Пациент демонстрирует непродуктивный «перенос» по отношению к терапевту.

При возникновении проблемы «переноса» фокус терапии должен быть смещен на обсуждение личных вопросов. Прежде всего необходимо обозначить и уточнить проблему, а для этого полезно исследовать чувства и установки пациента.

Некоторые пациенты вынашивают невербализованные контрпродуктивные идеи о терапевте. Пациент может считать, что терапевт слишком молод или, напротив, слишком стар, чтобы заниматься терапией. Другие хотят видеть в роли терапевта только мужчину или, наоборот, только женщину. Когда эти установки выявлены и обозначены, они могут быть подвергнуты объективной оценке.

Многим пациентам кажется, что терапевт не проявляет к ним должного внимания, мало заботится о них. Совершенно неправильно поступает терапевт, который пытается заглушить эти тайные обиды и начинает окутывать пациента повышенным вниманием и всячески демонстрировать ему сочувствие и любовь. Терапевт не должен бояться «вытащить» из пациента эти обиды и недовольства, чтобы сделать их предметом обсуждения. Это не только способствует оздоровлению терапевтических отношений, но и дает пациенту возможность проверить и опровергнуть in vivo [11] свои ошибочные интерпретации. Даже если подозрения пациента справедливы, всегда полезно исследовать их подспудное значение. Например, депрессивный пациент может считать, что терапевт не сумеет помочь ему, если будет видеть в нем «просто пациента»; что отсутствие знаков особого внимания со стороны терапевта есть доказательство «ничтожности» пациента и еще одно подтверждение того, что его «никто не любит».

Выявление и обсуждение этих необоснованных подозрений помогает продемонстрировать пациенту на конкретных примерах его склонность к катастрофизации и дихотомичному, абсолютистскому мышлению («все или ничего»). Даже испытывая искреннее сочувствие и привязанность к пациенту, терапевт может обратиться к нему с таким предложением: «Для иллюстрации — давайте предположим, что я совершенно равнодушен к вам, что вы мне стали безразличны. Что это будет означать для вас?» Обычно подобное предположение вызывает поток самых мрачных прогнозов: «Это будет ужасно... Я не вынесу, если вы отвернетесь от меня... Мне никогда не станет лучше... Единственное, что поддерживает меня, это мысль о том, что вы хотите помочь мне. Я покончу с собой, если стану вам безразличен». Такого рода заявления, сопровождаемые выражением искреннего страдания, прямо указывают на наличие иррациональных убеждений.

Иногда негативные реакции пациента в адрес терапевта есть не что иное, как попытка отвлечься от болезненных мыслей или «постыдных» желаний. Некоторые пациенты, например, пытаются таким образом преодолеть свои эротические фантазии.

Чтобы не оказаться в щекотливом положении, имея дело с пациентом противоположного пола, терапевт может носить обручальное кольцо или как бы невзначай намекнуть пациенту, что он связан супружескими обязательствами. Если позитивный перенос все же имеет место, следует объяснить пациенту, что такого рода чувства и реакции довольно часто возникают в терапии. Эти чувства могут быть обращены во благо пациента, если исследовать причины их возникновения: что происходит в жизни пациента? Не ощущает ли он вакуума в своих отношениях с людьми? Однако, побуждая пациента к выражению чувств и исследуя их происхождение, не следует придавать им чрезмерно большое значение.

Пациент говорит слишком много или постоянно отклоняется от темы.

Если пациент раньше проходил терапию у представителей других психотерапевтических направлений, где он мог и даже должен был говорить один на протяжении всей сессии, терапевту следует переориентировать пациента на правила, принятые в когнитивной терапии. Нужно с самого начала объяснить пациенту, что в когнитивной терапии часть времени на сессии отдается терапевту, что терапия — это диалог, а не монолог.

В тех случаях, когда пациент говорит не по существу или слишком многословен, терапевт должен тактично прервать его и направить в нужное русло. Нужно довести до сведения пациента, что излишняя детализация и разговоры о посторонних вещах отнимают время, необходимое для обсуждения важного материала.

Терапевт может сказать пациенту, что любой вопрос допускает сколь угодно долгое обсуждение, но что продолжительность терапии ограничена. Время, отпущенное на сессию, следует использовать рационально, соразмеряя продолжительность дискуссии с важностью вопроса.

Иногда терапевту приходится принимать более конкретные меры. Он может, например, использовать таймер, чтобы ограничить монологи пациента. Можно договориться с пациентом, что в случае отклонения от темы терапевт подаст ему какой-нибудь знак, например позвонит в колокольчик или начнет постукивать ладонью по столу. Использование данного приема не только позволяет удерживать цель терапии, но также учит пациента фокусировать мышление.

Пациент злоупотребляет «правом звонка».

В ходе терапии пациент имеет возможность звонить терапевту домой. Это дозволяется в следующих случаях.

1. Терапевт просит пациента позвонить в случае кризиса. При лечении суицидальных пациентов эта договоренность может спасти жизнь.

2. В начале терапии терапевт может попросить пациента позвонить после выполнения домашнего задания. Это помогает мотивировать пациента.

3. Если пациент по каким-то причинам не может прийти на сессию, терапия может быть проведена по телефону.

