Патогенез экссудации С нарушением микроциркуляции и эмиграцией

Медиаторы воспаления, освобождаемые и генерируемые под. влиянием первичной, а позже вторичной альтерации обусловли­вают развитие экссудации, в основе которой лежат нарушения проницаемости сосудов и микроциркуляции.

Экссудация характеризуется комплексом сосудистых реак­ций, собственно процессом формирования отека, эмиграцией лейкоцитов, хемотаксисом и фагоцитозом.

Сосудистые реакции

1. Ишемия — самая первая, очень кратковременная реф­лекторная реакция -спазма артериюл в отает <Н(а действие по­вреждающего агента. Кратковременность ишемии обусловлена быстрой инактивацией моноаминоксидазой медиаторов норад-реналина и адреналина.

2. Артериальнаягиперемия — увеличение кровена­полнения воспалительного очага за счет возрастания притока крови. Наблюдается интенсивное расширение артериол и ве-нул, возрастает число" функционирующих капилляров, линей­ная и объемная скорость кровотока, адекватно увеличиваются лимфообразование и лимфоотток. Парциальное давление кис­лорода в ткани повышается, а артерио-венозная разница по кислороду снижается. Повышенное содержание кислорода в от­текающей крови и увеличение числа функционирующих капил­ляров обусловливают развитие одного из классических приз­наков воспаления — красноты (rubor).

Выделяют несколько механизмов развития артериальной ги­перемии:

1) нейротонический — за счет рефлекса (аксонрефлекса),

2) нейропаралитический — за счет пареза вазоконстрикторов,

3) миопаралитический — под действием освобождаемыхили образующихся в очаге воспаления биологически активных ве­ществ, прямо влияющих на гладкомышечные клетки сосудов и снижающих их тонус. Подобным действием обладают как медиаторы воспаления (см. ниже), так и кислые метаболиты, накапливающиеся в очаге воспаления. Потеря сосудами в вос­палительном очаге способности отвечать на.вазоконстриктор-ную стимуляцию позволяет считать миопаралитический меха­низм основным в развитии артериальной гиперемии при вос­палении.

Действие биологически активных веществ в эту стадию рас­пространяется и на сократительные элементы эндотелиальных клеток, что ведет к округлению последних и началу повыше­ния проницаемости сосудов.

 

3. Смешанная гиперемия, венозная гипере­мия и стаз.

В ходе воспаления происходит прогрессирующее замедле­ние кровотока. Причиной этого является затруднение оттока крови из воспалительного очага. Таким образом, артериальная гиперемия закономерно переходит через стадию смешанной ги­перемии (приток крови увеличен, отток меньше притока) в ве­нозную гиперемию. Венозная гиперемия представляет повыше­ние кровенаполнения воспалительного очага вследствие наруше­ния оттока крови. Наблюдается значительное расширение ве-нул и капилляров, исчезновение деления на осевой и плазма­тический кровоток, формируется превышение лимфообразова­ния над лимфооттоком и классический признак воспаления — отек (tumorj. Целый ряд факторов, действующих в первую очередь, на кровоток в венулах и капиллярах, обусловливает развитие венозной гиперемии.

К ним относятся, в частности, некоторые внутрисосудистые факторы:

1. Сгущение крови и повышение ее вязкости вследствие уси­ленного выхода жидкости в ткань и изменения белкового со­става плазмы.

2. Активация системы гемостаза, адгезия и агрегация тром­боцитов, образование микротромбов.

3. Краевое стояние (маргинация) лейкоцитов.

4. Агрегация эритроцитов вплоть до образования «монет­ных столбиков». В результате прогрессирующей агрегации эрит­роцитов может наблюдаться так называемый сладж, при ко­тором утрачиваются границы отдельных эритроцитов в агрега­те. Широко известно, что при воспалении возрастает скорость оседания эритроцитов in vitro. Считается, что причиной этого служит изменение белкового состава плазмы крови: появление в плазме повышенных количеств некоторых белков (так назы­ваемых глобулинов острой фазы) и понижение альбумин-глобу-линового коэффициента. Следует отметить, что данные изме­нения белкового состава плазмы крови при воспалении спо­собны усиливать агрегацию эритроцитов in vivo.

5. Набухание эндотелиальных клеток.

К замедлению кровотока приводят и некоторые внесосуди-хтые факторы:

1. Механическое препятствие оттоку крови, вызванное сдав-лением венул экссудатом.

2. Образование фибриновых тромбов в лимфатических ка­пиллярах.

3. Повышение тонуса вен под влиянием биологически ак­тивных веществ.

