Медицинская этика и деонтология

Медицинская этика - это раздел философской дисциплины этики, объектом исследования которого являются морально-нравственные аспекты медицины. В более узком смысле под медицинской этикой понимают совокупность нравственных норм профессиональной деятельности медицинских работников. В последнем значении медицинская этика тесно соприкасается с медицинской деонтологией. Медицинская деонтология - это совокупность этических норм выполнения медработниками своих профессиональных обязанностей. Т.е. деонтология предусматривает преимущественно нормы взаимоотношений с больным. Медицинская этика предусматривает более широкий круг проблем - взаимоотношение с больным, медработниками между собой, с родственниками больного, здоровыми людьми. Эти два направления диалектически связаны между собой.

Несмотря на различие классовой морали, характерной для каждого вида общества людей, медицинская этика во все времена преследует общечеловеческие внеклассовые принципы медицинской профессии, определяемые ее гуманной сущностью - стремлением облегчить страдания и помочь больному человеку. Если эта первичная обязательная основа врачевания отсутствует, нельзя говорить о соблюдении моральных норм вообще. Примером тому может послужить деятельность врачей и ученых в фашисткой Германии и Японии, которые во время Великой Отечественной Войны сделали много открытий, которыми человечество пользуется до настоящего времени. Но в качестве экспериментального материала они использовали живых людей, в результате этого, решениями международных судов, их имена преданы забвению и как врачей, и как ученых - “Нюрнбергский кодекс”, 1947; Международный суд в Хабаровске, 1948.

Вопросы медицинской этики рассматривались с древних времен, самым древним источником является “Закон Хаммурани”, принятый в 18 веке до нашей эры в древнем Вавилоне, регламентирующий деятельность и права врачевателя. Более поздние источники: свод законов Ману - 2 век до н. э., “Наука жизни”, “Аюрведа” - 1-3 век до н.э. расширяют учение о медицинской этике, призывая лечить всех, кто нуждается в медицинской помощи - “и богатых и бедных, чужестранцев и сирот”.

Неоценимую роль в создании этических норм врачебной деятельности, сыграл Гиппократ. Ему принадлежат максимы: “Где любовь к людям, там и любовь к своему искусству”, “Не вреди”, “Врач философ подобен Богу”. Он автор, пережившей века врачебной “Клятвы”, носящей его имя “Клятвы Гиппократа”. Она принята за основу клятвы, приносимой выпускниками медицинских ВУЗов во всем мире на основе решений “Женевской декларации” (1948) и “Международного кодекса медицинской этики” (Лондон, 1949), которые утверждены директором ВОЗ: “Я не позволю, чтобы религия, национализм, расизм, политика или социальное положение оказывали влияние на выполнение моего долга... Даже под угрозой я не использую мои знания в области медицины в противовес законам человечности”. Только 2-й Международный деонтологический конгресс (Париж, 1967) предложил дополнить “Клятву” фразой: “Клянусь обучаться всю жизнь!”, а 3-й Международный конгресс “Врачи мира за предотвращение ядерной войны” (1983) предложил дополнить национальные и международные кодексы о профессиональном этическом долге врача, в основе которых лежит “Клятва Гиппократа”, пунктом, обязывающим медиков бороться против ядерной катастрофы. Эти предложения были внесены в “Присягу врача Советского Союза”. Врачи России также дают эту присягу.

Врачи должны обладать широким кругозором, быть разносторонне образованными, мыслящими специалистами и в то же время внимательным и сердечным отношением компенсировать издержки “технизации и машинизации” своей профессии. Как писал А.Ф. Билибин: “При врачевании должно использоваться не одно крыло (наука), а два крыла - наука и искусство. Для настоящего полета (врачевания) нужен взмах обоих крыльев. Без проникновения во внутренний мир больного человека, чему способствует искусство, врачевание неполноценно”. “Знающий врач” и “хороший врач” - не синонимы” - Б.Е. Вотчал.

