Б. Эндоскопические методы лечения

1. Бронхоскопия показана даже при массивном легочном кровотечении, когда в отделении реанимации производят интубацию трахеи с постоянной аспирацией крови и выполняют ригидную бронхоскопию с окклюзией главного или долевого бронха.
Временная бронхоскопическая окклюзия соответствующего бронха производится методом тугой тампонады, иногда с гемостатической губкой, с помощью надувного баллончика типа Фогарти или поролоновой пломбой-обтуратором, которая может находиться в просвете бронха до 3-х недель.
2. Эндоваскулярная окклюзия бронхиальной артерии (катетеризация через легочную артерию и искусственная эмболизация).

В. Хирургическое лечение

В экстренном порядке (в ближайшие часы от начала кровотечения) оперируют редко, ибо это высокий риск (летальность, осложнения).
На эти операции идут по отчаянным, жизненным показаниям, когда кровотечение профузное и нет времени на его остановку или консервативные мероприятия неэффективны.

В плановом порядке оперируют в условиях остановившегося кровотечения, после обследования и минимально необходимой специальной подготовки больного.

При выполнении операции необходимо производить наркоз с раздельной интубацией с целью предотвращения аспирации крови в непораженные отделы легких.

Оперативные вмешательства при легочных кровотечениях делятся на:

1. Резекционно-ампутационные – радикальные операции с удалением патологического очага: сегментэктомии, лобэктомии, билобэктомии. Пневмонэктомию выполняют нечасто, лишь в тяжелых случаях (гангрена легкого), если позволяет состояние больного.

2. Органосохраняющие - паллиативные операции (перевязка бронхиальной артерии, легочной артерии, бронха). Они могут быть временными, как этап подготовки к радикальной операции или окончательными в случае неоперабельности патологического процесса.

3. Комбинированные – сочетание эндобронхиальной окклюзии или эндоваскулярной окклюзии как подготовительного этапа с целью остановки кровотечения с резекционными методами

 

Эхинококкоз легкого. Этиология. Патогенез. Клиника. Дифференциальная диагностика. Лечение.

Эхинококкоз - поражение легких ленточным глистом Echinococcus granulosus в кистозной стадии развития.

Этиология и патогенез

Окончательным хозяином гли­ста являются домашние (собаки, кошки) и дикие (лисы, песцы) животные; промежуточным хозяином, т. е. носителем пузырной стадии эхинококка, — крупный и мелкий рогатый скот, свиньи, кролики, обезьяны и человек.

Клиника

Стадия I — бессимптомная — может тянуться многие годы с момента за­ражения, киста растет медленно, не вызывая клинической симптоматики; могут случайно обнаружится на рентгене.

Стадия II — стадия клинических проявлений — тупые боли в груди, иногда одышка, кашель.

Стадия III — стадия развития осложнений — симптомы нагноения и инфицирования кисты (боль, гиперемия, интоксикация). При прорыве нагноившейся кисты в бронхи при кашле отходит гной вместе с обрывками оболочек кисты, сколексами. При попадании в бронхи эхинококковой жидкости и оболочек пузырей возможна асфиксия и анафилактический шок. При попадании в плевральную полость сколексы вызваают обсеменение плевры и появление новых пузырей.

Дифференциальная диагностика

Эхинококковую кисту следует дифференцировать от туберкулемы, периферической карциномы и других заболеваний, при которых выявляются шаровидные тени в легких.

Диагностика

При подозрении на эхинококкоз округлую шаровидную тень в легком пунктировать не следует из-за возможности разры­ва кисты, опасности попадания эхинококковой жидкости в плевру с разви­тием тяжелой анафилактоидной реакции и обсеменением плевральной по­лости зародышевыми элементами эхинококка.

Верификация диагноза основывается на выявлении округлой тени с ровными контурами на рентгенограмме легкого, КТ или МРТ в сочетании с положительными серологическими реакциями (реакция непрямой гемагглютинации - РНГА, иммуноферментный анализ - ИФА).