4. Нарушение под влиянием вторичной альтерации околока­пиллярного соединительнотканного скелета и десмосом.

В исходе венозной гиперемии наблюдается стаз, несущий при воспалении черты как венозного, так и истинного, капил­лярного стаза.

Защитное значение ишемии определяется возможным умень­шением кровопотери после повреждения сосудистой стенки. Артериальна^цжперемия приводит к активизации обмена ве­ществ в~1)чаге воспаления (calorj. Важнейшими защитно-при­способительными механизмами служат венозная гиперемия и стазл^Црогрессирующее замедление кровотока блокирует вса­сывание тканевой жидкости из очага воспаления, ограничи­вает распространение медиаторов воспаления, которые при по­падании в системный кровоток могут вызвать патологические последствия, создает условия для экссудации и эмиграции лей­коцитов, облегчает тромбообразование.

Собственно экссудация

Термин «экссудация» относится к экстравазации жидкости, но не клеток крови. Основная причина экссудации — повыше­ние проницаемости сосудистой стенки.

Выделяют следующие механизмы нарушения проницаемости:

1. Разрушение компонентов сосудистой стенки в ходе пер­вичной и вторичной альтерации.

2. Округление эндотелиальных клеток и образование склад­чатости плазматической мембраны эндотелиоцитов, приводящее к появлению межклеточных щелей. Осуществляется под дей­ствием медиаторов проницаемости (табл. 2) благодаря сокра­щению элементов цитоскелета и наблюдается, преимуществен­но, в венулах и капиллярах. ^и^.хлмл^у и,с(

3. Рецепторно-опосредованный эндоцитоз и трансцитоз ком­понентов плазмы с участием особых органоидов — опушённых везикул. Проявлением трансцитоза служит микровезикуляция эндотелия при воспалении.

4. Раздвигание эндотелиальных клеток в стороны лейкоци­тами по типу «расстегивания молнии».

Наблюдаются две фазы экссудации — ранняя и позд­няя. Вначале возникает кратковременное, преходящее повы­шение проницаемости (5—30 мин). Затем, после латентного периода разной длительности, наступает поздняя, продолжи­тельная фаза (от 1—8 часов до 1—7 суток). Ранняя фаза свя­зана с действием биогенных аминов и ацетилхолина на постка­пиллярные венулы, поздняя — с действием полипептидных и липидных медиаторов воспаления на венулы и капилляры.

Все медиаторы проницаемости после экзогенного введения действуют сразу и кратковременно (10—20 мин). Видимо, при развитии воспаления медиаторы высвобождаются длительно и каскадно. Однако, запасы некоторых из них (гистамина) в тка­нях невелики, кроме того, к ним развивается невосприимчи­вость сосудов. Важную роль играют лейкоциты. Полиморфно-ядерные лейкоциты накапливаются и дегранулируются в тече­ние длительного периода, высвобождая медиаторы проницае­мости. Макрофаги способны синтезировать и секретировать та­кие медиаторы в ходе воспаления. Они, главным образом, и обусловливают замедленную фазу повышения сосудистой про­ницаемости. Последняя устраняется экспериментально вызван­ной лейкопенией.

Кроме повышения проницаемости, в патогенезе экссудации и отека имеют значение увеличение венозного давления и пло­щади фильтрации; возрастание осмотического давления ткани и повышение гидростатического давления крови в венулах при нарушении оттока крови служат причинами увеличения экстра-вазальной задержки жидкости, а нарастание числа функцио­нирующих капилляров — причиной повышения общей площади фильтрации.

Маргинация и эмиграция лейкоцитов

Для воспаления характерна инфильтрация ткани лейкоци­тами. Лейкоцитарная инфильтрация — стадийный процесс. Его условно делят на 3 этапа:

1. Краевое стояние (маргинация) лейкоцитов.

2. Движение лейкоцитов через стенки сосудов.

3. Движение лейкоцитов к центру воспалительного очага. 1 и 2 этапы протекают, в основном, на фоне замедления

кровотока и перехода артериальной гиперемии в смешанную, 3 этап — в фазу стаза.

Маргинация лейкоцитов наблюдается, главным об­разом, в венулах. Одновременно с лейкоцитами в маргинации участвуют и тромбоциты. Механизм краевого стояния не впол­не раскрыт. Существует ряд его объяснений:

1. Лейкоциты и тромбоциты приклеиваются к эндотелиаль-ной выстилке из-за повреждения защитного фибринового слоя, нарастания клейкости и изменения электрического заряда, что ведет к уменьшению электростатического отталкивания. Но признаки повреждения этого слоя обнаруживаются не всегда.