Понятие “мастерство врача” нельзя сводить к сумме технических приемов. Это творческий процесс, выражающийся в той форме интеллектуальной работы, которая у врача называется клиническим мышлением. Имеется в виду поведение врача, умение вести прием, тщательность и полнота обследования, убедительность заключения. Врач призван оказывать помощь больному человеку, избавлять его от страданий, восстанавливать его трудоспособность, спасать от смерти. Для этого недостаточно только любить свою профессию, но и необходимо постоянно повышать свое мастерство. Только с достаточным клиническим опытом врач может оказать действенную помощь.

Тактика врача, его поведение всегда должны строиться в зависимости от характера больного, уровня его культуры, тяжести заболевания, особенностями психики. С мнительными больными необходимо обладать терпением; все больные нуждаются в утешении, но в то же время в твердой уверенности врача в возможность излечения. Важнейшей задачей врача является необходимость добиться доверия больного и неосторожным словом и действием не подорвать его в последующем. Если пациент не обращается к вам в последующем, будьте уверены, вы его не вылечили, а просто он вам не верит как специалисту. Это уже признак того, что вы “плохой” врач, к “хорошему” они идут, даже несмотря на первую неудачу, значит вы не наладили контакт и взаимопонимание - это печально и стоит задуматься. Нужно так беседовать и общаться с больным, чтобы только от одного разговора с доктором пациент чувствовал облегчение и уверенность. Если больному, - писал В.М.Бехтерев, - после беседы с врачом не становится легче, это не врач. Больной человек, особенно хирургический пациент, имеет (и хочет иметь) к своему врачу возвышенное, идеализированное, особое отношение. И эта идеализация нужна прежде всего самому больному, нежели доктору. Доверие к врачу, возвышенное к нему отношение - это мощный психологический фактор, фактор веры, способствующий исцелению от болезни.

Из поколения в поколение среди молодых врачей ходят байки о том, как «светило такое-то» бросило в раздражении зажим в операционную сестру и при этом нецензурно выбранилось. Профессионализм, научные и медицинские достижения этого светила вызывают большое сомнение. Хам хорошо оперировать не умеет изначально. Хам не будет тщательно выполнять гемостаз. Хам не будет аккуратно перевязывать сосуды. Хам не будет бережно относиться к рассекаемым тканям; при прочих равных условиях конечный результат операции будет лучше у тактичного и педантичного хирурга. Хирург обязан быть и хорошим психологом, и хорошим актёром. Нужно чувствовать индивидуальность больного, его темперамент, его настроение и страхи.

Перед врачом часто встает вопрос, стоит ли сообщать больному и родственникам об истинном состоянии дел. Несомненно стоит, если больной отказывается от необходимой операции, особенно в острых случаях заболевания. Трудность обычно возникает с онкобольными, т.к. начальные симптомы завуалированы, больной надеется на возможность фармакотерапии, да еще и “народные целители” помогают в этой уверенности. В этом случае, необходимо твердо заявить о необходимости оперативного вмешательства и причине - рак, но операбельный - вселите в больного надежду на выздоровление или продление жизни.

Врачи, особенно хирурги не должны пренебрегать общением с родственниками больных, так как они в большей степени влияют на настроение пациентов, от них во многом зависят условия обслуживания и реабилитации послеоперационных больных, именно на родственников приходятся все тяготы и забота о больном человеке. Если заболевание обычное и лечение идет хорошо допустима полная откровенность. При наличии осложнений допустим корректный разговор с ближайшими родственниками.

Значение принципов деонтологии в благоприятном исходе лечения трудно переоценить. Знаменитый русский онколог Н.Н. Петров в книге «Вопросы хирургической деонтологии» писал: «Хирургия покоится на науке, непрерывно растущей и расширяющейся; хирургия покоится на технике: ручной, экспериментальной, электрической – непрерывно развивающейся и упрощающей самые трудные достижения, - и об этой науке, об этой технике говорят начинающим хирургам их учителя, все об этом знают, все живо интересуются. Но хирургия не исчерпывается наукой и техникой. Больно затрагивая человеческий организм, глубоко в него проникая, хирургия достигает вершин высшими проявлениями бескорыстной заботы о больном человеке».

