N — вовлеченность регионарных лимфатических узлов

• Nx — недостаточно данных для оценки поражения регионарных лимфатических узлов метастазами
• N0 — метастазов в регионарных узлах нет
• N1 — имеются метастазы в лимфатических узлах, расположенных не далее 3 см от края первичной опухоли вдоль большой и малой кривизны
• N2 — имеются метастазы в региональных лимфатических узлах на расстоянии более 3 см от края первичной опухоли или в лимфатических узлах, располагающихся вдоль левой желудочной, общей печеночной, селезеночной или чревной артерии, удалимые во время операции.

М — отдаленные метастазы

• Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
• МО — нет признаков отдаленных метастазов.
• Ml — имеются отдаленные метастазы.

Клиника

Местные симптомы:

® отсутствие физиологического чувства удовлетворения от насыщения пищей;

® чувства переполнения и распирания в эпигастральной области;

® ощущение тупой боли;

® снижение или отсутствие аппетита;

® отказ от некоторых видов пищи (мясо, рыба);

® тошнота, рвота.

Общие симптомы:

´ слабость;

´ похудание;

´ быстрая утомляемость от привычной работы и понижение интереса к ней;

´ депрессия;

´ анемия;

´ повышение температуры тела от субфебрильной до высокой.

 

Проявления болезни в начальных стадиях (I, II) скудны и неспецифичны для рака желудка.

Выделяют синдром малых признаков (по А.И. Савицкому): быстрая утомляемость, апатия, снижение аппетита, отвращение к пище, тяжесть в эпигастрии, тошнота, похудание, анемия. Он является поводом для прицельного обследования больного.

Наличие выраженной клинической картины характерно для рака III, IV стадии.

 

Диагностика

Жалобы	Боль в эпигастральной области. Анорексия и похудание. Тошнота и рвота при поражении дистальных отделов желудка. Рвота - результат обструкции привратника опухолью, но может быть следствием нарушенной перистальтики желудка. Дисфагия при поражении кардиального отдела Чувство раннего насыщения. Диффузный рак желудка часто протекает с чувством быстрого насыщения, так как стенка желудка не может нормально растягиваться. Желудочно-кишечное кровотечение при карциномах желудка - редко. Пальпируемый в левой надключичной области лимфатический узел указывает на метастаз. Слабость и утомляемость возникают вторично (в том числе при хронической кровопотере и анемии).
Осмотр	Как правило, данные, полученные во время физикального исследования, свидетельствуют о поздних стадиях заболевания: 1) При пальпации живота определяется образование в эпигастральной области. 2) Пальпация в надключичной области Вирховского узла (Virchow's node). 3) Пальпация узла в левой подмышечной области - узла Айриша (Irish's node). 4) Шум плеска при пальпации желудка (при раке пилороантрального отдела). 5) При ректальном исследовании можно определить наличие выступа Блюмера (Blumer's shelf) или метастаза Шницлера. Также можно обнаружить опухоль яичника - метастаз Крукенберга.
Лаб. исследования	В крови нередко определяют карциноэмбриональный антиген, а также увеличение активности бета-глюкуронидазы в секрете желудка. Ахлоргидрия в ответ на максимальную стимуляцию при язве желудка указывает на злокачественное изъязвление.
Рентгенологическое исследование с двойным контрастированием желудка взвесью бария	Серийные снимки верхнего отдела ЖКТ позволяют выявить новообразование, язву или утолщенный нерастяжимый желудок в виде "кожаного мешка" (диффузный рак желудка).
Гастроскопия с биопсией	Эндоскопия и с биопсией и цитологическим исследованием МОЛОДЭЦ. Ну тут можно затирать патан.
УЗИ/КТ/МРТ	Необходимы для выявления метастазов в печень, брюшину и т.д.
Лапаротомия/ лапароскопия	Первичная процедура для установления стадии заболевания и возможности радикальной операции

Дифференциальная диагностика (в учебнике вообще про это ниче нет, в принципе тут можно фантазировать скок хошь)

1. Язвенная болезнь. Тут собственно все сложно, не факт что огромная язва – эт рак, не каждое образование на малой кривезне рак - крч залупа залупная. В сомнительных случаях может помочь, во-первых, динамика, во-вторых другие методы исследования: ниша, которая при периодическом течении повторно исчезает и рецидивирует, не бывает злокачественной. При гастроскопическом исследовании и при рентгенологическом исследовании, доброкачественные и злокачественные язвы имеют свои характерные черты. Биопсия помогает незначительно. Дифференциальному диагнозу помогает исследование кислотности, поскольку имеет значение формула: ниша + гистаминная ахлоргидрия = карцинома.
2. Доброкачественные изменения антрума (антрумгастрит, гипертрофический антральный гастрит, перигастрит антрума, доброкачественная болезнь антрума, функциональные изменения или гипертония желудочного антрума). Проявляются сужением просвета, ригидностью стенки, угнетением перистальтики, насечками на какой-либо кривизне, грубым рельефом, который иногда даже имеет псевдополипозный характер.
3. Абнормальные складки и полипы. Гигантские складки иногда с трудом рентгенологически можно отличить от карциномы, но гастроскопически диагноз бывает нетрудным. Аналогичная ситуация наблюдается и при шовных полипах в оперированном желудке, при которых гастроскопии тоже принадлежит решающее слово. Хотя о гистологическом характере других полипов гастроскопия не может судить с уверенностью, но макроскопический вид в большинстве случаев позволяет сделать предположение о вероятной доброкачественности или злокачественности.

