возникает олигоспермия. Гипергонадизм у мужчин выражается, прежде всего, в тестикулярном гиперандрогенизме. При раннем и врожденном гипергонадизме это связано с синдромом изосексуального преждевременного полового созре­вания.Преждевременным считается появление у мальчиков вторичных мужских половых признаков и увеличение половых желёз. Преждевременное изосексуальное половое созревание у мальчиков встречается вдвое реже, чем у девочек. Оно сопровождается ранним пубертатным скач­ком роста, с быстрой его остановкой, из-за преждевременного окостенения метаэпифизарных зон. Психическое развитие при этом,как правило, соответствует возрасту, то есть отстает от физического. Истинное или пол­ное преждевременное половое созревание характеризуется активацией как гормонообразующей, так и сперматогенной функции тестикул. Синдром преждевременного полового созревания может иметь и негонадные при­чины. К нему приводят нарушения функций шишковидной железы и сетчатой зоны коры надпочечников.Нарушения эндокринных функций женских гонад

 

Билет 28
1.Наследственность и методы её изучения.

Наследственное предрасположение к болезням. Генотип обладает пластичностью. Благодаря этому свойству организм изменяется в за­висимости от меняющихся условий внешней среды. Степень этой зависимости различна. В одних случаях развитие болезни определя­ется наследственными факторами, а в других — факторами внешней среды. Между этими крайними состояниями находятся такие болез­ни, развитие которых детерминируется как генетическими, так и эк­зогенными факторами. В таких случаях говорят не о наследственных болезнях, а о наследственном предрасположении.Основу наследственного предрасположения составляет полиген­ное наследование. Изменяя внешние условия, можно в значитель­ной степени изменить проявления таких болезней, как сахарный ди­абет, атеросклероз, гипертоническая болезнь, хотя исследование од­нояйцовых близнецов и родословной со всей очевидностью указы­вает на роль генетических факторов. Такие болезни получили назва­ние многофакторных (мультифакториальных). Для них характерны большое разнообразие клинических форм и индивидуальных прояв­лений, высокая частота распространения в популяции. Нередко один и тот же внешний фактор вызывает разные болез­ни в зависимости от наследственного предрасположения. В зависимости от генотипа перенапряжение глаз в одних случаях вызывает дальнозоркость, в других — косоглазие. Могут наследоваться дефект выработки одного или нескольких им­муноглобулинов, недостаточность фагоцитарной активности лейко­цитов, дефицит В- или Т-лимфоцитов, а клинически эти дефекты проявляются пестрой картиной предрасположения к инфекцион­ным заболеваниям, снижением иммунной реактивности, аутоаллергией.

Основу наследственного предрасположения нередко составляет гетерозиготное носительство. Известно, что рецессивный патологи­ческий ген проявляет себя болезнью в гомозиготном состоянии, а в гетерозиготном носитель обычно не болен. Повышенную чувствительность к лекарственным препаратам, в основе которых лежат обычно ферментопатии, можно также трак­товать как наследственное предрасположение. Отсутствие контакта с лекарственным препаратом предотвращает развитие лекарствен­ной аллергии.ГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:

Значение. Выявление роли наследственности в происхождении заболевания имеет большое значение для выбора метода лечения данного больного, для прогноза потомства у него и у его родителей.Здесь следует уточнить термин «врожденные заболевания». Он оз­начает только то, что заболевание обнаружено сразу после рожде­ния, а роль генетических факторов в его возникновении еще следует уточнять. Например, врожденный сифилис у ребенка является результатом инфицирования от больной матери в родах и не являет­ся наследственным. Наследственные болезни могут быть врожден­ными (определяются сразу после рождения), но могут проявляться значительно позже.

Все эти вопросы решает медико-генетическая консультация с помощью методов генетического обследования.