Требования к личности врача со стороны общества и конкретного пациента бесспорны. Аккуратность, подтянутость, чёткость, доброжелательность, приветливость, точность, обязательность, милосердие - вот качества, которых ждут от каждого врача. От хирурга особенно ожидают выдержки, умения владеть собой, наблюдательности, решительности, терпения и терпимости. В то же время у некоторых пациентов и в средствах массовой информации складывается уродливое видение хирурга: он нарочито груб, бескомпромиссно решителен, белый халат забрызган кровью и т. д. К сожалению, некоторые молодые коллеги, студенты старших курсов подстраивают себя под этот негативный стереотип, принимая грубость за решительность. И если такой мнение закрепится в личности молодого врача, то его карьера вряд ли будет иметь желаемое окончание. Проблемы личностных критериев хирурга очень важны. Вряд ли можно рекомендовать к занятию хирургией лиц с теми или иными особенностями характера или пограничными состояниями психики, которые иначе называются «акцентами характера». Это связано с тем, что хирургия - и наука, и искусство, и ремесло. Даже при соблюдении всех этических, моральных и юридических норм любое хирургическое вмешательство, пусть минимальное и безупречно выполненное, представляет определённую опасность своими не всегда предсказуемыми последствиями. Это так называемая проблема хирургического риска, имеющая свои внешние (юридические, моральные, общемедицинские) и субъективные (личностные и сугубо ремесленнические, прикладные) аспекты. Деонтологическая сторона операционного риска характеризуется выбором показаний к операции и поведением хирурга в отношении больного. Решение первой задачи однозначно: опасность операции не должна превосходить опасности самого заболевания.

Решение второй задачи многопланово. Прежде всего необходимо учитывать силы больного. Не менее важно учесть силы врача. Молодой горячий хирург, не имеющий «собственного кладбища», чаще пойдёт на авантюру, чем его старший коллега. И в этом случае зачастую деонтологические, этические и юридические вопросы хирургического риска разрешить очень и очень непросто. В трудных ситуациях, подчёркивал профессор А.В.Гуляев, единственным незыблемым остаётся этический принцип: решать вопрос в интересах больного, отодвигая на задний план побочные соображения, в том числе заботы о своей хирургической репутации. С этих позиций в равной степени не приветствуются как отказ от радикального, хотя и несколько рискованного вмешательства при злокачественных опухолях, ещё не потерявших своей операбельности, так и выполнение опасной, эффектной, но необязательной для больного операции. Речь идёт о выборе оптимального компромисса. Не нужно забывать так же, что организационные и хозяйственные вопросы в хирургической деонтологии не менее важны. Операции, допустимые в крупных специализированных центрах, могут стать уголовно наказуемой авантюрой в условиях отдалённой районной больницы.

Страшная черта для врача - равнодушие. Нельзя, писал М.Р.Рокицкий, быть врачом с девяти до пятнадцати. Врач - это круглосуточно, это пожизненно. Увы, нередко встречаются среди хирургов такие черты, как грубость и недоброжелательность. Недопустимые черты - трусость и лживость. Есть хирургические специальности, где скрыть нерешительность и трусость очень просто: в травматологии, например, свои недоделки можно списать на первоначальную тяжесть повреждения органа или конечности. Сумеет ли хирург примириться со своей совестью, зная, что человек стал инвалидом, в том числе, и по его нечестности, недобросовестности и трусости? Такой хирург, наверное, сможет.

Взаимоотношения с коллегами вопрос сложный, т.к. имеет место четкое профилирование по специальности, поэтому врач вынужден прибегать к консультациям других специалистов, вплоть до консилиумов. Желательное дружелюбное взаимоотношение и взаимопонимание не всегда достигается, но в силу артистизма, хотя бы должно быть продемонстрировано больному. Принцип: не обсуждать данные осмотра, обследования и суждения в присутствии больного - для этого есть ординаторская. А уж потом, на основании истины, достигнутой в споре, необходимо сообщить общее мнение, именно так: “Мы обсудили и решили...”. И уж тем более, не стоит заявлять больному, что этот “нехороший консультант” не согласен с вашим мнением - это только уронит ваш авторитет. Не сомневайтесь, больные любят, когда к ним приглашают на консультацию других специалистов. Это только укрепляет ваш авторитет у больного, т.к. в свидетельствует о вашей заинтересованности его здоровьем.

 

 

ТЕМА№19