Методическая разработка № 9.

для проведения практических занятий со студентами IV курса

стоматологического факультета в VII семестре.

1. Тема: Остеогенные опухоли и опухолеподобные образования челюстей. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.

2. Актуальность темы. Костные опухоли возникают первично в кости, развиваются из соединительно-тканных элементов, входящих в её состав. Новообразования челюстей по клинико-рентгенологической и морфологической структуре сходны с опухолями других костей, однако имеют свои особенности, связанные эмбриогенезом лица и наличием зубов. Первичные костные опухоли по гистогенезу разделяют на костеобразующие, хрящеобразующие, гигантоклеточную опухоль, костномозговые, сосудистые, другие соединительнотканные и прочие опухоли.

Мотивация: Врачу-стоматологу необходимы знания и умения по данной теме. Это важно для своевременного и правильного оказания помощи больным с остеогенными опухолями и опухолеподобными поражениями челюстей.

3. Цель занятия. Студент в ходе практического занятия должен изучить морфологическую характеристику, особенности клинической картины остеогенных опухолей челюстей, опухолеподобных поражений челюстей, дифференциальную диагностику, ознакомиться с методами лечения данных заболеваний.

4. Задания на самоподготовку:

а) знания и умения предыдущих кафедр

- микроскопическая и макроскопическая картина остеогенных опухолей и опухолеподобных поражений челюстей изучались на кафедре патологической анатомии

б) основные вопросы для проверки подготовленности студентов к занятию:

классификация остеогенных опухолей и опухолеподобных поражений;

морфологическая характеристика, клиника, диагностика и лечение остеокластомы;

морфологическая характеристика, клинические проявления фиброзной дисплазии челюстей, методы диагностики и лечения;

клинико-морфологическая характеристика, диагностика и лечение деформирующего остеита (болезнь Педжета);

морфологическая характеристика и клинические проявления "коричневой опухоли гиперпаратиреоидизма";

классификация, клиника и лечение эпулисов.

5. Контроль сформированности практических умений:

а) Студенты должны уметь предварительно диагностировать остеокластому, фиброзную дисплазию, деформирующий остеит, "коричневую опухоль гиперпаратиреоидизма".

б) В ходе занятия в плане закрепления полученных знаний каждому студенту быть готовому к тестовому контролю I формы (тестовые задания прилагаются)

5. Перечень литературы:

Основная литература:

А.И. Евдокимов, Г.А. Васильев "Хирургическая стоматология", 1964

Руководство по хирургической стоматологии под ред. А.И. Евдокимова,- М., 1972

А.Г. Шаргородский "Руководство к практическим занятиям по хирургической стоматологии", 1976

Ю.И. Бернадский "Основы хирургической стоматологии", 1970

В.А. Дунаевский "Хирургическая стоматология", 1979.

В.И. Заусаев и соавт. "Хирургическая стоматология", 1981

Хирургическая стоматология под ред. Т.Г. Робустовой, 1990

Дополнительная литература:

А.А. Колесов "Новообразования лицевого скелета", - М., 1969

Н.С. Карапетян, Б.Н. Губайдулина, Л.Н. Цегельник "Предраковые состояния, опухоли, опухолеподобные поражения и кисты лица, органов полости рта, челюстей и шеи", - М., 1993

И.Н. Муковозов "Дифференциальная диагностика хирургических заболеваний челюстно-лицевой области",- Ленинград, 1982, с. 201-216

В.А. Козлов "Хирургическая стоматологическая помощь в поликлинике", - М., 1985, с. 237-244

Краткий конспект по содержанию занятия:

Классификация остеогенных опухолей и опухолеподобных поражений	Костеобразующие опухоли: Доброкачественные: остеома хондрома оссифицирующая фиброма остеокластома остеохондрома остеоид-остеома хондробластома Злокачественные: хондросаркома остеосаркома
	Опухолеподобные поражения: фиброзная дисплазия центральная гигантоклеточная гранулёма гистиоцитоз "А" (эозинофильная гранулёма) деформирующий остеит (болезнь Педжета) коричневая опухоль гиперпаратиреоидизма эпулисы аневризматическая костная киста солитарная костная киста
Морфологическая и клиническая характеристика, лечение остеокластом	Остеокластома - опухоль остеогенного происхождения, может возникать солитарно, обладает прогрессирующим ростом, способна к рецидивам и к малигнизации. Встречается чаще у женщин, поражает в основном молодой возраст от 10 до 30 лет. Излюбленная локализация - область малых и больших коренных зубов на верхней и нижней челюстях. Выделяют периферическую и центральную локализацию, причём некоторые (Мигунов, Колесов) гигантоклеточные эпулисы относят к периферическим остеокластомам. По клиническим, рентгенологическим и морфологическим данным различают: ячеистую, литическую и кистозную формы.
Ячеистая форма	Обладает медленным ростом, встречается в зрелом и пожилом возрасте. Клинически - в виде диффузного утолщения кости с бугристой поверхностью. Зубы в зоне опухоли не смещаются, электровозбудимость не нарушается. Основной рост чаще вдоль горизонтальной оси челюсти. На верхней челюсти истончения коритикального слоя челюсти не наступает. Рентгенологически отмечается вздутие костной ткани с множественным мелких полостей или ячеистых образований, отделённых сохранившимися костными перегородками.
Кистозная форма	Развивается в молодом возрасте, вначале бессимптомно. Могут быть жалобы на зубную боль, позднее на деформацию челюсти. При обследовании выявляется вздутие кости в отдельных участках опухоли, наличие "пергаментного хруста". Поверхность опухоли - гладко-выпуклая, куполообразная. На рентгенограмме имеет вид овального очага просветления с чёткими границами, с истончением кортикального слоя кости.
Литическая форма	Встречается редко, чаще у детей и лиц молодого возраста. По течению напоминает саркому. Рост быстрый, могут быть боли, на участке опухоли расширение сосудов и потепление кожи. Зубы нередко становятся подвижными. На нижней челюсти могут быть переломы, на верхней - прорастание в носовую полость. На рентгенограмме - очаг деструкции с неровными краями. Кортикальный слой резко истончён или не выявляется. Основным элементом опухоли являются одноядерные клетки с округлым ядром типа остеобластов, между которыми рассеяны многоядерные клетки-гиганты типа остеокластов. Остеобласты окружают остеоидные балочки, между которыми имеются серозные и кровяные кисты или кровяные поля. По данным А.В. Русакова, Т.П. Виноградовой - это особый эмбриональный вид кровобращения в опухоли ("река, протекающая по болоту"). В результате отстоя плазмы и оседания эритроцитов возникает их распад, образуются серозные и кровяные кисты. Скопление гемосидерина придают опухоли бурую окраску. При пункции кистозных полостей получаем жидкость бурого цвета. Дифференциальная диагностика проводится со следующими образованиями: амелобластома одонтогенная киста фиброзная дисплазия остеогенная саркома эозинофильная гранулёма Лечение в хирургическое - частичная резекция с сохранением непрерывности кости. Резекция с нарушением непрерывности кости производится только в крайних случаях. Комбинированное (хирургическое + лучевое) лечение при доброкачественных опухолях не используется. Лучевая терапия допустима только при малигнизации.
Морфологическая характеристика, клинические проявления, лечение фиброзной дисплазии костей лица (болезнь Брайцева-Лихтенштейна)	Фиброзная дисплазия - порок развития кости. Раньше её относили к местным фиброзным остеодистрофиям (В.Р. Брайцев). Лихтенштейн указывал связь фиброзной дисплазии с атипичным разрастанием костеобразующей мезензимы. В настоящее время находится в группе опухолеподобных поражений. Микроскопически при фиброзной дисплазии очаги поражения бледной окраски, плотноэластической консистенции с мелкими костными включениями. На границе диффузных поражений окружающая кость мягкая, пористая. Основа опухоли из коллагеновых волокон, между которыми большое количество клеток с веретенобразными ядрами. Встречаются примитивно построенные костные балочные и остеоидные зоны. Встречается чаще в детском и молодом возрасте в виде монооссальной и полиоссальной дисплазии. По характеру разрастания в кости выделяют очаговую и диффузную формы. Клинические данные мало характерны. Появляется медленно увеличивающаяся безболезненная костная припухлость в одном из участков челюсти. Редко могут быть жалобы на несильные боли. При прогрессировании процесса деформируется и как бы вздувается челюсть. Наиболее быстрое развитие в детском и юном возрасте, с наступлением зрелости рост может приостановиться. В ряде случаев отмечается усиление роста, иногда может быть малигнизация, возникает саркома. Рентгенологически при очаговой форме видны хорошо очерченные очаги просветления в кости челюсти круглой или овальной формы. Интенсивность разрежения зависит от степени оссификации очага поражения. Зубы не смещаются, рассасывание корней зубов не отмечается, периостальных наслоений нет. Диффузные формы характеризуются разрежением, но границы расплывчаты, окружающая кость порозна. Кортикальный слой истончён, имеет фестончатый вид. Очаги просветления могут быть множественными и разделяться костными перегородками. Иногда есть периостальные наслоения, что следует дифференцировать от остеогенной саркомы.
