Деструктивные формы острого аппендицита. Клиника. Диагностика. Лечение

Деструктивный аппендицит (флегмонозный, гангренозный, перфоративний) 

Флегмонозный аппендицит – наиболее частая клиничекая форма, с которой чаще всего поступают в стационар.

Для него характерна интенсивная постоянная боль, которая четко локализуется в правой подвздошной области, часто принимая пульсирующий характер. Больные жалуются на выраженную тошноту, рвота возникает редко, язык обложен. Наблюдают умеренное отставание при дыхании правого нижнего квадранта живота.

В анамнезе выявляют - симптом смещения болей Кохера-Волковича.

Здесь же при пальпации обнаруживают кожную гиперестезию и выраженное защитное напряжение мышц брюшной стенки. Глубокая пальпация этой области сопровождается значительной болезненностью, отчетливо проявляются основные симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина—Блюмберга, Ровсинга) и другие симптомы, характерные для острого аппендицита (Воскресенского, Ситковского, Бартомье).

Температура тела фебрильная (37,6—38,2°С), пульс 80—90 в 1 мин, количество лейкоцитов 12—15* 10⁹/л.

Гангренозный аппендицит – характеризуется уменьшением или полным исчезновением спонтанных болевых ощущений вследствие отмирания нервных окончаний в аппендиксе.

На фоне нарастающей интоксикации (бледность кожи и слизистых оболочек, адинамия, выраженная тахикардия —100—120 ударов в 1 мин) может появиться эйфория и неадекватная самооценка. На фоне тошноты возникает повторная рвота. Язык сухой, обложен.

При исследовании живота обращает внимание несоответствие — незначительное напряжение мышц брюшной стенки и резкая болезненность при глубокой пальпации в правой подвздошной области.

Живот умеренно вздут, перистальтические шумы ослаблены.

Симптомы "острого живота" положительные.

Температура тела обычно выше 38°С, но нередко бывает нормальной или даже пониженной. Несоответствие частоты пульса уровню температуры тела — характерный для гангрены отростка признак ("токсические ножницы").

Количество лейкоцитов незначительно повышено (9—12тыс.) или находится в пределах нормы, но обращает внимание значительный сдвиг в лейкоцитарной формуле в сторону увеличения юных форм нейтрофилов.

Перфоративний аппендицит (осложнение деструктивных форм) - отличительным признаком перфоративного аппендицита является возникновение резчайшей боли в правой подвздошной области. Это особенно заметно на предшествующем фоне фазы "мнимого благополучия" при гангренозном аппендиците и с трудом различимо при исходно интенсивной, пульсирующей, дергающей боли у больных флегмонозным аппендицитом.

Затем боль становится постоянной, а интенсивность ее непрерывно нарастает. Возникает повторная рвота. Наблюдается значительная тахикардия, язык сухой, обложен. Умеренная резистентность мышц брюшной стенки сменяется выраженным разлитым напряжением, вплоть до развития "доскообразного живота". С течением времени вздутие живота нарастает, перистальтика не выслушивается, симптомы раздражения брюшины выявляются на все большей поверхности брюшной стенки (справа налево и снизу вверх).

Если диагностирована любая форма деструктивного аппендицита, необходимо незамедлительное хирургическое вмешательство. Оно делается с целью удаления червеобразного отростка слепой кишки — аппендикса — и остановки процессов деструктуризации, которые уже начались в организме. Операция осуществляется под местным либо общим наркозом, либо удаление аппендикса традиционным путем методом хирургического разреза, либо применение лапароскопии — вместо рассечения делается небольшой прокол. В таком случае реабилитационный период занимает меньше времени, проходит легче,

 

1. Ранние осложнения аппендэктомии. Клиника. Диагностика. Лечение

Осложнения аппендэктомии могут быть:

® со стороны раны (местные),

® внутрибрюшные,

® системные.

К местным относятся гематомы, нагноения, воспалительные инфильтраты и лигатурные свищи.

• Гематомы возникают в первые дни после операции. Наблюдаются боли и припухлость в области шва. Опорожнение гематомы является основным методом ее устранения.
• Нагноение раны — наиболее частое осложнение операции. Лечение нагноения заключается в снятии швов, разведении краев раны, применении повязок с антибактериальными средствами и ферментами, иммунотерапии в соответствии с фазами раневого процесса.
• При воспалительных инфильтратах назначают антибиотики и физиотерапевтические процедуры (кварц, УВЧ, электрофорез и др.).