Когда пациент слишком часто звонит терапевту, можно предположить, что он таким образом пытается ослабить свою тревогу. Если это так, терапевт должен научить пациента другим способам контроля над тревогой. Если же пациент продолжает злоупотреблять правом звонка, следует объяснить ему, что злоупотребление правом неизбежно приводит к тому, что человека лишают данного права.

Пациент постоянно опаздывает на сессию.

Мы придерживаемся того правила, что в случае опоздания пациента ему должно быть дозволено воспользоваться остатком отведенного времени. Терапевту следует выяснить причины опоздания и, воздерживаясь от упреков и обвинений, дать понять пациенту, что у них слишком много работы, чтобы сокращать отпущенное время такими досадными проблемами, как опоздания. Пациенту, который систематически опаздывает или пропускает сессии, можно сказать, что лечение вряд ли будет успешным, если он не будет соблюдать установленные правила. Если опоздание вызвано уважительной причиной, терапевт должен постараться компенсировать пациенту пропущенное время.

Пациент пытается затянуть сессию.

Следует твердо держаться правила, что сессия должна быть закончена строго по истечении отведенного времени. Иногда момент завершения оставляет впечатление произвольности или неловкости. Такое случается, когда пациент не может рассчитать время и к концу сессии неожиданно поднимает важные вопросы.

Чтобы закончить сессию в срок и вызвать у пациента чувство завершенности, терапевт может обратиться к нему со словами: «У нас осталось 10 минут, и мне хотелось бы перейти к обсуждению домашнего задания». В начале сессии, при составлении «повестки дня», терапевт должен убедиться, что она охватывает все важные вопросы. Он может спросить пациента: «Вы уверены, что мы не упустили какой-нибудь важный момент? Будет жаль, если он всплывет к концу сессии, когда у нас не останется времени на обсуждение». В случае когда пациент все же поднимает существенный вопрос к концу сессии, нужно предложить ему записать вопрос вместе с возможными решениями и принести записи на следующую сессию.

Если терапевт неукоснительно следует правилу оставлять время перед завершением сессии для подведения итогов, выяснения реакции пациента или обсуждения домашнего задания, пациент постепенно приспосабливается к заведенному порядку.

Глава 15. Проблема завершения терапии и проблема рецидивов.

Подготовка к завершению терапии.

Поскольку когнитивная терапия строго ограничена временнЫми рамками, проблема завершения здесь не так остра, как при более продолжительных формах терапии. Однако многие преимущества когнитивной терапии могут быть сведены на нет из-за неумелого или несвоевременного завершения курса. Поэтому процесс завершения курса должен быть проведен как можно более гладко и эффективно.

На протяжении всей терапии терапевт должен исподволь готовить пациента к ее окончанию. Следует с самого начала объяснить пациенту, что в скором времени он расстанется с терапевтом и должен будет самостоятельно решать свои проблемы. В когнитивной терапии не приветствуются реакции «позитивного переноса» — напротив, терапевт старается представить свою персону в как можно более реалистическом ракурсе. «Демистификация» терапевтического процесса способствует ослаблению зависимости пациента от терапевта и помогает ему преодолеть контрпродуктивные представления о «магических» эффектах терапии. Пациента побуждают полагаться главным образом на собственные силы и возможности. По мере прогресса терапии пациент принимает все более активное участие в определении проблем и выборе стратегий, и в конце концов наступает момент, когда он может стать сам себе терапевтом.

Чтобы избежать проблем, связанных с завершением терапевтического курса, важно делать упор на обучающем характере когнитивной терапии. Терапевт должен объяснить пациенту, что для решения определенного рода проблем ему необходимо приобрести специальные знания, опыт и навыки, что терапия — это своего рода тренинг, в ходе которого он обучается новым, более эффективным способам решения проблем. Никто не требует и не ждет, что пациент в совершенстве овладеет когнитивными и поведенческими техниками преодоления депрессии, акцент делается на другом — на росте и развитии. По окончании терапии у пациента будет достаточно времени, чтобы отточить приобретенные умения.

Незадолго до заключительной сессии многие пациенты начинают выражать сомнение и беспокойство относительно завершения терапии. Эти сомнения должны быть незамедлительно подвергнуты обсуждению и проработке. Так например, один пациент на двенадцатой сессии высказал опасение, что после окончания терапии его состояние может ухудшиться. Терапевт попросил пациента записать все дисфукциональные мысли, которые возникали у него в связи с предстоящим завершением курса, и найти рациональные доводы для опровержения этих мыслей.

Пациент записал следующие мысли.

1. «Я недисциплинированный человек, и когда терапия закончится, мне не удастся соблюдать все эти правила».

2. «Я недостаточно хорошо владею терапевтическими приемами и вряд ли смогу правильно применить их».

3. «Если меня одолеет тревога, я запаникую и забуду все, чему меня учили». Рациональные доводы звучали так.

1. «Это всего лишь опасения. Не надо относиться к ним как к фактам».

2. «Я уже овладел некоторыми приемами и научусь другим до того, как закончится терапия».

3. «Чтобы в совершенстве овладеть методами, надо постоянно практиковаться».

4. «Опять дает о себе знать мой перфекционизм. Я боюсь допустить ошибку. Надо помнить, что на ошибках учатся».

5. «Мое самочувствие заметно улучшилось, я теперь более уверен в себе. Если я почувствую тревогу, я сумею справиться с ней».

Мы привели еще один пример того, как терапевт побуждает пациента задействовать собственные ресурсы для преодоления дисфункциональных мыслей и опасений.