Острый аппендицит. Этиология. Патогенез. Диагностика. Дифференциальная

диагностика. Тактика. Лечение. Показания к хирургическому лечению

Острый аппендицит - острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки, вызванное внедрением в его стенку микробной флоры, проявляющееся определенной клинической картиной.

Этиология и патогенез:

Этиологические факторы	Воздействие
1.Ангионевропатия (атеросклероз, васкулиты, диабет, тромбофилии).	Способствует нарушению трофики отростка.
2.Аутоаллергия.	Способствует образованию некроза слизистой.
3.Окклюзия отростка (гиперплазия лимфоидных фолликулов, каловые камни, инородные тела, глисты).	Вызывает повышение внутриполостного давления и нарушение кровотока.
4.Приобретенный и врожденный иммунодефицит.	Вызывает нарушение барьерной функции слизистой и лимфоидного аппарата, усиливает размножение микробов, повышает их вирулентность, активирует хроническую инфекцию.
5.Инфекционный фактор: - неспецифическая флора (стрептококк, стафилококк, кишечная палочка, анаэробная неклостридиальная флора); - специфическая флора (туберкулез, псевдотуберкулез, бациллярная дизентерия, брюшной тиф, простейшие, балантидии) - редкая патология.	Вызывает повреждение тканей отростка.

Патогенез (попроще) – полиэтилогичен и не совсем ясен:

1) проникновение энтерогенной инфекции в стенку аппендикса, но должны быть условия

снижающие барьерную функцию слизистой стенки отростка;

а) обтурация просвета (например, каловым камнем) и застой в нем с повышением

внутрипросветного давления;

б) нарушение кровообращения в отростке (спазм аппендикулярной артерии, венозный стаз);

в) острый инфаркт;

г) механические повреждения слизистой (инородные тела, глистная инвазия);

2) поражение лимфоидного аппарата аппендикса гематогенным путем.

3) проникновение инфекции лимфогенным путем из соседних гнойных очагов – вторичный аппендицит, отличается от первичного поражения стенки отростка при остром аппендиците.

Классификация:

А. Острый неосложненный аппендицит

1. Простой, поверхностный (катаральный) аппендицит
2. Деструктивный аппендицит:

- флегмонозный

- гангренозный (БЕЗ перфорации)

Б. Острый осложненный аппендицит

• Перфорация отростка
• Аппендикулярный инфильтрат
• Абсцессы (тазовый, поддиафрагмальный, межкишечный)
• Перитонит
• Забрюшинная флегмона
• Сепсис
• Пиелофлебит

В. Хронический аппендицит

´ Первично – хронический

´ Резидуальный

´ Рецидивирующий

Изменения червеобразного отростка:

А. Неизмененный червеобразный отросток:

-  диаметр 0,6 – 0,8 см

- серозная оболочка блестящая, серо – голубого цвета

- консистенция – мягко эластическая

Б. Острый катаральный аппендицит:

- отросток незначительно увеличен, отчен

- гиперемия серозной оболочки

- в просвете жидкий кал со слизью, реже – инородные тела (каловые камни)

- микроскопически – первичный аффект Ашоффа – очаг гнойного воспаления с дефектом слизистой, который распространяется в виде клина на глубоколежащие ткани с основанием, направленный в сторону серозной оболочки

В. Острый флегмонозный аппендицит:

- отросток значительно увеличен, серозная оболочка темно- бурого цвета с кровоизлияниями, местами покрыта пленками фибрина.

- стенка утолщена, напряжена

- в просвете – гной

- микроскопически – в стенке диффузная лейкоцитарная инфильтрация, микроабсцессы лимф. фолликулов, слизистая некротизирована

Г. Острый гангренозный аппендицит:

- отросток резко увеличен, напряжен

- стенка истончена, бряблая, с участками некроза

- в просвете гной, стенки не дифференцируются

- слизистая на значительном протяжении некротизирована

- микроскопически – типичный некроз

Симптомы:

Боли, чаще постепенно нарастающие, постоянные, вначале в эпигастральной области, в области пупка, правом подреберье, а затем локализуются в правой подвздошной области (симптом Кохера). Реже боли могут возникать в области таза, пояснице, по всему животу, а затем локализоваться справа.

По характеру боли постоянные, умеренные, но могут быть резкими, схваткообразными. Обычно не иррадируют.

Иррадиация зависит от локализации:

® в лопатку – при подпеченочном;

® в поясницу, низ живота, пах, правую ногу – при ретроцекальном расположении;

® в паховую область, промежность, ногу – при тазовом расположении;

® в левую половину живота – при левостороннем расположении.

Локальные болевые точки – Мак Бурнея, Ланца.