Методы. Установление наследственной природы заболевания проводится с помощью демографо-статистического метода, ко­торый заключается в сравнении частоты возникновения заболева­ния в семье больного с частотой этого заболевания в популяции по данным медицинской статистики. Небольшое число членов семьи обычно затрудняет применение этого метода. При подсчетах, одна­ко, можно условно считать больными тех членов семьи, которые клинически здоровы, но лабораторные анализы или функциональ­ные пробы обнаруживают неблагоприятные показатели.После установления наследственной природы заболевания необ­ходимо изучить тип наследования, чтобы определить вероятность повторения его в потомстве. Это решается с помощью генеалогичес­кого метода, т.е. составления родословной.Близнецовый метод дает возможность разграничить роль наслед­ственных факторов и факторов внешней среды. Однояйцовые близ­нецы, как известно, генетически абсолютно одинаковы и различие между ними определяется только факторами внешней среды. Двуяйцовые близнецы генетически не более сходны, чем братья и сестры, рожденные в разное время, поэтому анализ их заболеваемости отражает влияние сходных условий на различные генотипы. Цитологические методы. Исследование кариотипа в ядрах делящих­ся клеток, В стадии профазы хромосомы становятся видимыми под микроскопом, а в стадии метафазы отчетливо выявляются их число и морфологические особенности. Кариотип, как правило, исследуют в делящихся клетках костного мозга, но более подходящими для этой Цели являются специально приготовленные культуры из лейкоцитов.Исследование полового хроматина. Половой хроматин в ин­терфазных ядрах (тельца Барра) представляет собой Х-хромосому том случае, если в хромосомном наборе их две. Естественно, что норме половой хроматин можно обнаружить только у особей женского пола. При наличии в клетке нескольких Х-хромосом коли­чество полового хроматина равно их числу минус единица.

Не каждая соматическая клетка женщины содержит половой хроматин. Процент хроматинположительных ядер обычно отражает функциональное состояние организма и уменьшается при болезнях.Исследование «барабанных палочек» в ядрах сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов. В норме у женщин около 3% нейтрофильных гранулоцитов имеют эти характерные выросты в ядре. Иногда их число в клетке может быть более одного; оно рав­но количеству Х-хромосом минус единица.Биохимические методы. По мере изучения наследственных заболе­ваний появляются новые методы их биохимической идентификации. Ферментопатии устанавливаются путем определения активности фермента или продуктов реакции, катализируемой этим ферментом.В настоящее время разработано несколько экспресс-методов ди­агностики наследственных аномалий обмена веществ при помощи исследования мочи младенца или капли крови, взятой из пятки. Например, фенилкетонурию обнаруживают при помощи реактивно­го карандаша, которым проводят по мокрой пеленке младенца. Ис­следование эритроцитов младенца на наличие фермента, необходи­мого для обмена галактозы, помогает раннему обнаружению галак-тоземии.Экспериментальное моделирование наследственных болезней у жи­вотных. С этой целью выводят мутантные линии животных, имею­щих наследственные дефекты, аналогичные таковым у человека (гемофилия у собак, дефекты губы и неба у мышей, атеросклероз у го­лубей, мышечная дистрофия у хомяков и кур).В связи с тем, что клиницистов не удовлетворяет диагностика на­следственной патологии после рождения, разрабатываются методы диагностики в период внутриутробного развития. Так, при исследо­вании амниотической жидкости (амниоцентез), в которой определя­ют содержание различных продуктов обмена и активность фермен­тов, а в клеточных элементах - половой хроматин и кариотип, мож­но установить около 70 наследственных заболеваний. При об­наружении опасной наследственной патологии беременность мож­но прервать.

 

Действие аутоантител.

НЕДЕСТРУКТИВНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ КЛЕТОК СО СПЕЦИФИЧЕСКИМИ АНТИТЕЛАМИ:По современным представлениям, действие противоклеточных антител и аутоантител не обязательно ведет к альтерации клетки-мише­ни и окружающих тканей. Антитела, направлен­ные против клеточных рецепторов, согласно закономерностям рецепторного эндоцитоза, бу­дут подвергаться быстрой интернализации и ускользать от взаимодействия с гуморальными и клеточными агентами альтерации, действие которых активируют иммуноглобулины, остаю­щиеся на клеточной поверхности. Антитела к рецепторам могут ингибировать свя­зывание природного лиганда с рецептором, на­рушать ионный транспорт через рецептор, ус­корять деградацию рецепторов — во всех этих случаях их действие на рост или на функцию клеток будет блокирующим. Весьма частым по­следствием действия антирецепторных антител на клетку является замещение иммуноглобули­ном функций лиганда (частичное либо полное, длительное либо кратковременное). Клиничес­ки при этом наблюдается гиперфункция и/или гиперплазия клеток-мишеней. Антитела могут, например, вызвать гиперпродукцию гормона или секрета, ускорение деления клеток или ин­дукцию гипертрофических изменений в клетках, не вступающих в митоз. Литические реакции — это цитотоксические реакции, заканчивающиеся разрушением клеток-мишеней. Так, аутоантитела к митохон­дриям запускают литический механизм, окан­чивающийся гибелью печеночных клеток при первичном билиарном циррозе. Аутоантите­ла к цитоскелету и ядерным антигенам гепатоцитов провоцируют их некроз при хрони­ческом активном гепатите. Статические ре­акции — это результат блокады рецепторов ростовых факторов тех или иных клеток, в ре­зультате чего останавливается пролиферация клеток-мишеней, без их прямого разрушения. Тормозные реакции представляют конкурен­тное ингибирование антителами эффекта того или иного биорегулятора за счёт связывания поверхностных и внутриклеточных антигенов, ответственных за запуск какого-либо метабо­лического процесса (транспорт, синтез, распад). Последствия заключаются в торможении того процесса, который антитела мешают де-репрессировать. Рецептор, в комплексе с ан­тителами, может уходить с поверхности клет­ки и разрушаться в лизосомах, как это, веро­ятно, и происходит с Н-холинергическим рецептором при тяжелой миастении.Цитостимулирующие антитела — направ­ленные против ядерных, цитоплазматических или поверхностных антигенов конкурентные синэргисты биорегуляторов, дерепрессирую-щие процессы митоза, синтеза ДНК, транскрип­ции и другие метаболические реакции. Если они стимулируют рост и деление клетки применим термин «регенеративные реакции», а если речь идёт о биосинтетических процессах (например, стероидогенезе) — «активирующие реакции».АУТОИММУНИТЕТ И АУТОАЛЛЕРГИЯ:

Аутоиммунными реакциями называются иммунные реакции, направленные против аутоантигенов. Поскольку далеко не все эндогенные антигены от­носятся к аутоантигенам, то и не все реакции против собственных клеток следует считать аутоим­мунными. К аутоиммунным болезням,относят те формы патологии, при которых аутореактивные имму­ноглобулины и/или клетки оказывают патогенетическое (деструктивное или дисрегуляторное) действие на организм. При такой болезни должны выпол­няться следующие критерии: расстройство воспроизводится у реципиента сывороткой или Т-клетками больного донора аутореактивные элементы иммунной системы выделяются или при­сутствуют в большинстве случаев болезни выелен и охарактеризован аутоантиген-мишень.

В клинике дополнительным важным признаком аутоиммунной природы болезни считается эффективность лечебных воздействий, ослабляющих ау­тоиммунитет, а в экспериментальной медицине - наличие модели болезни на животных, воспроизводимой спонтанным нарушением аутотолерантности или при иммунизации.В данном разделе будет приведено обобщение современных взглядов на физиологические и патологические аспекты аутоиммунитета.

В норме аутоиммунитет ограничен многими регуляторными механизмами. При патологии могут происходить нарушения ре­гуляции аутоиммунного ответа, что приводит к аутоаллергии (аутоиммун­ным заболеваниям)Следует лишь напомнить, что хотя каждый из огромного количества В- и Т-лимфоцитов, постоянно образующихся в костном мозге и тимусе, имеет рецепторы, комплементарные лишь какому-нибудь одному уникальному антигену, однако разные лимфоциты имеют различные рецепторы. Практи­чески каждому из теоретически возможных антигенов соответствует рецеп­тор одного из клонов В и Т-лимфоцитов.Поскольку этот про­цесс,определяющий структуру антиген-специфических участков цепей ре­цепторов лимфоцитов происходит случайным образом, то, естественно, среди лимфоцитов образуются и аутореактивные. Основой аутотолерантности является отрицательная селекция и элиминация аутореактивных клонов Т-лимфоцитов в тимусо и опосредованный антиидио-типическими иммуноглобулинами непрямой супрессинг аутореактивных В-лимфоцитов. Аутоантитела в норме определяются у абсолютно здоровых индивидов. Их присутствие не является признаком патологии. Здоровые лица выраба­тывают аутоантитела к внеклеточным антигенам (например, миелину), клет­кам (например, тимоцитам), внутриклеточным анти­генам (например, нативным нуклеогистонам,ДНК).Аутоантитела используются для иммунологической регуляции клеточ­ных функций и пролиферации. Ввиду относительно низких титров аутоанти­тел, обеспечивающихся отсутствием активации аутореактивных клонов из-за отсутствия или молчания соответствующих аутореактивных Т-хелпе-ров, а также быстрого эндоцитоза комплексов антитело-рецептор, эти ау­тоантитела не способны вызывать повреждения собственных клеток.В норме нередко проявляются регуляторные эффекты тех аутоантител, которые способны взаимодействовать со специализированными аутоантиге-нами: рецепторами, гормонами, ферментными комплексами.

