Дифференциальная диагностика. Паховую грыжу следует дифференцировать от бедренной грыжи

Паховую грыжу следует дифференцировать от бедренной грыжи, водянки оболочек яичка, кисты семенного канатика, крипторхизма, варикоцеле, пахового лимфаденита, опухолей в зоне пахового канала. При дифференцировании грыжи, водянки, опухоли яичка целесообразно применять метод трансиллюминации. Источник света (фонарик) устанавливают с одной стороны мошонки, а с другой стороны с помощью какой-либо трубочки определяют свечение. При грыже и опухоли яичка свечения нет, а при водянке оно определяется. Для крипторхизма характерны высокое расположение «опухоли» у корня мошонки, несмещаемость ее и невозможность вправления в брюшную полость.

 

Лечение

Основной причиной возникновения паховых грыж является слабость задней стенки пахового канала. Поэтому хирургическое лечение направлено на укрепление задней стенки местными тканями либо аллотрансплантатом.

 

В большинстве случаев операции по поводу свободной паховой грыжи может бытьвыполнена под местным обезболиванием.

Исключение составляют дети первых лет жизни, больные, не переносящие новокаин, а также те случаи, когда больной натаивает на общем обезболивании.

Основные этапы грыжесечения.

Существует огромное количество операций при паховой грыже, но все они отличаются друг от друга лишь завершающим этапом - пластикой пахового канала. Остальные этапы операции производятся однотипно.

1. Первый этап - формирование доступа к паховому каналу. Обнажение пахового канала достигается разрезом кожи, производимой параллельно паховой связке и выше ее на 2 см длиной около 10-12 см. Соответственно ране рассекается апоневроз наружной косой мышцы живота и обнажается пупартова связка.

2. Второй этап - выделение из окружающих тканей и удаление грыжевого мешка. Прошивание шейки мешка перед его отсечением производят или снаружи, или изнутри кисетным швом, но обязательно под контролем глаза.

3. Третий этап - ушивание глубокого пахового отверстия до нормальных размеров (0,6-0,8 см) при его расширении или разрушении.

4. Четвертый этап операции - пластика пахового канала.

 

Способов восстановления и реконструкции брюшной стенки при паховых грыжах предложено более 200. Условно их можно разделить на три группы:

1. Методы укрепления передней стенки пахового канала без рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота. В эту группу входят способы Ру, Ру-Оппеля, Краснобаева. Применяются они при неосложненных паховых грыжах в детском возрасте.

2. Методы, направленные на укрепление передней стенки пахового канала после рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота (способы операции Мартынова, Жирара, Спасокукоцкого, Кимбаровского и др.).

1. Методы герниопластики, связанные с укреплением задней стенки пахового канала и перемещением семенного канатика. В эту группу входят способы Бассини, Кукуджанова, Мак-Вея, Шулдайса, Постемпского и др.

(Как це все делается смотри в топке Свята)

Особенность операции при врожденной паховой грыже заключается в методике обработки грыжевого мешка. Последний выделяют у шейки, перевязывают и пересекают. Дистальную часть мешка не удаляют, а рассекают ее по всей длине вдоль, затем выворачивают и сшивают позади семенного канатика и яичка (аналогично операции Винкельмана при водянке яичка). Пластику пахового кана­ла производят по одному из перечисленных выше методов.

Вентральные грыжи (пупочная, белой линии, послеоперационная). Диагностика.

Лечение. Современные принципы хирургических вмешательств.

Пупочные грыжи.

Пупочными называют такие грыжи, при которых грыжевыми воротами являются дефекты брюшной стенки в области пупка.

По происхождению, анатомическим и клиническим признакам, принято различать:

1) эмбриональные пупочные грыжи;

2) пупочные грыжи у детей;

3) пупочные грыжи у взрослых.

       Эмбриональные пупочные грыжи относятся к врожденным порокам развития, являясь следствием задержки формирования передней брюшной стенки плода. Грыжевой мешок при этом представляет собой амниотическую оболочку пуповины с покрывающей ее изнутри недоразвитой внутренней оболочкой (предшественницей брюшины).

       Пупочные грыжи у детей являются дефектом развития передней брюшной стенки. Возникают они в первые месяцы жизни, чаще у девочек. Расширению пупочного кольца и образованию грыжи способствуют все факторы, вызывающие резкое повышение внутрибрюшного давления. Грыжи у детей обычно небольших размеров. (Эт правда никому не надо, но пусть будет)

       Пупочные грыжи у взрослых. Пупочные грыжи у взрос­лых составляют 3-5% от всех наружных грыж живота. Они возникают преимущественно у женщин старше 30 лет, особенно у многорожав­ших и страдающих ожирением. У тучных пациенток образование и постепенное увеличение околопупочных грыж часто сочетается возникновением отвислого живота.

® Грыжевыми воротами является пупочное кольцо; имеют округлую форму, величина может быть различной от нескольких сантиметров до гигантских.

® Особенность: даже при очень больших грыжах грыжевые ворота обычно небольшие и редко достигают более 10 см в диаметре.

® Пупочные грыжи довольно часто сочетаются с диастазом прямых мышц живота и эпигастральными грыжами.

® Апоневроз и мышцы в зоне грыжевых ворот и эпигастральной области нередко истончены, атрофичны, разволокнены.

® Грыжевой мешок тонкий, спаян с растянутой и истончѐнной кожей и краями грыжевых ворот. При небольших невправимых грыжах содержимым мешка чаще всего является фиксированный спайками сальник. При больших грыжах грыжевой мешок часто бывает многокамерный.