Пальпация – сравнительная, выявляется наличие напряжения мышц брюшной стенки в

правой подвздошной области

Клиническая картина острого аппендицита при типичном течении заболевания: флегмонозный и гангренозный аппендицит без перфорации (80-85% больных)
Жалобы	Боль в правой подвздошной области, в тпичных случаях без иррадиации, тошнота, недомогание, слабость.
Anamnesis morbi	Начало заболевания с боли в эпигастрии или по всему животу, сопровождающейся тошнотой, иногда однократной рвотой с дальнейшим перемещением боли в правую подвздошную область в течение 2-4 часов (симптом Кохера).
Anamnesis vitae	Отсутствие подобных приступов в прошлом. Наличие у близких родственников аппендэктомии в анамнезе.
	Тахикардия до 100 уд/мин обычно на поздних стадиях. Язык влажный, покрыт белым налетом. Сухие слижистые щек и языка свидетельствует о дегидратации. Живот может быть не изменен; отмечается некоторое вздутие в нижних отделах, вызванное парезом слепой и подвздошной кишки; может обнаруживаться ассиметрию живота из - за защитного напряжения мышц правого квадранта.
Данные физикального обследования	Болезненность при пальпации в правой подвздошной области. Локальное напряжение мышц в правой подвздошной области. Локальная болезненность при надавливании в правой подвздошной области и усиление боли при резком отдергивании руки (симптом Щеткина-Блюмберга).
	Усиление боли в правой подвздошной области при кашле (симптом Черемских-Кушнеренко) - вариант симптома Щеткина-Блюмберга.
	При перкуссии брюшной стенки определяется болезненность в правой подвздошной области (симптом Менделя-Раздольского) - вариант симптома Щеткина-Блюмберга.
	Усиление боли в правой подвздошной области при сдавлении сигмовидной кишки и толчкообразном давлении на нисходящий отдел ободочной кишки (симптом Ровзинга).
	Возникновение или усиление боли в правой подвздошной области в положении больного на левом боку (симптом Ситковского).
	Усиление боли при пальпации слепой кишки в положении больного на левом боку (симптом Бартомье-Михельсона).
	Усиление боли при давлении на слепую кишку в положении с поднятой и выпрямленной в коленном суставе правой ногой (симптом Образцова).
	Через натянутую книзу рубашку производится скользящее движение с легким нажимом из подложечной области косо вниз к правой подвздошной области. Появляется резкое усиление боли (симптом Воскресенского).
	Болезненность при пальпации и возможное нависание заднего и правого бокового свода влагалища у женщин. Болезненность при пальпации передне-правой стенки прямой кишки у мужчин.
Лабораторные, инструментальные исследования	Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Гипертермия. Разница между ректальной и аксиллярной температурой более 0,5 °С В ОАМ может быть микрогематурия и незначительная лейкоцитурия при распространении воспаления на мочеточник и мочевой пузырь. Рентген: уровень жидкости в слепой кишке и терминальном отделе слепой кишки (симптом «сторожащей петли»); пневматоз подвздошной и правой половины ободочной кишки, деформация медиального контура слепой кишки, нечеткость подвздошно-поястничной мышцы; может быть тень калового камня в проекции чевеобразного отростка; при перфорации отростка – газ в брюшной полости. УЗИ: увеличение диаметра, утолщение стенок (в поперечном сечении симптом «мишени» или «кокарды»); косвенные признаки – регидность, изменение формы (крючковидная, или s – образная), конкременты, нарушение слоистости стенки, инфильтрация брызжейки, жидкость в брюшной полости. Лапароскопия: Прямые признаки - видимые изменения, ригидность стенок, гиперемия висцеральной брюшины, мелкоточечные кровоизлияния, фибрин на серозной оболочке, инфильтрация брызжейки. Непрямые признаки – мутный выпот брюшной полости, гиперемия париетальной брюшиныв правой подвздошной области, гиперемия и инфильтрация слепой кишки.

 

Фазы заболевания
Солярная (до 4 часов от начала заболевания)	Постоянная ноющая боль в эпигастрии или по всему животу. Недомогание, слабость. Тошнота, однократная рвота. Влажный язык с налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в эпигастрии. Нормо- или брадикардия. Нормотермия. Разница между ректальной и аксиллярной температурой менее 0,5 °С. Нормоцитоз.
Аппендикулярная (4-7 часов от начала заболевания)	Боль перемещается в правую подвздошную область. Язык с налетом, влажный. Живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области. Положительные симптомы Ровзинга, Образцова, Ситковского, Менделя-Раздольского, Бартомье-Михельсона. Перистальтика сохранена. Пульс до 90 в минуту. Температура тела субфебрильная. Разница между ректальной и аксиллярной температурой 0,5-0,6 °С. Лейкоцитоз (до 11х10^9/л) без сдвига формулы влево. Симптомы раздражения брюшины отрицательны.
Перитонеальная (7-10 часов от начала заболевания)	Интенсивная постоянная боль в правой подвздошной области. Язык с налетом, сухой. Живот болезненный при пальпации в правой подвздошной области. Напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правой подвздошной области. Пульс выше 90 в минуту. Температура тела 38 °С и более. Разница между ректальной и аксиллярной температурой свыше 0,6 °С. Лейкоцитоз (свыше 11х10^9/л) со сдвигом формулы влево.