2. Лейкоциты и тромбоциты пассивно фиксируются в меж-эндотелиальных щелях — «ловушках». Но это не объясняет активного перемещения лейкоцитов вдоль эндотелия.

3. Механическое движение лейкоцитов с током жидкости в ходе экссудации. Но это не объясняет избирательного состава экссудатов.

4. Мостики между псевдоподиями лейкоцитов и эндотелио-цитов с участием двухвалентных катионов металлов. ЭДТА предотвращает маргинацию, связывая катионы кальция.

5. Возможно, ключевую роль в маргинации играет рецепция лейкоцитами компонентов поврежденной стенки сосуда, а эндо­телием — активированных деейкодетов. При это-м решающую роль играют некоторые медиаторы воспаления. Установлено, что одним из главных медиаторов, усиливающих маргинацию и эмиграцию лейкоцитоз, служит большой фрг^мент^эсщхщха 'В альтернативного пути активации комплемента" (Б_в)Гв7 сек-ретируется макрофагами и имеется на их поверхности. Он обладает активностью серинэстеразы и опосредует прикрепле­ние лейкоцитов к эндотелию.

Другой медиатор, опосредующий маргинацию макрофа­гов— фибронектин. Фибронектин вырабатывается макрофагами, которые секретируют его.в плазму и имеют на своей поверх­ности фибронектиновый рецептор.

При альтерации ткани фибронектин связывается с коллаге­ном и фибрином и вызывает фиксацию макрофагов.

Маргинация лейкоцитов (в частности, нейтрофилов) может находиться под контролем фрагментов классического пути ак­тивации комплемента (С_5а С_3а). Фактор Хагемана, каллик-реин, высокомолекулярный кининоген и брадикинин стимули­руют краевое стояние лейкоцитов.

Эмиграция лейкоцитов. Лейкоцитьшмигрируют че­рез межэндотелиальные щели. Лимфоциты способны прони­кать через эндотелиальные клетки, не повреждая их, т. е/^ранс-целлюляр1но. Эк> — одно из проявлений присущей им Способ­ности к внутриклеточному проникновению — эмпериполезу. Вы­ход из сосуда лейкоцитов контролируется хемотактическими ме­диаторами воопажния и требует затрат энергии. При преодо­лении базальной мембраны имеет значение действие лизосо-мальных ферментов (коллагеназ, эластазы). В обычных усло­виях, лейкоциты покидают кровеносное русло в случайных участках. Этим обеспечивается, в частности, поддержание пула тканевых мононуклеарных фагоцитов за счет моноцитов крови.

При наличии очага воспаления происходит селективная «фо­кусировка» эмиграции, и в некоторых случаях более 50% еже­дневной продукции фагоцитирующих клеток оказывается в оча­ге воспаления при относительном понижении эмиграции в дру­гих участках.

Движение лейкоцитов в очаге воспаления. Хемотаксис.

Движение лейкоцитов по направлению возрастания концент­рации ряда химических раздражителей (хемоаттрактантов) на­зывается хемотаксисом. Наряду с хемотаксисом различают хе-мокинез — движение лейкоцитов без градиента химического раз дражителя. Хемотаксис участвует в процессах краевого стоя­ния и выхода лейкоцитов и является механизмом первой фазы фагоцитоза.

Хемоаттрактивной активностью обладают:

1. Микроорганизмы и их продукты, в частности, пептиды, содержащие N-формилметионин, отсутствующий у эукариот, манйоэа, входящая в состав бактериальных оболочек и т. д.

2. Компоненты системы комплемента и контактной системы плазмы, например, фрагменты С₅67> С_3а и, особенно, С_5а; фак­тор Хагемана, калликреин (через С_5а), брадикинин и его высо­комолекулярный предшественник.

3. Продукты повреждения и метаболизма клеток (явление некротаксиса), например цАМФ, продукты деградации колла­гена, фибронектин.

4. Некоторые другие медиаторы воспаления (см. табл. 2), а также иммунные комплексы.

Действие хемоаттрактантов может быть общим или избира­тельным в отношении тех или иных лейкоцитов

Фагоцитоз – захват частиц.

3. - Нарушение углеводного обмена при поражении печени заключает­ся в приобретенных и наследственных изменениях: 1) распада и син­теза гликогена; 2) окисления глюкозы; 3) гликонеогенеза; 4) превра­щения галактозы и фруктозы в глюкозу; 5) образования глюкуроно-вой кислоты.

Основным механизмом возникновения этих нарушений являет­ся понижение активности ферментов, катализирующих различные звенья углеводного обмена в результате уменьшения их синтеза при белковом голодании, дефиците энергии при гипоксии, повреждении митохондрий гепатоцитов, наследственных энзимопатиях, наруше­нии нейрогуморальной регуляции углеводного обмена.