Пути метастазирования

• лимфогенным путем - в ближайшие и отдаленные регионарные лимфатические узлы;
• гематогенным путем - преимущественно в печень, легкие и другие органы;
• имплантационным путем по поверхности брюшины.

При блокаде отводящих лимфатических путей метастазами рака возникает ретроградный ток лимфы. В связи с этим наблюдаются метастазы в области пупка, паховых лимфатических узлах, яичниках (опухоль Крукенберга).

Во внутренние органы метастазы рака попадают гематогенным путем (через систему воротной вены) или лимфогематогенным путем через грудной лимфатический проток.

Имплантационные метастазы возникают при контактном переносе раковых клеток, которые сначала заполняют субсерозные лимфатические пути и из них проникают в свободную брюшную полость. При имплантации раковых клеток на брюшине возникает ее канцероматоз, иногда сопровождаемый асцитом, а при инфицировании — канцероматозным перитонитом. Опускаясь в малый таз, раковые клетки образуют метастазы в прямокишечнопузырной (у мужчин) и пузырновлагалищной (у женщин) складках (метастазы Шнитцлера).

Осложнения

{ перфорация или прободение опухоли,

{ кровотечение при раке желудка,

{ перекрытие опухолью просвета желудка или стеноз.

Кровотечение из опухоли вызывается прямым раздражающим действием на опухоль агрессивного желудочного сока или может случаться при распаде опухоли при большой площади поражения стенки желудка. Разрушаются стенки сосудов и кровь начинает вытекать в просвет желудка. Кровотечение проявляется нарастающей слабостью, головокружением, возможна потеря сознания. Частым симптомом этого осложнения рака желудка может быть рвота «кофейной гущей» и мелена. Перфорация опухоли. Симптомы - резкая внезапная сильная боль в верхней части живота, напряженность и сильная болезненность живота при ощупывании, тошнота, рвота, сухость во рту.

Лечение (голову мне лучше вылечите после ваших раков)

А. Радикальные операции – операции, при которых желудок единым блоком удаляется вместе с большим и малым сальником, с одновременным удалением регионарных лимфатических узлов (лимфаденэктомией). При одновременном поражении раковым процессом соседних органов, если позволяют условия, их удаляют вместе с желудком (например, с селезенкой, левой долей печени или пораженным сегментом ее, хвостом поджелудочной железы, поперечной ободочной кишкой). Такие операции называют расширенными. Основными типами стандартных радикальных операций при раке являются субтотальная резекция и гастрэктомия.

При раке кардиального отдела желудка и раке антрального отдела с прорастанием серозы предпочтение отдается гастрэктомии как более радикальной операции, особенно при низкодифференцированных опухолях и инфильтративном росте.

Мобилизацию желудка при раке проводят единым блоком с большим и малым сальником, регионарными лимфатическими узлами, передним листком капсулы поджелудочной железы, передним листком мезоколон.

В ряде случаев радикальность обеспечивается выполнением сочетанных вмешательств (операция на желудке совместно с резекцией органов, прорастающих раковой опухолью), а также комбинированных операций (операция на желудке и на пораженной метастазами доле печени или легкого), осуществляемых симультанно или последовательно.

Обязательным элементом операции является лимфодиссекция.

Группы лимфоузлов:

N1 — лимфатические узлы, располагающиеся перигастрально непосредственно в связках желудка.

N2 — узлы, располагающиеся вдоль чревного ствола, левой желудочной, селезеночной, печеночной артерий.

N3 — лимфатические узлы, локализующиеся в ligamentum hepatoduodenale, в корне брыжейки поперечной ободочной кишки и в парааортальной клетчатке.

N4 — лимфатические узлы, располагающиеся в других областях, за пределами N3. В зависимости от того, какие регионарные лимфатические узлы удаляют при резекции желудка, определяют степень радикальности оперативного вмешательства.

Виды лимфодиссекции:

Лимфодиссекция предусматривает удаление пораженных лимфоузлов, лимфатических сосудов и окружающей жировой клетчатки.

DO — резекция желудка без удаления регионарных узлов.

D1— лимфаденэктомия в пределах бассейна N1.

D2 — удаление лимфатических узлов в пределах N2.

D3 — расширенная лимфаденэктомия в пределах N3.

Dn — расширенная лимфаденэктомия с удалением отдаленных метастазов в пределах N4.

Контроль адекватности объема вмешательства и варианта лимфодиссекции осуществляется интраоперационным цитологическим исследованием лимфоузлов и тканей по линии резекции.

Б. Паллиативные операции можно разделить на 2 группы:

1) паллиативные резекции желудка;

2) паллиативные шунтирующие операции, когда не удается удалить желудок.

В этих крайних по тяжести поражения случаях операция сводится лишь к гастроэнтеростомии, гастростомии или еюностомии, для того чтобы избавить больного от голодания, тягостных симптомов (дисфагии, рвоты), обеспечить кормление пациента, минуя препятствие, вызванное разрастанием опухоли.

 

14.Рак дистального отдела желудка. Клиника. Диагностика. Осложнения. Радикальное и паллиативное лечение. (этот вопрос вообще из жопы какой-то)

Рак дистального отдела желудка проявляется признаками пилоростеноза.  

Просто тупо заливаешь про клинику пилоростеноза вперемешку с симптомами рака. Диагностика и лечение заливаешь про рак желудка. Хз че они хотят тут услышать нового.

 

Заболевания пищевода