Разновидности фиброзной дисплазии:	Особая форма фиброзной дисплазии - херувизм, при котором отмечается симметричное поражение в области углов нижней челюсти. Поражаются дети. Синдром Олбрайта встречается у девочек. Когда наряду с очагами разрежения костной ткани наблюдается раннее половое развитие, интенсивная пигментация кожи в виде веснушек и пятен коричневой окраски. Такая пигментация чаще односторонняя, врождённая или появляется вскоре после рождения. Очаги поражения в кости - эмбриональный порок превращения мезенхимы в костную ткань. Отмечается чрезмерный рост черепа. Лечение хирургическое. Рентгенотерапия себя не оправдывает. При очаговой форме зона поражения подлежит оперативному удалению с помощью выскабливания и иссечения прилежащих участков кости. При выраженной оссификации ограничиваются корригирующими операциями. При херувизме проводится только в том случае, когда деформация угнетает больных. Показана витаминотерапия.
Клинико-морфологическая характеристика, диагностика и лечение деформирующего остеита (болезнь Педжета)	Сущность поражения заключается в рассасывании старой и образования новой кости с гнёздными очагами обызвествления в ней. В процессе активно принимает участие и надкостница. Заболевание встречается чаще у мужчин старше 40-50 лет. Преимущественно поражаются трубчатые кости и кости черепа. Нижняя и верхняя челюсти вовлекаются редко. Этиология неизвестна. Возможно перерождение в саркому. На рентгенограмме отмечается изменения одновременно в челюстных костях и костях свода черепа. Характерно увеличения костей в объёме, остеопороз, на фоне которого "ватные хлопья". Наблюдаются очаги разрыхления и склероза. Отмечается снижение высоты альвеолярного отростка, обнажение шеек зубов. Деформирующий остеит занимает промежуточное положение между фиброзной дисплазией и остеодистрофиями. Лечение хирургическое, корригирующее, иногда лучевое.
Морфологическая характеристика и клинические проявления, лечение "коричневой опухоли" гиперпаратиреодизма.	Остеодистрофия- заболевание костей, характеризующееся изменением их структуры вследствие нарушения метаболизма. При ней наблюдается усиленное рассасывание костной ткани без достаточного образования нового костного вещества (остеопороз) или с образованием патологического косного вещества (рахит). Примером является "коричневая опухоль" гиперпаратиреоидизма - системное заболевание костей, наблюдается преимущественно у женщин. Отмечается быстро прогрессирующая диффузия и декальцинация костей вследствие увеличенного образования и выделения в кровь паратиреоидного гормона (при аденомах паращитовидных желёз). При "коричневой опухоли" гиперпаратиреоидизма происходит усиленная потеря кальция и фосфора через почки. В сыворотке крови усиленная потеря кальция 3,5-4 ммоль/л (норма 2-2,5 ммоль/л) и понижение фосфора до 0,3 ммоль/л (норма 0,6-1,3 ммоль/л). Основной признак болезни - системный остеопороз костей, и затем различной величины кистовидные просветления. Лечение: удаление паращитовидных желёз, витаминотерапия (А1, В1, В12, С, D). Физиотерапия (УФО, электрофорез).
Морфологическая характеристика, клиника, лечение эпулисов.	Часто встречающиеся опухолеподобные образования стоящие между одонтогенными и остеогенными опухолями. Возникают только по соседству с зубами, в местах хронического раздражения корнями, зубами. Излюбленная локализация - область премоляров и моляров, реже резцов и клыков. У женщин встречается в 2,5 раза чаще, особенно в период беременности. Клинические проявления в виде грибовидного образования на ножке, мягкой или твёрдой консистенции. Рост медленный, метастазов не даёт, но может рецидивировать. Существует много подразделений эпулисов. Предлагается классификация Г.И. Мигунова, А.И. Евдокимова, Г.А. Васильева: фиброзные эпулисы ангиоматозные эпулисы гигантоклеточные эпулисы
Фиброзные эпулисы	Покрыты слизистой оболочкой розового цвета, иногда бывают на ножке. Встречаются в более зрелом возрасте. Микроскопически состоят из беспорядочно расположенных пучков зрелой волокнистой соединительной ткани.
Ангиоматозные эпулисы	Легко кровоточащие разрастания красного цвета, встречаются у молодых, рост быстрый. Микроскопически напоминает ангиому, содержит много сосудов среди грануляционной ткани.
Гигантоклеточные эпулисы	На широком основании, синюшного буроватого цвета, умеренно кровоточащие. А.В. Русаков, Б.Н. Мигунов, А.А. Колесов относят их к периферическим остеокластомам. Встречаются в молодом возрасте. Микроскопически среди прослоек соединительной ткани много гигантских многоядерных клеток и полости, заполненные гемосидерином. Исходят эпулисы из надкостницы альвеолы или периодонта зуба, иногда из эндоста и костного мозга губчатого вещества альвеолы - кровоточащие участки, так называемая "ростковая зона". Лечение хирургическое, иссечение отступя на 2-3 мм от образования. "Ростковая зона" выскабливается кюретажной ложкой или бором, затем применяется диатермокоагуляция. Зуб при выраженной подвижности удаляется. Профилактика эпулисов в устранении вызывающих причин.