Нарушение углеводного обмена проявляется в развитии гепато­генной гипогликемии, наследственных заболеваниях — гликогенозов, галактоземии, фруктозурии (см. главуXIV— «Типические нарушения обмена веществ»). Гипогликемия при поражении печени обусловле­на уменьшением содержания гликогена в печени, снижением глико-генолиза (например, при гликогенозах Гирке и Герса) и гликонеоге­неза (при болезни Аддисона, когда падает секреция гликокортико-идов). Снижение в патологически измененной печени содержания гликогена приводит к ослаблению ее обезвреживающей функции, в которой гликоген участвует, превращаясь в глюкуроновую кислоту.

Нарушение жирового обмена при заболеваниях печени проявляет­ся: 1) изменением расщепления и всасывания жиров пищи в кишеч­нике (в связи с дефицитом желчных кислот при патологии желчеоб­разования и желчевыделения); 2) нарушением синтеза и окисления триглицеридов, фосфолипидов, липопротеинов, холестерина; 3) увеличением образования кетоновых тел (см. главу XIV - «Нару­шения жирового обмена»).

Расстройство жирового обмена в печени приводит к развитию жирового гепатоза (синонимы: жировая дистрофия, жировая ин­фильтрация печени), при котором в гепатоцитах накапливается жир и происходит диффузное или очаговое ожирение печени. Причина­ми возникновения жирового гепатоза являются алиментарные фак­торы (голодание, особенно белковое, недостаток в пище липотроп-ных веществ — холина, метионина, избыток углеводов и жиров), токсические вещества (алкоголь, гепатотропные яды — инсектици­ды, тетрациклин в больших дозах), эндокринные и метаболические нарушения (сахарный диабет, ожирение), гипоксия (сердечная, ды­хательная недостаточность). В патогенезе жировой дистрофии пече­ни можно выделить следующие основные механизмы возникнове­ния: 1) увеличение поступления жира в печень; 2) уменьшение син­теза фосфолипидов и повышение образования триглицеридов из жирных кислот; 3) снижение окисления жирных кислот и липолиза;

4) нарушение выхода жира из печени как следствие пониженного образования липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) (ос­новной транспортной формы удаления триглицеридов из этого орга­на) или дефицита липокаина в поджелудочной железе.

Патологические процессы в печени (гепатит, цирроз) нередко сопровождаются уменьшением образования эстерифицированного холестерина или снижением общего его количества в крови, нару­шением синтеза и окисления

холестерина, его превращения в желч­ные кислоты и выведения с желчью. Наблюдаемая при механичес­кой желтухе гиперхолестеринемия возникает не только в результате поступления холестерина в кровь в составе желчи, но и за счет син­теза его из желчных кислот. Длительная алиментарная гиперхолесте­ринемия связана с нарушением способности печени извлекать из крови холестерин и откладывать его в звездчатых эндотелиоцитах.

Одним из наиболее тяжелых последствий повышенного кетоза в печени является развитие кетонемической комы при сахарном диа­бете (см. главу XIV — «Сахарный диабет»).

Нарушение белкового обмена при патологии печени проявляется в изменении: 1) синтеза белков (в том числе белков плазмы крови); 2) расщепления белков — до аминокислот, пуриновых и пиримиди-новых оснований; 3) дезаминирования, трансаминирования и де-карбоксилирования аминокислот; 4) образования мочевины, моче­вой кислоты, аммиака, глютамина (транспортной формы аммиака в крови), креатина — продуктов конечных этапов белкового обмена.

Можно выделить следующие механизмы нарушения белкового обмена в печени:

• повреждение при патологических процессах (гепатит, цирроз, опухоль, ишемия, гепатоз) печеночных клеток как структурно­го субстрата анаболизма и катаболизма белка;

• нарушение генетической регуляции синтеза белка при повреж­дении структурных генов, рибосом цитоплазмы и гранулярно­го эндоплазматического ретикулума гепатоцитов, дефиците РНК, в результате чего изменяется количество продуцируемых белков, образуются аномальные по своей структуре белки (на­пример, при амилоидозе печени, наследственной афибриноге-немии);

• дефицит аминокислот (при белковом голодании, нарушении переваривания и всасывания белков в кишечнике);

• дефицит энергии (при гипо- и авитаминозах, особенно пири-доксина, рибофлавина и др., гипоксии);

• нарушение нейрогуморальной регуляции белкового обмена (например, при инсулиновой недостаточности, изменении се­креции соматотропина аденогипофизом).

