Острая странгуляционная кишечная непроходимость. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Показания к операции.

Клиника

Жалобы	На интенсивную схваткообразную постоянную боль в животе, которая усиливается при спастическом сокращении кишечника, тошноту, многократную рвоту не приносящую облегчения, неотхождение кала и газов, выраженную слабость.
Анамнез	Внезапное появление интенсивной боли. Возможны грыженосительство, операции на органах брюшной полости.
Осмотр	Асимметричное вздутие живота (симптом Валя) и видимая перистальтика кишечника при высокой непроходимости. Равномерное вздутие при препятствии на уровне сигмовидной или прямой кишки. Вынужденное положение с приведенными к животу ногами.
Пальпация	Умеренная болезненность, резистентность брюшной стенки. Перкуторно - тимпанит. Возможна пальпация новообразования (инвагинат, опухоль, заворот, узлообразование). Положительный симптом «Обуховской больницы» - атония анального жома и вздутие пустой ампулы прямой кишки.
Аускультация	В начале - усиление перистальтики. В последующем - ее ослабление или отсутствие, «шум плеска» в раздутых петлях, «шум падающей капли».
Пульс	Тахикардия с начала заболевания.
АД	Гипотония с начала заболевания.
Т° тела	Нормотермия.
Рентгенологическое исследование	При развитии процесса - та же картина, что и при паралитической ОКН. При контрастном исследовании - стойкая задержка продвижения контраста вблизи препятствия (до препятствия - при антеградном пассаже, после препятствия - при ирригоскопии).
УЗИ, КТ	При развитии процесса - та же картина, что и при паралитической ОКН. Наличие как расширенных, так и спавшихся петель кишечника. Возможно обнаружение опухоли, инвагината.
Лапароскопия	При развитии процесса - та же картина, что и при паралитической ОКН. Возможно обнаружение грыжевых ворот, спаек, опухолей. Спавшаяся кишка ниже места препятствия.
Колоноскопия	При высокой ОКН спавшаяся толстая кишка. При низкой ОКН определяется опухоль или сдавление извне.

По мере развития любой формы механической ОКН клиническая картина все более напоминает паралитическую ОКН из-за вторичного паралича кишечной стенки («усталость кишки», гипокалиемия).

Клиническая картина развивается быстрее и более выражена при высокой непроходимости, особенно в тощей кишке.

При всех формах ОКН неизбежно нарастание эндогенной интоксикации, гиповолемии, выраженных расстройств водно-электролитного, белкового, жирового и углеводного баланса, кислотно-основного состояния, развитие перитонита и полиорганной недостаточности.

 

 

Все это сверху ооочень клево и для умных, но основное это ¯ справедливо для МЕХАНИЧЕСКОЙ ОКН

1. Боли схваткообразного характера.

2. Тошнота, рвота.

3. Задержка стула и газов.

- симптом Грекова (обуховской больницы) – зияние ампулы прямой кишки, снижение тонуса сфинктера;

- симптом Цеге фон Мантейфеля – невозможность введения в прямую кишку более 150 мл жидкости.

4. Вздутие, асимметрия живота.

- симптом Валя: асимметрия живота, видимая перистальтика, пальпируемый сегмент кишки, высокий тимпанит при перкуссии;

- шум плеска (симптом Склярова).

5. Измененная перистальтика: усиление в начальной стадии, симптом «гробовой тишины», Спасокукоцкого («падающей капли») - в поздних стадиях

Диференциальная диагностика

1. Острый аппендицит и ОКН имеют одинаковые признаки: боль, тошноту, рвоту, задержку стула и газов. Однако при остром аппендиците боль возникает в эпигастральной области, а затем перемещается в правую подвздошную область и не бывает такой интенсивной. Боль при кишечной непроходимости имеет разлитой, часто схваткообразная характер с наличием "светлых промежутков". При остром аппендиците обнаруживают напряжение мышц в правой подвздошной области, положительные симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, лихорадка, нейтрофильный лейкоцитоз, что не характерно для острой кишечной непроходимости. Кроме этого, при остром аппендиците отсутствуют рентгенологические признаки кишечной непроходимости.
2. Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки и ОКН имеют общие признаки: сильная боль в животе, внезапное начало, задержку стула и газов. Но при перфоративной язве не наблюдают вздутие живота, рвота бывает редко, отсутствует усиленная перистальтика. При кишечной непроходимости живот длительное время мягкий, не болезненный, часто пальпируют раздутую кишечную петлю, тогда как при перфорации язвы живот доскоподобный, резко болезненный, не доступен глубокой пальпации. Возникает резко положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При перкуссии в случае перфоративной язвы отсутствует печеночная тупость, сохраненная при кишечной непроходимости. При аускультации при перфоративной язве отсутствует перистальтика кишечника, при непроходимости выслушивают многочисленные кишечные шумы, которые исчезают в терминальной стадии заболевания. Рентгеноскопическое исследование брюшной полости при перфоративной язве выявляют свободный газ в брюшной полости, при кишечной непроходимости - чаши Клойбера.
3. Холецистит имеет ряд одинаковых признаков с острой кишечной непроходимостью: внезапная боль, тошнота, рвота, вздутие живота. Вместе с тем, боль при остром холецистите локализуется в правом подреберье, иррадии в правое плечо и лопатку. Пальпаторно в правом подреберье определяют напряжение мышц, можно пальпировать желчный пузырь. Нередко при данном заболевании возникают высокая температура тела, нейтрофильный лейкоцитоз, положительные симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского, желтуха. Перечисленных признаков при ОКН почти никогда не бывает. Данные о ОКН всегда подтверждаются рентгенологическим исследованием.
4. Острый панкреатит и ОКН характеризуются общими признаками: тяжелым состоянием больного, внезапным появлением боли, парезом кишечника, вздутием живота, частой рвотой, задержкой стула и газов. Однако при остром панкреатите боль локализуется в верхней половине живота и имеет опоясывающий характер. Вздутие живота бывает только в верхних отделах, часто пальпируют раздутую поперечно-ободочную кишку. Рвота при остром панкреатите частая, с примесями желчи, при кишечной непроходимости - частая, с каловым запахом. Задержка стула и газов при остром панкреатите не бывает долговременной, усиление перистальтики отсутствует. Важными диагностическими признаками острого панкреатита являются положительные симптомы Кертэ, Мейо-Робсона, значительное повышение содержания амилазы в крови и диастазы в моче.
5. Почечная колика и ОКН имеют ряд общих признаков: схваткообразные боли в животе, которые возникают внезапно, вздутие живота, задержка стула и газов, беспокойное поведение больного. Вместе с тем, боль при почечной колике иррадиирует в пах, бедро, сопровождается дизурическими явлениями, чего не бывает при кишечной непроходимости. Почечной колике свойственна гематурия. Рентгенологически при почечной колике можно выявить конкременты в почках, мочеточниках, при кишечной непроходимости - чаши Клойбера.

Лечение написано в общей части.