Лечение

Применяют комбинированное лечение, которое включает операцию с проведением повторных курсов лечения гермицидами (альбендазол, эсказол, зентель). Курс лечения начинают до операции и продолжают после ее завершения.

Для оперативного удаления эхинококковых кист применяют различные методики:

1.Эхинококкэктомия – при крупных эхинококковых кистах в глубине легочной ткани. После торакотомии кисту пунктируют толстой иг­лой, отсасывают содержимое. После вскрытия кисты удаляют хитиновую оболочку. Полость обрабатывают 76 % спиртом или раствором глицерина, тщательно осматривают изнутри. При обнаружении открываю­щихся в нее бронхиальных свищей их отверстия ушивают. Затем иссекают избыток фиброзной капсулы и ушивают образовавшуюся полость, вворачи­вая края оставшейся оболочки в полость кисты (капитонаж).

2.Идеальная эхинококкэктомия (энуклеация кисты)- при поверхностном расположении. Легочную ткань и фиброзную капсулу надсекают, отслаивают, вылущивают и удаляют кисту без вскрытия хитиновой оболочки.

3.Перицистэктомия (радикальная эхинококкэктомия) — при невозможности отделения хитиновой оболочки от фиброзной оболочки при воспалительных изменениях. Удаление пара­зита вместе с фиброзной капсулой. При этом максимально щадят легочную ткань, чтобы не повредить рядом расположенные крупные сосуды. Остаточную полость ушивают.

4.Резекция легкого – при больших осложненных (нагноение, прорыв в бронх, плевру) цистах. Выполняют удаление одного или нескольких сегментов, лобэктомию, билобэктомию, пневмонэктомию.

 

1. Рак легкого. Факторы риска. Этиология. Клиника. Дифференциальная диагностика. Виды лечения. (ОПЯТЬ КАКАЯ-ТО ХЕРЬ, ОООООООООХ)

Рак легкого - злокачественная опухоль эпителиального происхождения, возникновение и развитие которой связано с утратой дифференцировки и непрерывной пролиферацией клеток покровного эпителия слизистой оболочки, слизистых желез бронхов.

Факторы риска:

• Курение табака
• Работа на вредных производствах (контакт с асфальтом, углем, асбестом, хромом, никелем, кобальтом, радиоактивными веществами)
• Хронические воспалмтельные заболевания легких
• Возраст старше 45 лет у мужчин и 50 лет у женщин

Этиология сосет жопу.

Классификация

1. По локализации

¯ Центральная форма 

® Экзофитный (эндобронхиальный)- рост в просвет бронха 

® Эндофитный (экзобронхиальный) – рост в толщу стенки бронха

® Инфильтрирующий перибронхиальный (узловой и развленный)

¯ Периферическая форма 

® Внутридолевой

® Субплевральный, в том числе и верхушки легкого (рак Панкоста)

® Полостная форма

® Атипичные формы: милиарная, диффузная и медиастинальная

1. По гистологическому строению

¨ Плоскоклеточный рак (высоко-, умеренно-,низкодифференцированный)

¨ Мелкоклеточный рак

¨ Аденокарцинома (высокодиффференцированная, железистосолидная)

¨ Крупноклеточный рак (светлоклеточный)

¨ Рак бронхиальных желез 

¨ Другие формы

1. По системе ТММ

Т — первичная опухоль

Т0 — первичная опухоль не выявляется;

Тis — преинвазивная карцинома (сагстота in situ);

Т1 — опухоль менее 3 см, при бронхоскопии без поражения главного бронха;

Т2 — опухоль более 3 см либо опухоль любого размера, прорастающая висцеральную плевру или сопровождающаяся ателектазом, распространяющаяся на корень легкого, но не захватывающая все легкое. При бронхоскопии край опухоли располагается дистальнее киля трахеи не менее 2 см;

ТЗ — опухоль любого размера, непосредственно переходящая на грудную стенку, диафрагму, медиастинальную плевру, перикард. Опухоль, не доходящая до карины менее 2 см. Опухоль с сопутствующим ателектазом всего легкого,

T4 — опухоль любого размера, переходящая на средостение, сердце, сосуды, трахею, пищевод,

тела позвонков, карину. Опухоль с плевральным выпотом.