 

3.Аритмия. Особенности аритмии сердца у детей.
А. с. у детей могут быть врожденными (при пороках развития проводящей системы сердца, незрелости вегетативной регуляции) и связанными с заболеваниями, при которых поражается сердце либо аппарат регуляции его деятельности; большое значение имеют психовегетативные отклонения.

Синусовая аритмия, связанная с неравномерным генерированием импульсов в синусовом узле на фоне избыточных вагусных влияний, характерна для детей старше 5 лет. Наиболее часто она наблюдается в форме дыхательной аритмии. На высоте вдоха частота сердечных сокращений увеличивается, на выдохе — уменьшается. Синусовую А. с. дифференцируют с экстрасистолией, синоаурикулярной блокадой. Синусовая брадикардия (урежение сокращений сердца до 100 и менее в 1 мин у детей первых 2 лет жизни и до 80—60 в 1 мин у более старших) может быть проявлением гиперактивности вагуса, иногда генетически детерминированной, но чаще наблюдаемой у детей с признаками спортивного сердца, при гипотиреозе, черепно-мозговой травме. При резкой и стойкой брадикардии больные могут жаловаться на головокружение, слабость, утомляемость; возможны синкопе. Синусовая тахикардия (частота сокращений выше 140—200 в 1 мин у детей раннего возраста и выше 100—110 в 1 мин у более старших) также может быть и функциональной, обусловленной вегетативной дисрегуляцией, и органической. Функциональный ее генез подтверждается положительной пробой с обзиданом (0,5—1 мг/кг): происходит урежение сокращений не менее чем на 10—12 в 1 мин.Миграция водителя ритма у детей выявляется по ЭКГ так же, как у взрослых. Ее связь с ваготонией предполагают, если она исчезает в вертикальном положении, при физической нагрузке или пробе с атропином; стойкость нарушений характерна для слабости синусового узла.Экстрасистолия у детей выявляется чаще других А. с., причем преобладают суправентрикулярные экстрасистолы. Диагноз и лечение строятся на тех же принципах, что и у взрослых.Пароксизмальная тахикардия у детей также чаще бывает суправентрикулярной и в большинстве случаев не связана с приобретенным органическим поражением сердца; нередко в основе ее возникновения лежит вегетативная дисфункция на фоне врожденных особенностей проводящей системы сердца. Желудочковая пароксизмальная тахикардия встречается у детей очень редко. Диагноз и лечение — как у взрослых. Иногда у детей наблюдается непароксизмальная хроническая гетеротропная тахикардия, которая может существовать от нескольких недель до нескольких лет. Она может быть заподозрена при аускультации сердца по частому ригидному темпу сердечных сокращений (130—180 в 1 мин), который может чередоваться с несколькими сердечными сокращениями нормальной частоты. Ее происхождение связано с замедленным созреванием ц.н.с., несовершенством регуляции ритма сердца. Дети с хронической гетеротропной тахикардией обязательно подлежат обследованию в стационаре.

Распознавание и лечение мерцания предсердий и желудочков, атриовентрикулярной блокады и других нарушений функций автоматизма и проводимости сердца у детей, в основном, такие же, как у взрослых

НАРУШЕНИЕ РИТМА СЕРДЦА.