Клиника и диагностика

Клинические проявления зависят от величины грыжи, размеров грыжевых ворот, выраженности спаечного процесса, наличия или отсутствия осложнений, сопутствующего ожирения. Нередко, небольшие пупочные грыжи не причиняют больным особых беспокойств, если они вправимы и не имеют склонности к ущемлению. Наиболее выраженная клиническая картина наблюдается, как правило, при грыжах значительной величины. Такие больные страдают запорами, периодически появляющимися болями, часто возникает тошнота и даже рвота. Особенно выражены эти явления при невправимых грыжах.

Диагностика пупочных грыж несложна и обычно не представляет затруднений. И только при невправимых грыжах небольших размеров существуют определенные трудности в постановке диагноза.

Лечение

Лечение пупочных грыж оперативное. У детей возможно самоизлечение в период 3-6 лет. Если в течение этого срока заращения пупочного кольца не произошло им также показано хирургическое лечение.

       При операциях по поводу околопупочных грыж больших размеров необходимо помнить, что быстрое перемещение содержимого грыжевого мешка в брюшную полость может вызвать расстройства дыхания и сердечнососудистой деятельности вследствие значительного повышения внутрибрюшного давления. Таким больным необходима специальная подготовка к операции в виде постепенных нагрузок, связанных с увеличением внутрибрюшного давления (бинтование живота и т.д.).

       Основными операциями, которые применяют для лечения пупочных и околопупочных грыж, являются аутопластические методы Лексера, Сапежко и Мейо.

       Способ Лексера. Применяется этот способ в основном у детей при небольших грыжах. После удаления грыжевого мешка дефект в апоневрозе ушивается кисетным швом.

       Способ Сапежко. Разрез над грыжевым выпячиванием продольный. Грыжевые ворота рассекают вверх и вниз до мест, где белая линия живота суживается и выглядит неизмененной. Брюшину отслаивают ножницами на 2-4 см от задней поверхности влагалища одной из прямых мышц. Затем края рассеченного апоневроза накладывают один на другой и сшивают, создавая дупликатуру из мышечно-апоневротических лоскутов шириной 2-4 см.

Способ Мейо. Двумя поперечными разрезами иссекают кожу вместе с пупком (об удалении пупка больного следует поставить в известность заранее). После иссечения грыжевого мешка грыжевые ворота расширяют в поперечном направлении до внутренних краев прямых мышц живота. Нижний лоскут апоневроза несколькими П-образными швами подшивают под верхний. Край верхнего лоскута затем фиксируется узловыми швами к нижнему в виде дупликатуры.

 К современным методам лечения относится ненатяжная аллопластика, которая выполняется либо лапароскопическим доступом (сохраняется пупок), либо открытым доступом. При открытом доступе сетка устанавливается между брюшиной и апоневрозом. Сетка с антиадгезивным покрытием (профилактика спаек) может устанавливаться под брюшину.

 

Грыжи белой линии живота.

В белой линии живота имеются щелевидные промежутки, через которые проходят сосуды и нервы, связующие предбрюшинную клетчатку с подкожной. Эти щели и являются местами выхода грыж.

Типичным местом локализации грыж является верхняя часть белой линии, поэтому эти грыжи называют еще эпигастральными. Реже встречаются грыжи околопупочные и подчревные. Грыжи белой линии составляют 3-4% от всех наружных грыж живота.

Эпигастральные грыжи возникают между мечевидным отростком и пупком, встречаются чаще всего у мужчин среднего возраста. Место возникновения этих грыж является Х-образные перекресты волокон белой линии живота, а также встречающиеся небольшие дефекты и щели, где проходят кровеносные сосуды.

       Формирование грыжи белой линии живота начинается с проник­новения предбрюшинной клетчатки в щели апоневроза с образованием так называемой «предбрюшинной липомы». Сдавление этого образования может обусловливать возникновение выраженного болевого синдрома, напоминающего клиническую картину некоторых заболеваний органов брюшной полости - язвенной болезни, холецистита, панкреатита и др. С течением времени вслед за жировой клетчаткой в апоневротическую щель выпячивается брюшина и формируется истинная грыжа.

Содержимым грыж белой линии чаще всего бывает сальник, реже - петли тонкой и стенка поперечноободочной кишок.

           

 

Клиника и диагностика

Грыжи белой линии живота могут протекать бессимптомно. Чаще больные отмечают боли в эпигастральной области, усиливающиеся при пальпации, натуживании или после еды. Нередки диспептические расстройства (тошнота, изжога, запоры), что вызывает необходимость комплексного обследования иольных.

       Наличие вправимого или невправимого выпячивания по белой линии, увеличивающегося при натуживании, позволяет обычно правильно поставить диагноз. У лиц с выраженной подкожно-жировой клетчаткой возникают определенные трудности в обнаружении грыжевого выпячивания.

       Эпигастральным грыжам часто сопутствует расхождение (диастаз) прямых мышц живота. Определение величины этого расхождения производят на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком. Различают три стадии диастаза прямых мышц живота: I ст. - до 5-7 см, II ст. - более 7 см, III ст. - большой диастаз в сочетании с отвислым животом.

Поскольку боль в грыже может маскировать заболевания органов, проекционно находящихся в ее зоне, перед операцией необходимо обследование желудочно-кишечного тракта (ФГДС, ирригоскопия) и других органов брюшной полости (УЗИ, КТ).