Клиника, диагностика, лечение

А. Открытый пневмотаракс:

´ одышка;

´ боли в области ранения;

´ осмотр - рана от ножевого или огне­стрельного ранения, из которой при дыхании с шумом выделяются воздух и брызги крови;

´ перкуссия - на пораженной стороне определяются вы­сокий тимпанический звук;

´ аускультация - ослабление или исчезнове­ние дыхательных шумов;

´ рентген - тень коллабированного легкого с четкой наружной границей, отсутствие ле­гочного рисунка на периферии.

Лечение:

¨ Первая помощь при открытом наружу пневмотораксе (рана грудной стенки) - наложение окклюзионной повязки. Параллельно мероприятия по поддер­жанию функции сердечно-сосудистой и дыхательной системы, обезболива­ние, восстановление кровопотери введением различных средств.

¨ В стационаре - хирургическая обработка и ушивание раны грудной стенки с последующей постоянной аспирацией воздуха и скапли­вающегося в плевральной полости экссудата через дренаж.

¨ При одновре­менном повреждении легкого объем операции определяется характером этого повреждения. Операцию проводят с максимальным сохранением здо­ровой ткани органа. В конце операции рану также дренируют и производят постоянную аспирацию содержимого в послеоперационном периоде.

¨ При открытом пневмотораксе, сообщающемся с внешней средой через бронхи, поврежденные деструктивным процессом в легком (прорыв абсцес­са, туберкулезной каверны, полостной формы рака), лечение направлено на ликвидацию основного процесса, дренирование плевральной полости с постоянной аспирацией экссудата и воздуха.

Б. Клапанный пневмоторакс: - разновидность открытого

´ страх, беспокойство;

´ цианоз лица и шеи, набухание вен шеи, одутловатость лица, иногда подкожная эмфизема;

´ расширение межре­берных промежутков; снижение артериального давления, тахикардия, аритмия;

´ перкуссия - на пораженной стороне определяют высокий тимпанический звук;

´ аускультация - ослабление или исчезновение дыхатель­ных шумов, отсутствие голосового дрожания;

´ рентген - тотальный коллапс легкого, смещение средостения, низкое стояние диафрагмы, расширение межреберных промежутков.

Лечение:

¨ Первая помощь заключается в срочной разгрузочной (снижаю­щей давление) пункции плевральной полости толстой иглой. На павильон иглы надевают пластмассовую трубку, а на ее конец надевают и фиксируют расщепленный на кончике "палец" от перчатки или напальчник, который будет играть роль клапана, т. е. выпускать воздух из плевральной полости и препятствовать его поступлению в обратном направлении.

¨ В стационаре в соответ­ствии с характером повреждения и причин возникновения клапанного пневмоторакса. По показаниям проводят необходимое хирургическое вме­шательство на легком для ликвидации клапанного механизма. Операция может быть произведена через торакотомный разрез или с помощью видеоторакоскопической техники через троакары.

¨ В послеоперационном периоде проводят постоянную аспирацию воздуха из плевральной полости, способ­ствующую расправлению легкого, удалению остатков крови и экссудата.

Легочные кровотечения. Виды. Причины. Патогенез. Клиника. Дифференциальная диагностика. Лечение

Легочное кровотечение (ЛК) - излияние значительного количества крови в просвет бронхов с последующим ее откашливанием через верхние дыхательные пути.

Может происходить выделение мокроты, окрашенной кровью (гемофтиз) или чистой крови (гемоптоэ) при кашле.

Классификация

1. В зависимости от количества и темпа кровопотери выделяют следующие ЛК:

¨ I степень - малые - выделение за сутки до 300 мл крови (обычно кровохарканье)

¨ II степень - средние - выделение за сутки до 700 мл крови

¨ III степень - обильные - выделение за сутки более 700 мл крови

1. В зависимости от интенсивности различают ЛК:

{ массивные (профузные) - за 1 раз выделяется 100–500 мл крови (или ≥600 мл крови в сутки);

{ умеренные (около 100 мл крови в сутки)

{ молниеносные - заканчивающееся летально (смерть наступает от асфиксии — «утопление в собственной крови»).

Этиология

1) неспецифические (бактериальные, вирусные, грибковые) поражения легких и бронхов: пневмония, особенно деструктивная, бронхолегочный аспергиллез, бронхоэктатическая болезнь, хронический бронхит, бронхиолит, пневмосклероз и др.;

2) специфические поражения легких при туберкулезе (инфильтративный, фиброзно-кавернозный, цирротический, казеозная пневмония, посттуберкулезные изменения в легких), сифилис;

3) злокачественные (рак легких) и доброкачественные (аденома бронха, сосудистые опухоли) новообразования;

4) инфаркт легкого при митральном стенозе, хронической сердечно-сосудистой недостаточности;

5) бронхолитиаз;

6) атеросклероз ветвей легочных или бронхиальных артерий;

7) аспирация остроконечных или плотных инородных тел в бронхи, вызывающая повреждения сосудов или эрозию их стенки вследствие развития пролежней;

8) длительное нахождение в паренхиме легкого инородных тел огнестрельного происхождения;

9) закрытая травма легкого с компрессией грудной клетки и контузией или разрывом легочной паренхимы, сопровождающаяся повреждением сосудов;

Патогенез

Основные факторы патогенеза ЛК можно разделить на 3 группы:

Ø морфологические (сосудистые);

Ø гемодинамические;

Ø коагулопатические.

Ангиоматозные изменения в стенке бронхов и в полостях абсцессов и бронхоэктазий формируются за счет новообразованной сосудистой сети с участием бронхиальных артерий, т.е. за счет сосудов большого круга кровообращения с высоким давлением крови. В зоне поражения идет перестройка и сосудов малого круга кровообращения. Под эндотелием сосудов происходит разрастание соединительной ткани со значительным утолщением их внутренней оболочки и сужением просвета.

Создается местная гипертензия в системе легочных артерий, усиливающаяся шунтированием и большим сбросом крови из системы бронхиальных артерий в легочные артерии по артерио-венозным анастомозам. При массивном сбросе развивается системная гипертензия в малом круге кровообращения. Региональное давление крови в терминальных ветвях легочной артерии в зоне поражения повышается в 2-3 раза, что приводит к разрыву патологически измененных стенок сосудов. Нарушение свертывающей системы крови проявляется в первоначальной гипокоагуляции с последующим длительным повышением активности фибринолитических факторов, что препятствует образованию полноценного тромба в месте дефекта сосудистой стенки.

Клиника

¨ Приступообразный или длительно не прекращающийся кашель с кровью (кровь имеет розово-красный цвет, пенистый характер, щелочную реакцию, не сворачивается - объем различный от единичных прожилок до отделения алой крови «полным ртом»).

¨ Одышка.

¨ Боли в грудной клетке, «жжение» или боли в грудной клетке, ощущения дыхательного дискомфорта, «нехватки воздуха».

¨ Чувство значительной тревоги, страха за жизнь.

¨ Слабость, головокружение, беспокойство, бледность, холодный пот

¨ Различные проявления дыхательного дискомфорта.

¨ Влажные хрипы на стороне поражения, позже с 2 -х сторон.

¨ Тахикардия.

¨ Гипотония.

¨ Тахипноэ.