В нормальных ус­ловиях автоматизм обеспечивается водителем ритма — синусно-предсердным узлом, проводимость — проводящей системой сердца, состоящей из проводя­щих пучков предсердий, предсердно-желудочкового пучка, предсердно-же-лудочкового узла и мышечных волокон Пуркинье, с которых возбуждение передается на клетки сократительного миокарда. Несмотря на то что способ­ностью к автоматизму обладают и другие отделы проводящей системы серд­ца, частота генерируемых импульсов снижается по направлению от предсер­дий к желудочкам (закон градиента сердца), и в нормальных условиях спо­собность нижерасположенных отделов сердца к проявлению автоматизма подавляется образованиями, лежащими выше.Нарушения автоматизма, проводимости и способности сердца к усвоению ритма возбуждения приводят к нарушению частоты рит­ма, согласованности или последовательности сокращений сердца — аритмии.Нарушения ритма возникают при воспалительном, ишемическом или токсическом поражении миокарда, при нарушении баланса между содержанием внутри- и внеклеточного калия, натрия, каль­ция и магния, при гормональных дисфункциях, а также могут явить­ся результатом нарушения взаимодействия симпатической и пара­симпатической иннервации сердца.Нарушение автоматизма. Способность к автоматическому обра­зованию импульсов, как известно, зависит от клеток, расположен­ных в проводящей системе сердца (р-клетки), в которых происходит спонтанная медленная деполяризация клеточной мембраны в пери­од диастолы. В результате по достижении определенного критичес­кого уровня возникает потенциал действия. Частота генерации им­пульсов зависит от максимального диастолического потенциала этих клеток, уровня того критического потенциала на мембране, после которого возникает потенциал действия и скорости медлен­ной диастолической деполяризации.Изменение уровня максимального диастолического потенциала, критического потенциала или скорости диастолической деполяри­зации в ту или другую сторону ведет к изменению частоты генерации импульсов или к появлению других источников импульсации, если эти изменения возникают в иных, способных к возбуждению участ­ках сердца и приводят к появлению там потенциалов действия. При уменьшении уровня максимального диастолического потенци­ала клеток синусно-предсердного узла, при приближении к нему по­рогового критического потенциала или увеличении скорости мед­ленной диастолической деполяризации импульсы генерируются ча­ще, развивается тахикардия. Это наблюдается под влиянием повы­шенной температуры тела, растяжения области синусно-предсерд­ного узла, симпатического медиатора. В патологических условиях может проявиться собственный авто­матизм нижележащих отделов проводящей системы сердца (потен­циальных водителей ритма). Такие условия могут возникнуть при снижении автоматизма синусно-предсердного узла или при повы­шении способности к генерации импульсов в других участках мио­карда. В этих случаях частота импульсов, генерируемых нормальным водителем ритма, оказывается недостаточной для подавления авто­матизма других отделов, что приводит к появлению добавочных им­пульсов из эктопически расположенных очагов возбуждения.Другим механизмом, приводящим к появлению эктопических очагов возбуждения, может быть возникновение разности потенци­алов между расположенными рядом миоцитами вследствие, напри­мер, разновременного окончания реполяризации в них, что может вызвать возбуждение в волокнах, которые уже вышли из фазы реф-рактерности. Это явление наблюдается при локальной ишемии мио­карда и при отравлении сердечными гликозидами.Во всех указанных случаях возникает внеочередное сокращение сердца или только желудочков — экстрасистола.В зависимости от локализации очага, из которого исходит вне­очередной импульс, различают несколько видов экстрасистол: си­нусную (или номотопную), предсердную, предсердно-желудочко-вую и желудочковую. Поскольку волна возбуждения, возникшая в необычном месте, распространяется в измененном направлении, это отражается на структуре электрического поля сердца и на элек­трокардиограмме. Каждый вид экстрасистолы имеет свою электро­кардиографическую картину, которая позволяет определить место эктопического очага возбуждения. Синусная экстрасистола возникает вследствие преждевременно­го возбуждения части клеток синусно-предсердного узла. Электро­кардиографически она не отличается от нормального сокращения за исключением укорочения диастолического интервала Т—Р. Вслед­ствие укорочения диастолы и уменьшения наполнения желудочков пульсовая волна при экстрасистоле уменьшена.Предсердная экстрасистола наблюдается при наличии очага эк­топического возбуждения в разных участках предсердий. Характе­ризуется искажением формы зубца Р (сниженный, двухфазный, удлинением диастолического интервала после экстрасистолы. Это обусловлено тем, что направляющееся ретроградным путем возбуж­дение преждевременно разряжает нормальный синусовый импульс, который совпадает с возбуждением желудочков. Следующий предсердный импульс, возникающий через нормальный интервал, ока­зывается несколько отстоящим во времени от момента окончания возбуждения желудочков — неполная компенсаторная пауза.