Осложнения со стороны брюшной полости относятся к категории тяжелых и опасных для жизни и включают:

® внутрибрюшные абсцессы (тазовые, поддиафрагмальные, межкишечные, забрюшинные),

® ограниченные и разлитые перитониты,

® пелифлебиты,

® кишечную непроходимость,

® внутрибрюшные кровотечения,

® кишечные свищи,

® эвентрация

 

 

Кровотечения

При внутрибрюшных кровотечениях - диагностическая лапароскопия, затем релапаротомия или лапароскопическое вмешательство с остановкой кровотечения, санацией брюшной полости.

Возмещение кровопотери.

Распространенный перитонит

Обусловлен дефектом стенки кишечника (несостоятельность культи, ранение кишки) либо некупирующимся дооперационным перитонитом.

Применяется диагностическая лапароскопия, затем релапаротомия или лапароскопическое вмешательство с санацией и дренированием брюшной полости.

Абсцессы брюшной полости

Поддиафрагмальные, подпеченочные, межпетельные, тазовые вскрываются, по возможности, внебрюшинным доступом и дренируются.

Также используются пункции с санацией абсцесса под контролем УЗИ.

При межпетельных абсцессах применяется релапаротомия или лапароскопическое дренирование.

Эвентрация

Чаще всего является следствием перитонита, нагноения раны.

Применяется санация и дренирование брюшной полости, ушивание брюшной стенки.

Кишечные свищи

Являются следствием несостоятельности культи отростка или ранения кишки.

Трубчатые свищи, как правило, закрываются при консервативном лечении.

Губовидные и сложные свищи требуют закрытия оперативным способом.

Чаще всего применяется резекция кишки с унесением свища.

Острая спаечная кишечная непроходимость

Является следствием десерозирования кишки во время аппендэктомии, перитонита или внутрибрюшного кровотечения. Показана срочная релапаротомия с восстановлением проходимости. Возможен лапароскопический адгезиолизис.

Пиелофлебит – це самое страшное.

При гангренозном аппендиците некротический процесс может переходить на брыжеечку отростка и её вены. Процесс принимает восходящий характер, распространяется на брыжеечные вены илеоцекального угла, а через 2-3 суток достигает v. portae и ретроградно распространяется на селезеночную и другие брыжеечные вены.

 

Клиническая картина пилефлебита

Проявляется чаще после аппендэктомии. Отсутствует улучшение состояния (светлого промежутка) после операции.

Повышение температуры с первого дня после операции - появляется гектическая лихорадка. Быстро нарастает системная воспалительная реакции.

Метеоризм, равномерная болезненность в правой половине без резко выраженных симптомов раздражения брюшины.

Желтуха, увеличение печени вследствие возникновения гнойного холангита и множественных абсцессов. Прогрессирует печеночно-почечная недостаточность на фоне общего септического состояния больного.

При быстром развитии – смэрт.

При медленном развитии – резекция всей брызжейки отростка с тромбированными венами.

6. Перитонит. Классификация. Клиника. Принципы лечения.

Перитонит - острое или хроническое воспаление висцеральной и париетальной брюшины, сопровождающееся как местными, так и общими симптомами заболевания, серьезными нарушениями функций важнейших органов и систем организма, под термином "перитонит" понимают острый разлитой процесс, вызванный микробной флорой.

Классификация перитонита

1.  По характеру проникновения микрофлоры в брюшную полость:

1) первичные перитониты - микрофлора попадает в брюшную полость гематогенным, лимфогенным путем или через маточные трубы. Встречаются редко;

2) вторичные перитониты - обусловлены проникновением микрофлоры из воспалительно-измененных органов брюшной полости, при перфорации полых органов, проникающих ранениях живота и при несостоятельности швов анастомозов. Встречаются в подавляющем большинстве случаев.

Источниками перитонитов являются:

1. Червеобразный отросток - аппендициты: перфоративный, флегмонозный, гангренозный;

2. Желудок и двенадцатиперстная кишка - прободная язва, перфорация рака, флегмона желудка, инородные тела и др.;

3. Женские половые органы - сальпингооофорит, эндометрит, пиосальпинкс, разрыв кист яичника, гонорея, туберкулез;

4. Кишечник - непроходимость, ущемление грыжи, тромбоз сосудов брыжейки, перфорация брюшнотифозных язв, перфорация язв при колите, туберкулез, болезнь Кро- на, дивертикулы;

5. Желчный пузырь - холециститы: гангренозный, перфоративный, флегмоноз- ный, пропотной желчный перитонит без перфорации;

6. Поджелудочная железа - панкреатит, панкреонекроз.