Следствием нарушения белкового обмена в печени являются: 1) гипопротеинемия — уменьшение образования сывороточных альбуминов, а- и р-глобулинов (в норме в гепатоцитах синтезирует­ся весь альбумин, 75-90% а-глобулинов и 50% Р-глобулинов), что обусловливает снижение онкотического давления крови {гипоонкия) и развитие отека («печеночный» отек); 2) геморрагический синдром при уменьшении в печени синтеза протромбина, фибриногена, прокон-вертина, проакцелерина и нарушении свертывания крови; 3) гипер-у-глобулинемия — повышенный синтез у-глобулина в купферовских клетках печени (в норме в звездчатых эндотелиоцитах, относящихся к макрофагальной системе, образуется очень мало у-глобулинов) и плазматических клетках (при плазматической инфильтрации пече­ни), что наблюдается при аллергическом процессе в печени; 4) дис-протеинемия ~ при синтезе в печени качественно измененных у-гло­булинов (парапротеинов — макроглобулинов, криоглобулинов); 5) повышение уровня свободных аминокислот в крови и моче (ами-ноацидемия, аминоацидурия), изменение качественного аминокис­лотного состава сыворотки крови при диффузных и особенно некро­тических поражениях печени, когда нарушается окислительное де-заминирование и трансаминирование аминокислот в печени; 6) уве­личение остаточного азота в крови (азота мочевины, аминокислот) и аммиака при нарушении синтеза мочевины (показатель тяжелой печеночной недостаточности (как правило, при поражении 80% и больше паренхимы печени); 7) повышение содержания в крови неко­торых ферментов (у-глутамилтранспептидазы, аминотрансфераз и других), что связано с разрушением гепатоцитов при гепатите, циррозе, опухоли.

Нарушение обмена микроэлементов при заболеваниях печени свя­зано с изменением: 1) депонирования в ней железа, меди, цинка, мо­либдена, марганца и др. (железа в форме ферритина и гемосидерина, кобальта — в виде цианокобаламина); 2) синтеза транспортных бел­ков микроэлементов (например, трансферрина, церулоплазмина); 3) экскреции их с желчью.

 

4.ДИССЕМИНИРОВАННОЕ ВНУТРИСОСУДИСТОЕ СВЁРТЫВАНИЕ
Тромбина, образованного из протромбина, содержащегося всего в 10 мл крови, было бы достаточно для полного её свёртывания во всех сосудах, если бы этот процесс не сдер­живался антигемостазом.

Нарушение равновесия гемостаза и анти­гемостаза приводит к утрате локальности тромбоза и свёртывания и их системному ха­рактеру. Это принимает особенно опасные формы при синдроме диссеминированого внутрисо-судистого свёртывания (ДВС). Данное нару­шение давно известно медицине и было опи­сано еще средневековым персидским врачом Дисурджани у жертв змеиных укусов, как свертывание крови в сосудах и сердце с пос­ледующим кровотечением из всех отверстий. Но только во второй половине XX века меди­цина оценила всю распространенность обсуж­даемого синдрома и его исключительную роль при экстремальных состояниях.

Патогенез ДВС связан с лавинообразным нарастанием количества активного тромбина в системном кровотоке.

Этиология ДВС сводится, несмотря на раз­нообразие конкретных диагнозов, к несколь­ким типовым ситуациям (П. Дж. Геффни, 1980):

1. Распространенные и/или массивные по­вреждения тканей (ожоги, обморожения, множественные механические травмы, внут-рисосудистый гемолиз, синдром длительного раздавливания). В крови оказывается много тканевого тромбоиластина и коллагена. Кро­ме того, на большом протяжении, в различ­ных сосудах стенки становится тромбогенны-ми. Последнее происходит при системном по­вреждении и активации эндотелия (системные васкулиты, риккетсиозы, тяжелая дегидрата­ция, гипериродукция и системное распрост­ранение активирующих эндотелий цитокинов и медиаторов, скажем, фактора некроза опу­холей и катехоламинов). Около 15% случаев ДВС, а на войне и при катастрофах — гораз­до большая их доля, связаны с этой этиологи­ческой категорией.

2. Экстренная акушерская патология (за­мершая беременность, разрыв плаценты, эм­болия околоплодными водами). В этом слу­чае речь идет о распространении тканевого тромбопластина и других прокоагулянтов из плаценты и провизорных органов плода, где они содержатся в огромном количестве. Вне экстремальных условий, до половины боль­ных с ДВС принадлежит к этой группе.