N — регионарные лимфатические узлы

Nx— данных для оценки регионарных лимфатических узлов недостаточно

N0 — нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов

N1 — имеется поражение перибронхиальных и (или) лимфатических узлов корня легкого на стороне поражения

N2— имеется поражение лимфоузлов средостения на стороне поражения или бифуркационных узлов

N3 — имеется поражение лимфоузлов средостения или корня легкого на противоположной стороне, прескаленных или надключичных узлов на стороне поражения или на противоположной стороне

М— отдаленные метастазы

Мх— данных для определения отдаленных метастазов недостаточно

М0 — нет признаков отдаленных метастазов

М1 — имеются отдаленные метастазы

Клиника (Сказка про рак легкого, красиво же)

Выделют три периода (или фазы) развития рака легкого:

I – биологический период, который охватывает время от начала возникновения опухоли до появления первых, рентгенологических ее признаков;

II – доклинический или бессимптомный период, который характеризуется только рентгенологическими проявлениями рака;

III – клинический период, когда наряду с рентгенологическими признаками отмечают также и клинические симптомы заболевания.

 

Сначала протекает бессимптомно, проявляется снижением работоспособности, повышенной утомляемостью, ослаблением интереса к происходящим событиям, апатией.

В последующем проявляется под «маской» различных респираторных заболеваний: «катара» дыхательных путей, повторных эпизодов «гриппа», «бронхита», «пневмонии» и т.п.

Так же могут быть эпизодические повышения температуры, общее недомогание. Все это дело нарастает по интенсивности и частоте.

Затем присоединяются другие симптомы рака:

1. Кашель – носит рефлекторный характер. Сначала редкий, потом в связи с прорастанием стенки бронха, сужением или перекрытием его просвета опухолью, сухой, малопродуктивный кашель становится более постоянным. В последующем он переходит в надсадный и даже мучительный, лишает сна и отдыха. При периферической форме роста опухоли появление кашля чаще всего свидетельствует о подрастании ее к одному из крупных бронхов централизации.

Кашель может сопровождаться отхождением   мокроты. Чем дальше, тем хуже если кратко. Сначала ее мало, пенистая, слизистая, потом становится слизисто- гнойной, количество увеличивается.

Может возникнуть кровохарканье в виде прожилок алой крови, диффузно окрашенной кровью или содержащей небольшие включения темной, измененной крови в плевках мокроты – все эт связано с поражением бронхов их деструкцией.

1. Отдышка - связана со стенозированием опухолью бронхов среднего, крупного калибра и особенно – главного, а также со скоплением экссудата в плевральной полости, ателектазом значительных участков легочной паренхимы. Сначала проявляется при физической нагрузке, а затем и в покое.
2. Боли в груди - возникают на стороне поражения, бывают различны по интенсивности, перемежающимися или постоянными; происхождение связано с вовлечением в опухолевый процесс париетальной плевры, внутригрудной фасции и особенно – ребер; усиливаются при глубоком дыхании, движении, становятся нестерпимыми.

Рак легкого часто сопровождается неспецифическими симптомами — слабость, потеря массы тела. Позднее могут появиться различные паранеопластические синдромы, такие как синдром Мари—Бамбергера (мучитель­ные боли в суставах, припухлость вокруг них), синдром Ламберта—Итона (мышечная слабость, подобная миастенической), синдром Кушинга, пора­жения кожи и др

Вообще я не понимаю зочем этот обобщающий вопрос, если дальше у нас более подробные. Крч, читай дальше и будет все ок.