7. Послеоперационные перитониты составляют 1% от всех перитонитов.

В некоторых случаях первопричину перитонита невозможно установить даже на вскрытии; такой перитонит называют криптогенным.

2.По этиологии:

1. Микробный (бактериальный) перитонит.

- Неспецифический, вызванный микрофлорой ЖКТ. Наибольшее значение имеют штаммы следующих микроорганизмов:

· Аэробы грамотрицательные - кишечная палочка, синегнойная палочка, протей, клебсиеллы, энтеробактер, акинетобактер, цитробактер;

· Аэробы грамоположительные: стафилококки, стрептококки;

· Анаэробы грамотрицательные: бактероиды, фузобактерии, вейлонеллы;

· Анаэробы грамоположительные: клостридии, эубактерии, лактобациллы, пептострептококки, пептококки;

- Специфические, вызванный микрофлорой не имеющей отношения к ЖКТ - гонококки, пневмококки, гемолитический стрептококк, микобактерии туберкулеза.

2. Асептический (абактериальный, токсико-химический) перитонит

- воздействие на брюшину агрессивных агентов неинфекционного характера: кровь, желчь, желудочный сок, хилезная жидкость, панкреатический сок, моча;

- асептический некроз внутренних органов

3. Особые формы перитонита:

- Канцероматозный (при запущенных стадиях опухолей органов брюшной полости);

- Паразитарный;

- Ревматоидный;

- Фибропластический

- Гранулематозный (в результате высыхания поверхности брюшины в ходе операции, воздействия талька с перчаток хирурга, нитей перевязочного или частиц шовного материала).

3.  По характеру клинического течения различают:

1) острый перитонит - наиболее частая форма; проявление нагноительного процесса в брюшной полости;

2) подострый перитонит;

3) хронический перитонит - в подавляющем большинстве случаев носит специфический характер: туберкулезный, паразитарный, канкрозный асцит-перитонит и т. д.

4. По характеру выпота в брюшной полости:

· серозный,

· фибринозный,

· серозно-фибринозный,

· гнойный (чаще),

· фибринозно-гнойный,

· гнилостный,

· геморрагический,

5. По распространенности воспалительного процесса на поверхности брюшины:

§ Местный - локализуется не более чем в 1 анатомической областей брюшной полости:

-ограниченный – абсцессы брюшной полости (переаппендикулярный абсцесс, забрюшинный абсцесс) - четко отграничен от остальных отделов брюшной полости спайками, фибринозными налетами, большим сальником и другими органами брюшной полости.

-неограниченный

§ Распространенный - во всех остальных случаях:

- диффузный – 2 - 4 анатомические области,

- разлитой - 5-8 анатомических областей,

- общий - 9-12 анатомических областей.

5. По степени тяжести:

1 стадия – компенсированный перитонит без нарушения функций других органов;

2 стадия – субкомпенсированный среднетяжелый перитонит с нарушением функции одного из органов (легкие, почки, печень)

3 стадия – декомпенсированный тяжелый и крайне тяжелый перитонит с недостаточностью 2-3 органов и более = перитонеальный сепсис

6. По стадиям (фазам):

Наиболее целесообразной считается классификация перитонитов с выделением реактивной, токсической и терминальной фаз (Симонян К. С., 1971).

Преимущество такой классификации состоит в стремлении увязать тяжесть клинических проявлений с патогенетическими механизмами перитонита.

Характеристика стадий заболевания острого гнойного перитонита такова:

1. реактивная (первые 24 ч) - стадия максимальных местных проявлений и менее выраженных общих проявлений;

2. токсическая (24 - 72 ч) - стадия стихания местных проявлений и превалирования общих реакций, типичных для интоксикации;

3. терминальная (свыше 72 ч) - стадия глубокой интоксикации на грани обратимости.

Общие принципы лечения перитонита:

1) устранение источника;

2) санация брюшной полости;

3) адекватное дренирование брюшной полости;

4) адекватная антибиотикотерапия с учетом чувствительности возбудителей;

5) обязательный контроль водно-электролитного обмена. Коррекция раствором Рингера, 5%-ным раствором глюкозы;

6) проведение детоксикации путем форсированного диуреза. В тяжелых случаях в условиях дефицита белка вначале вводят протеины, а затем проводят форсированный диурез;

7) использование гемо-, плазмо- и лимфосорбции.