 

 

Методическую разработку составил: доц. Минин Е.А.
Тестовый контроль

1. Укажите основные симптомы центральной формы остеобластокластомы челюстей:

A. Выбухание челюстей в виде веретенообразного утолщения плотной консистенции

B. В кости очаги разрежения с чёткими границами по типу кистозной полости или ячеистой структуры

C. В кости безструктурный очаг разрежения с разрушением кортикальной пластинки и резорбцией верхушек корней

D. При пункции жидкость жёлтого цвета с кристаллами холестерина

Е. При пункции жидкость бурого цвета

2. Укажите методы лечения центральной формы остеобластокластома:

A. Резекция челюсти

B. Экскохлеация опухоли

C. Криодеструкция

D. Цистотомии

3. Укажите методы лечения ангиоматозного и фиброзного эпулисов:

A. Резекция челюсти

B. Лучевое лечение

C. Иссечение эпулисов с коагуляцией ростковой зоны

D. Криодеструкция

Е. Лазерокоагуляция

4. Фиброзная дисплазия - это:

A. Костная опухоль

B. Мягкотканная опухоль

C. Истинная одонтогенная опухоль

D. Опухолеподобное образование кости

5. Нарушение обмена кальция и фосфора наблюдается:

A. При переломе челюсти

B. При фиброзной дисплазии

С. При "коричневой опухоли" гиперпаратиреоидизма

Д. При деформирующем остеите Педжета

 

 

Эталоны правильных ответов:

1. A, B, C, E

2. A, B

3. C, E

4. D

5. C