Лредсердно-желудочковая экстрасистола наблюдается при воз­никновении добавочного импульса в предсердно-желудочковом узле. Волна возбуждения, исходящая из верхней и средней части узла, распространяется в двух направлениях: в желудочках -в нормальном, в предсердиях — ретроградном. При этом отрица­тельный зубец Р может предшествовать комплексу QRS или на­кладываться на него. Диастолический интервал после экстрасис­толы несколько удлинен. Экстрасистола может сопровождаться также одновременным сокращением предсердий и желудочков. При предсердно-желудочковой экстрасистоле, исходящей из ниж­ней части узла, возникает компенсаторная пауза, такая же, как и при желудочковой экстрасистоле, а отрицательный зубец Р сле­дует за комплексом QRS. Для желудочковой экстрасистолы характерно наличие полной компенсаторной паузы после внеочередного сокращения. Она воз­никает вследствие того, что возбуждение, охватившее желудочки, не передается через предсердно-желудочковый узел на предсердие и очередной нормальный импульс возбуждения, идущий из синус -но-предсердного узла, не распространяется на желудочки, находя­щиеся в фазе рефрактерности. Следующее сокращение желудочков возникает только после прихода к ним очередного нормального им­пульса. Поэтому длительность компенсаторной паузы вместе с пред­шествующим ей интервалом равна длительности двух нормальных диастолических пауз. Однако если сокращения сердца настолько редки, что к моменту прихода очередного нормального импульса же­лудочки успевают выйти из состояния рефрактерности, то компен­саторной паузы не бывает. Внеочередное сокращение попадает в ин­тервал между двумя нормальными и в этом случае носит название вставочной экстрасистолы. Поскольку волна возбуждения при же­лудочковой экстрасистоле распространяется по желудочкам как в прямом, так и в ретроградном направлении, то это сопровождает­ся значительным искажением формы комплекса QRS.Внеочередные сокращения могут возникать поодиночке или группами. При возникновении группы быстро повторяющихся экс­трасистол, полностью подавляющих физиологический ритм, разви­вается пароксизмальная тахикардия. При этом нормальный ритм сердца внезапно прерывается приступом сокращений частотой от 140 до 250 ударов в 1 мин. Длительность приступа может быть раз­личной — от нескольких секунд до нескольких минут, после чего он также внезапно прекращается и устанавливается нормальный ритм.

 

Патология тимуса.