3. Полианионные молекулы в крови (бакте­риемия, сепсис, токсинемия с попаданием в

кровь липополисахаридов бактерий, феномен Санарелли-Шварцмана). В этом случае по­лианионы провоцируют коагуляцию в сис­темном кровотоке, а липополисахариды еще и активируют лейкоциты, эндотелий и тром­боциты, в результате чего эти клетки выде­ляют цитокины и факторы свёртывания, ста­новятся клейкими, аггрегируют. Лейкоциты и эндотелий, вследствие действия липополи­сахаридов, экспрессируют тканевой тром-бопластин. До 15% случаев ДВС относятся сюда.

4. Злокачественные новообразования (осо­бенно, муцинозные аденокарциномы и проми-елоцитарный миелобластный лейкоз). В этом случае бластные клетки являются источником прокоагулянтов и проагрегантов, например, муцина, активирющего фактор X, или компо­нентов тромбопластина, а противоопухолевые цитокины иммунной системы, например, фак­тор некроза опухолей, провоцируют актива­цию эндотелия, кровяных пластинок и лейко­цитов. Сходный механизм действует при бур­ном отторжении трансплантата. До 1/3 больных с ДВС относятся к этой группе.

5. Генерализованная активация кининовой системы и комплемента (при действии яда некоторых змей и пауков, остром панкреати­те, анафилактическом шоке)

Очевидно, что ДВС-синдром представляет характерное осложнение всех состояний, про­текающих с системной циркуляцией медиато­ров воспаления. Особенно важна системная активация кининов и классического пути ком­племента. Поэтому, он закономерно наблюда­ется в структуре прогрессирующего декомпен-сированного шока различной этиологии.

ДВС-синдром характеризуется фазностью течения.

В первой фазе преобладают тромбозы и тромбоэмболии, застойные и ишемические яв­ления в органах. Это —тромботическая фаза.

Во второй (геморрагической) фазе ска­зываются последствия утилизации факторов свёртывания (особенно, I, II, V, VIII, X, XII) и тромбоцитов в сгустках и тромбах. Проявля­ется коагулопатия и тромбоцитопения по требления. Возможно возобновление кровоте­чений на месте уже было затромбировавших-ся ран.

В третьей фазе нарастают фибринолиз и концентрация продуктов деградации фибрина. Это знаменуется резко положительной прота-мин-сульфатной пробой. Так как пептиды дег­радации фибрина обладают сами антиагреган-тными и антикоагулянтными свойствами, то усиленный фибринолиз не всегда ведёт к раз­решению и компенсации состояния гемостаза. Клинические проявления стадий накладывают­ся друг на друга. При быстром развитии синд­рома преобладают геморрагические, а при по-достром — тромботические симптомы. Боль­шое значение имеет эмболия микросгустками, нарушающая повсеместно микроциркуляцию. В случае успешного лечения или нетяжё­лого течения наступает фаза реконвалесцен-ции, при которой сохраняются остаточные окклюзнвные явления и недостаточность фун­кций различных органов. Поскольку ДВС-синдром — это «борьба защиты и защиты от защиты», он имеет очень упорное и тяжелое течение, трудно поддается лечению. Фактически, осуществляются ()вс конфликтующие защитные программы — и обе опираются на сильнейшие эволюционно закрепленные стереотипы. Не случайно в ге­матологии и реаниматологии бытует образная характеристика ДВС-синдрома, как Сциллы и Харибды гемостаза. Утрачивая сбалансирован­ность, местные защитные механизмы тканей наносят организму опасные разрушения, так как начинают действовать нелокально

 

 

Билет 49
1.Миелолейкоз и Лимфолейкоз
При хроническом миелолейкозе в лейкограмме увеличивается ко­личество нейтрофильных гранулоцитов — метамиелоцитов, палоч-коядерных, сегментоядерных — со сдвигом влево до миелоцитов и единичных миелобластов. Может быть повышено число эозино-фильных и базофильных гранулоцитов (эозинофильный и базо-фильный лейкоцитоз). Наблюдается миелоидная метаплазия лим-фоидной ткани. В терминальной стадии наступает властный криз, при котором в крови резко возрастает содержание бластных кле­ток — миелобластов, затем недифференцируемых бластов.

Острый миелобластный лейкоз (в некоторых педиатрических текстах он же обозначается как острый нелимфо-идный лейкоз) — сокращённо: ОМЛ — это группа клональных неопластичес­ких злокачественных заболеваний, при которых исходящий из костного мозга опухолевый клон принадлежит к по­томству общей миелоидной полуство­ловой клетки и в значительной степени утратил способность к дифференциров-ке. FAB-классификация выделяет 9 подтипов ОМЛ (см. с. 360-361), кото­рые отличаются по степени утраты спо­собности к дифференцировке (от глу­бокой, до полной потери дифференцировочной потенции) и по характеру пролиферирующих потенциально бессмертных лейкозных «бластов».