 

Для острого аппендицита характерна очередность появления симптомов (по Мерфи):

• Боли чаще всего в эпигастральной области или в области пупка, нечетко локализованы;

• Тошнота или рвота;

• Локальная болезненность и защитное напряжение мышц при пальпации в правой подвздошной области;

• Повышение температуры (в течение первых суток до субфебрильных цифр, если выше, то свидетельствует о развитии осложнений);

• Лейкоцитоз.

Лечение:

® При подозрении на острый аппендицит больной должен быть госпитализирован.

® При установленном диагнозе острого деструктивного аппендицита показана экстренная операция.

® Единственным противопоказанием к операции при остром аппендиците является плотный аппендикулярный инфильтрат (из-за невозможности разделить сращения между органами).

® Аппендэктомию в большинстве случаев выполняют под общим обезболиванием.

® Ее проводят, используя открытый либо лапароскопический доступ. Последний постепенно замещает открытый доступ.

® При выборе способа операции предпочтение отдается лапароскопической аппедэктомии. При распространенном запущенном гнойно-фибринозном перитоните выполняется аппендэктомия открытым способом.

Осложнения:

1. Аппендикулярный инфильтрат (®аппендикулярный абсцесс)
2. Пиелофлебит

®сепсис

®гнойный холангит (могут переходить друг в друга, а в итоге все может закончиться печеночно-почечной недостаточностью)

1. Перитонит (эт смотри в перитоните)

 

1. Аппендикулярный инфильтрат. Клиника. Дифференциальная диагностика. Тактика. Лечение

Аппендикулярный инфильтрат - плотный спаечный конгломерат, состоящий из червеобразного отростка и окружающих его воспаленных инфильтрированных образований: тонкой, слепой и восходящей кишок, сальника, париетальной брюшины. Инфильтрат биологически направлен на отграничение воспалительного очага от свободной брюшной полости. Встречается в 3-5%.

Клиническая картина:

Формируется  в месте расположения червеобразного отростка на 3-5 день от начала острого аппендицита. Ко времени его формирования острые боли стихают, они становятся тупыми, тянущими. Температура тела остается субфебрильной. Язык – влажным. Живот – мягким и менее болезненным. При пальпации определяется опухолевидное образование тестоватой плотности, без четких границ, умеренно болезненное, неподвижное.

При благоприятном течении он рассасывается за 1,5 -2,5 недели. При этом больв животе и болезненность при пальпации исчезают; температураи картина крови нормализуется.

При неблагоприятном – может нагноиться. В этом случае состояние больного ухудшается. Ухудшение проявляется в нарастании болей, повышении температуры тела до фебрильных значений, мучительных рвотах, прогрессирующем метеоризме, нарастании лейкоцитоза с нейтрофильным сдвигом «влево». Живот становится болезненным, появляются симптомы раздражения брюшины, контуры инфильтрата теряются. Возникает клиника прогрессирующего перитонита. 

Дифференциальная диагностика:

1) опухоль слепой кишки. Для опухоли характерны: постепенное увеличение опухолевого образования, сопровождающееся нарастанием болей при нормальной температуре, развитие явлений частичной кишечной непроходимости, часто пожилой возраст больных, в крови - анемия и замедление СОЭ. Положительный результат дает рентгенологическое исследование;

2) болезнь Крона. Ей свойственны следующие рентгенологические признаки: спазм и отечность стенки кишки, утолщение складок, неправильность контуров, дефекты наполнения и признаки стеноза;

3)перекрученная киста яичника. Однако обычно у таких больных имеется указание в анамнезе на наличие кисты, а при бимануальной пальпации обнаруживается смещаемое образование с четкими контурами и гладкой поверхностью.

Диагностика:

Диагноз можно подтвердить лапароскопически.

Лечение:

Лечение аппендикулярного инфильтрата консервативное и заключается в назначении щадящей диеты, физиопроцедур (УВЧ, электрофорез, токи Бернара), антибиотиков, спазмолитиков, противовоспалительных и десенсибилизирующих средств, витаминов, рассасывающих препаратов, лечебных клизм.

После рассасывания инфильтрата производится аппендэктомия через 3-4 месяца. Этого времени вполне достаточно для регрессии воспаления и исчезновения спаек. Более ранее производство оперативного вмешательства грозит осложнениями: повреждение кишечника, возникновение свищей.