Эндокринные потенции и продукция ис­тинных, системно действующих гормонов вилочковой железы принадлежат, в первую очередь, клеткам эпителиальной части тиму­са. Однако, тимические лимфоциты — тимоциты, а также местные макрофаги и фибробласты - способны вырабатывать множество паракринных цитокинов, гормоноподобная роль которых связана с тем, что их клетки-мишени могут проходить через зону действия этих цитокинов в тимусе при миграции и кровообращении.Уже после работ Гамара, Растелли и соавт., а также Фогту и Клозе удалось показать, что неонатальная тимэктомия (особенно, в пер­вые 48 ч жизни) вызывает у животных (в пер­вую очередь, грызунов) задержку роста, ка­хексию, деминерализацию костей и повы­шенную электровозбудимость, которые заканчиваются гибелью. Даже из данного, очень общего описания ясно, что развиваю­щийся при этом тотальный иммунодефицит не объясняет всех эффектов тимэктомии. Экстирпация железы в более поздние сроки не сопровождается столь фатальной карти­ной. Половые гормоны сти­мулировали атрофию тимуса и наоборот — экстракты вилочковой железы задерживали половое созревание у подопытных животных. Приобретённая гипоплазия тимуса харак­терна для гиперкортицизма, облучения, от­равления цитостатиками и голодания. Во всех случаях имеет место вторичная иммуно­логическая недостаточность.При многих иммунопатологических забо­леваниях — иммунокомплексных васкулитах, системных аутоиммунопатиях с неорганоспецифическими аутоантителами, аутоиммун­ных полиэндокринопатиях, инсулинозависимом сахарном диабете - происходит атрофия или гипоплазия истинной паренхи­мы тимуса — его эпителиальных клеток, сопровождаемая гиперплазией лимфоидных элементов и образованием В-клеточных фол­ликулов вне паренхимы тимуса, в периваскулярных внутридольковыхпространствах. При этом продукция тимических гормонов снижа­ется, то есть имеет место тимическая недоста­точность и «ложная» гиперплазия органа — за счёт лимфоидных элементов.Тимико-лимфатический статус считается выраженным проявлением лимфатико-ги-попластического диатеза, крайнего, погра­ничного варианта конституции. Состояние индивидов с тимико-лимфатическим стату­сом характеризуется тимомегалией и гипоп­лазией надпочечников и хромаффинной тка­ни. В тимусе могут развиваться различные неопластические образования — лимфомы, карциноиды, метастатические процессы, герминомы. Тератомы считаются самыми частыми опухолями тимической локализа­ции. С эндокринологической точки зрения представляет большой интерес карциноид тимуса. Эта апудоцитарная опухоль, в отли­чие от карциноидов ЖКТ, как правило, не синтезирует серотонина и гистамина, но мо­жет быть источником эктопической продук­ции пептидных гормонов, наиболее часто — АКТГ и вазопрессина. Тимус часто вовлека­ется в процесс при лимфогранулематозе и Т-клеточном лимфолейкозе.Тимомы — опухоли из собственно эпите­лиальных клеток тимуса. Тимомы — редкие опухоли, но в переднем средостении счита­ются одними из наиболее вероятных.Тимомы в 90% случаев доброкачествен­ны. Злокачественные тимомы проявляют тенденцию к инвазивному росту и метастазируют. Однако, цитологические признаки зло­качественности присутствуют лишь у неко­торых инвазивно растущих тимом. Такие опухоли именуют карциномами тимуса. Ти­момы содержат множество лимфоцитов со свойствами созревающих и зрелых Т-клеток. Опухолевый клон представлен светлыми кор­тикальными эпителиоцитами (до 79%, в том числе — в 5% случаев — клетками-няньками), светлыми медуллярными (16%) и изредка — тёмными эпителиоцитами (В.П. Харченко и соавт., 1998).Гиперплазия тимуса наиболее часто вклю­чает не просто его увеличение, а и диспласти-ческие процессы, когда в тимусе оказывают­ся, практически, начисто отсутствующие там в норме В-лимфоциты и даже В-лимфоидные фолликулы. Это явление, ранее упрощённо именовавшиеся «тимитом», затем было оха­рактеризовано как лимфофолликулярная гипер­плазия вилочковой железы. истинная гиперплазия тимуса — то есть разрастание его эпителиаль­ной части, не всегда наблюдается при появле­нии лимфоидных фолликулов. Генерализованная миастения (старые назва­ния — myastheniagravis, тяжёлая миастения) — аутоиммунное рецепторное заболевание, свя­занное с нарушением идиотип-антиидиотипической регуляции продукции и действия тимопоэтина, выражающееся в прогрессиру­ющем параличе скелетных мышц, из-за бло­кады и дегенерации Н-холинергических ре­цепторов под воздействием аутоантител. Обычно, яв­ные симптомы начинаются с мускулов, име-₍ющих моторные единицы малого размера — глазных. Больные не могут совершить под­ряд в быстром темпе несколько миганий. За­тем вовлекаются мышцы орофарингеальной группы, шеи, проксимальных отделов конеч­ностей. В тяжелых случаях страдают все мы­шечные группы. Смертность составляет не менее 5—10%, причина гибели — паралич дыхательных мышц.

 

Билет 29
1.наслед.и врожд.болезни