Хронический лимфолейкоз характеризуется лимфоцитозом -80—98%. Лимфоциты в крови преимущественно зрелые (чаще встре- чается В-лимфоцитарный вариант лейкоза), но имеются единичные пролимфсциты и лимфобласты, а также тени Боткина—Гумпрехта (разрушенные лимфоциты). Снижено количество гранулоцитов, эритроцитов и тромбоцитов. Это обусловлено тем, что в костном мозге происходит почти тотальное замещение лимфоцитами других гемопоэтических ростков (лимфоидная метаплазия миелоидной ткани). Властный криз возникает при этой форме лейкоза в редких случаях (3-4%).

Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) — тип лейкемии, чаще всего встречающийся у детей. Он исходит из недифференцирующегося пролифери-рующего клона лимфобластов. Лейкоз-ные лимфобласты вытесняют из кост­ного мозга и замещают в крови миело-идные элементы.

Около 75% случаев ОЛЛ представ­лено пре-В-клонами (L1), до 20-25% -Т-клонами, относящимися к ранним тимоцитарным стадиям дифференци-ровки, подобными клеткам лимфоблас-тной Т-лимфомы (L2), и лишь в не­скольких процентах случаев (1-2%) неопластические клоны, сходные с кле­точным субстратом лимфомы Бёркит-та, представляют собой В-клетки (L3).

При классическом рахите вследствие недостаточного поступления или образования витамина D нарушается минерализация растущих костей детского организма, они не приобретают достаточной жёсткости и заметно деформируются. Эта форма рахита возникает первично и чаще всего бывает обусловлена дефектами питания и ухода за ребёнком — D-дефицитный рахит. Однако существуют и другие варианты рахита, которые могут быть связаны как с иными заболеваниями, то есть, возникать вторично, или же входить в состав редких наследственных синдромов — это витамин D-зависимые и D-резистентные формы.

 

2.Острая и Хроническая гипоксия плода и новорожденного
При острой гипоксии мобилизуются срочные компенсаторные меха-пимы, основанные на гиперфункции дыхательной, сердечно-сосудистой систем и эритрона. На уровне клеток компенсаторные механизмы связа­ны с активацией гликолиза. Буферные системы, реактивируемые почками и легкими, стремятся поддержать рН.

При хронической гипоксии мобилизуются долгосрочные компенсатор­ные механизмы, основанные на гипертрофии и гиперплазии в пределах дыхательной, сердечно-сосудистой систем и эритрона.

 

3.ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ НАРУШЕНИЕМ ЖЕЛЧЕОБРАЗОВАНИЯ И ЖЕЛЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
Нарушения желчеобразования и желчевыделения проявляются в виде следующих синдромов: желтухи, холемии, ахолии, дисхолии.

Желтуха (icterus) - синдром, возникающий при увеличении со­держания в крови билирубина и характеризующийся желтой окрас­кой кожи, слизистых оболочек, склер в результате отложения в них желчных пигментов при нарушении желчеобразования и желчевы­деления.

Классификация. В зависимости от первичной локализации пато­логического процесса, приводящего к развитию желтухи, и механиз­ма возникновения выделяют такие виды желтухи: 1) надпеченоч-ную, вызванную повышенной продукцией билирубина, главным об­разом в связи с усилением распада эритроцитов (гемолитическая желтуха) и реже при нарушении плазменного транспорта билирубина 2) печеночную желтуху, обусловленную нарушением захвата, конъю­гации и экскреции билирубина гепатоцитами вследствие их повреж­дения при различных патологических процессах, а также приобре­тенных и наследственных дефектах структуры гепатоцитов и фер­ментов, участвующих в метаболизме и транспорте билирубина в клетках печени; 3) подпеченочную желтуху (механическую), воз­никающую при затруднении оттока желчи по внепеченочным жел­чевыводящим путям.

Надпеченочная желтуха. К этой группе относятся: 1) гемолитиче­ская желтуха, которая развивается в результате повышенного распа­да эритроцитов; 2) шунтовая гипербилирубинемия — при возраста­нии образования так называемого шунтового билирубина из гемо­глобина незрелых форм эритроцитов (например, нормобластов ко­стного мозга в результате неэффективного эритропоэза при В ^-де­фицитной анемии) или же из гема таких протеидов, как миоглобин, цитохромы, каталаза, при обширных гематомах, инфарктах; 3) жел­туха при нарушении плазменного транспорта билирубина — при раз­рыве связи между билирубином и альбумином некоторыми лекар­ственными препаратами или же нарушении образования билиру­бин-альбуминового комплекса вследствие резкого уменьшения со­держания альбумина в крови.

Этиология. Причины возникновения гемолитической желтухи — это те этиологические факторы, которые приводят к развитию гемо­лиза эритроцитов и гемолитической анемии (см. главу XVIII — «Ге­молитическая анемия»).

Патогенез. При усиленном гемолизе эритроцитов в звездчатых эндотелиоцитах печени, макрофагах селезенки, костного мозга об­разуется столь большое количество свободного (непрямого, не-конъюгированного) билирубина, что гепатоциты печени оказыва­ются не в состоянии полностью извлечь его из крови и связать с ури-диндифосфоглюкуроновой кислотой (относительная печеночная недостаточность). Кроме того, гемолитические яды часто являются гепатотоксическими веществами, а поражение гепатоцитов затруд­няет метаболизм и транспорт билирубина в них. В крови увеличива­ется содержание неконъюгированного билирубина (непрямая ги­пербилирубинемия), который не выводится с мочой из-за своей свя­зи с альбумином. Может возрасти уровень конъюгированного (пря­мого) билирубина, что обусловлено его обратной диффузией в кровь после того, как способность гепатоцита экскретировать связанный билирубин в желчь оказалась исчерпанной. *

При очень высокой непрямой гипербилирубинемии (260-550 мкмоль/л), когда не весь свободный билирубин включается в билирубин-альбу­миновый комплекс, развивается так называемая ядерная желтуха (окрашивание ядер головного мозга) с поражением ядер централь­ной нервной системы и неврологической симптоматикой (энцефа­лопатия), что особенно характерно для гемолитической болезни (анемии) новорожденных при резус-несовместимости эритроцито матери и плода. Токсическое действие свободного билирубина на нервную систему может проявиться и при незначительном повыше­нии билирубина в крови, но наличии гипоальбуминемии, повыше­нии проницаемости гематоэнцефалического барьера, мембран нерв­ных клеток (при нарушении обмена липидов, гипоксии).

При гемолитической желтухе в печени, желчевыводящих путях и кишечнике синтезируется избыточное количество глюкуронидов билирубина, уробилиногена, стеркобилиногена (гиперхолия — увели­ченная экскреция желчи в кишечник), что приводит к повышенно­му выделению стеркобилина и уробилина с калом и мочой. Однако при этом отсутствуют холемический синдром (желчные кислоты в кровь не поступают) и расстройство кишечного пищеварения (нет ахолического синдрома, как при других желтухах). К гемолитичес­кой желтухе могут присоединиться печеночная желтуха, если одно­временно с гемолизом будут поражены гепатоциты, и механическая желтуха вследствие закупорки желчевыводящих путей желчными тромбами и камнями из билирубина, холестерина и кальция.

Печеночная желтуха. Этиология. Причиной возникновения пече­ночной желтухи является прежде всего действие этиологических факторов, вызывающих повреждение гепатоцитов (инфекция, ток­сические, в том числе лекарственные, вещества, внутрипеченочный холестаз), а также наследственный дефект захвата, конъюгации и выведения билирубина из гепатоцита.

Патогенез. Выделяют следующие патогенетические разновидно­сти печеночных желтух:

1. Печеночная желтуха вследствие нарушения захвата билирубина гепатоцитом может возникнуть: а) в результате уменьшения в пече­ночной клетке содержания белков Y (лигандина) и Z, обеспечиваю­щих перенос билирубина через цитоплазматическую мембрану из крови в клетку (при белковом голодании;; б) из-за конкурентного торможения захвата билирубина (рентгеноконтрастными вещества­ми, некоторыми медикаментами, например антигельминтными пре­паратами); в) вследствие генетически детерминированного наруше­ния структуры мембраны васкулярного полюса гепатоцитов (это ве­дет к изменению проницаемости мембраны), отщепления в ней сво­бодного билирубина от связи с альбумином и переноса билирубина в гепатоцит (при наследственном синдроме Жильбера—Мейленграх-та). При этом уже вторично не происходит конъюгация билирубина и возникает непрямая гипербилирубинемия (увеличивается количе­ство свободного билирубина). В моче и кале снижается содержание стеркобилина из-за нарушения образования глюкуронидов билиру­бина в гепатоцитах и, следовательно, их производных в желчных ка­нальцах и кишечнике.

2. Печеночная желтуха вследствие нарушения конъюгации билиру­бина с уридиндифосфоглюкуроновой кислотой в мембране эндо-плазматического ретикулума возникает при снижении активности УДФ-глюкуронилтрансферазы, катализирующей этот процесс.