Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті

1. Робота з хворим на туберкульоз: збір скарг, анамнезу хвороби, життя, епідеміологічного анамнезу, огляд та фізикальне обстеження хворого.

2.Студент аналізує дані клініко-рентгенологічного, лабораторних методів обстеження хворого на туберкульоз.

Зміст теми

Вогнищевий туберкульоз легень (ВТБ)

Характеризується наявністю різного ґенезу та давності невеликих (до 10 мм у діаметрі) вогнищ у межах 1-2 сегментів в одній або обох легенях та малосимптомним перебігом.

 

Діагностується у 15-20% вперше виявлених хворих на туберкульоз легень.

Особливість вогнищевого туберкульозу легень - обмеженість ураження.

 

 

Вогнищевий туберкульоз легень
Форми	М’яковогнищевий(вогнищевий туберкульоз у фазі інфільтрації - свіжа форма).	Фіброзно-вогнищевий (вогнищевий туберкульоз у фазі ущільнення - хронічна форма)
Патогенез	Екзогенна суперінфекція -екзогенне надходження до організму вірулентних МБТ	Ендогенна реактивація – реактивація ТБ інфекції в старих залишкових післятуберкульозних змінах (запнених первинних вогнищах і/або кальцинатах).	Розвивається з в результаті неповного розсмоктування та ущільнення м’яковогнищевого, інфільтративного, дисемінованого ТБ легень.
Нагаль-на умова розвитку ВТБ	Ослаблення протитуберкульозного імунітету. Фактори, що сприяють зниженню імунітету: гострі та хронічні захворювання, лікування імунодепресантами чи кортикостероїдами, перевтома, недоїдання, психічні і фізичні травми. Ендогенній реактивації, крім цього, може сприяти і екзогенна суперінфекція.
Патомор- фологія		При ендогенної реактивації лейкоцити проникають у старе вогнище і за рахунок протеолітичних ферментів розплавляють казеозний некроз. Фіброзна капсула навколо вогнища інфільтрується лімфоцитами і розрихлюється; навколо вогнища розвивається зона перифокального неспецифічного запалення. Подальші патоморфологічні зміни такі, як і при екзогенній суперінфекції.	Розсмоктування специфічних змін при дисемінованому, м’яко-вогнищевому, інфільтративному ТБ поєднується з розвитком фіброзу. На місці вогнищ, інфільтративних фокусів, вогнищ дисемінації утворюються осумковані, щільні фіброзовані вогнища. Такі неактивні вогнища розглядають як залишкові зміни після вилікуваного ТБ.
Першочергово зміни виникають в стінці апікальних часточкових бронхів – розвивається казеозний панбронхіт. Далі запальний процес переходить на альвеоли, де утворюються ділянки ексудативного чи продуктивного запалення. Ці вогнища описані у 1904 р. О.І. Абрикосовим.
Класифі-кація вогнищ	За розміром всі вогнища поділяються на малі – до 3 мм в діаметрі, середні - від 4 до 6 мм і великі - від 7 до 10 мм.
Фази ВТБ	Інфільтрації, розпаду, розсмоктування.	Ущільнення, рубцювання, звапнення (петрифікації).
Клініч-ний перебіг	Безсимптомний, малосимптомний, може бути гострий початок (рідко). У деяких хворих наявні швидка втомлюваність, зниження працездатності та апетиту, пітливість, нездужання., тривалий субфебрилітет (переважно у другій половині дня). Хворі можуть скаржитися на покашлювання з незначним виділенням харкотиння.	Симптоми інтоксикації, кашель з мокротинням, іноді кровохаркання. з’являються при рецидивах. Причина появи мокротиння, кровохаркання –бронхоектази, деформація бронхів, які часто супроводжують цю форму ВТБ.
Об’єктив-ні дані	Огляд хворого - зміни відсутні. Перкуторні зміни відсутні, аускультативно можна виявити фокусні хрипи за наявності розпаду	Нерідко чітко видно над-і підключичні ямки (наслідок зморщування верхівок легень). Притуплення легеневого звуку, жорстке дихання і локальні сухі/вологі хрипи (наслідок фіброзних змін легеневої тканини, деформації бронхів).
Рентгено- логічно	Тінь до 1 см в діаметрі малої інтенсивності з нечіткими контурами.	Інтенсивна тінь до 1 см в діаметрі з чіткими контурами.
Ан. крові	У більшості хворих змін нема. У деяких хворих може бути незначне збільшення паличкоядерних лейкоцитів і ШОЕ (не більше 20 мм/год).	Змін немає.
Лікуван-ня	кат. 3, якщо виявили МБТ – кат.1, при неефективному лікуванні або перерві у лікуванні більше 2 міс. – кат.2.	У разі рецидиву – кат. 2
Наслідки	- Розсмоктування (відбувається при вогнищах діаметром до 5 мм). - Ущільнення вогнищ. - Рубцювання (на місті вогнища формується рубець). - Прогресування процесу - розпад, перехід в інфільтративну форму ТБ легень.

 

Диференціальна діагностика ВТБ. М’яковогнщевий ТБ диференціюють з: бронхопневмонією, периферичним раком легень, метастатичним раком легень.

 

Інфільтративний туберкульоз легень (ІТБ)

Це специфічний ексудативно-пневмонічний процес протяжністю більше 10 мм зі схильністю до прогресуючого перебігу.

У вперше захворілих інфільтративний туберкульоз зустрічається у 60% випадків.

 

Патогенез	Інфільтрат - це свіже або старе туберкульозне вогнище із широкою зоною перифокального запалення. Вогнища із зоною перифокального запалення виникають внаслідок
екзогенної суперінфекції - екзогенне надходження до інфікованого організму вірулентних МБТ; - прогресування вогнищевого туберкульозу.	ендогенної реактивації - щільних вогнищ, що утворилися при інволюції м’яковогнищевого або інших форм туберкульозу; - гематогенний засів з екстрапульмональних старих вогнищ.
Посиленню запальної реакції навколо вогнищ сприяє масивна суперінфекція,а також фактори, що знижують специфічний імунітеті і створюють передумови для швидкого росту і розмноження МБТ. Фактори: супутні захворювання (цукровий діабет, алкоголізм, наркоманія, СНІД), лікування імунодепресантами/кортикостероїдами, психічні травми, гіперінсоляція, гормональна перебудова організму.
Патомор- фологія	Патоморфологічно легеневий інфільтрат являє собою вогнище із зоною перифокального запалення, переважно ексудативного характеру, які домінують при цій патології.
При екзогенному потраплянні МБТ спочатку уражуються бронхіол. Поступово процес переходить на альвеоли з утворенням пневмонічних фокусів.	Вміст вогнища розрихлюється і розплавляється. Навколо старих вогнищ розвивається перифокальне запалення ексудативного характеру В подальшому запалення уражує лімфатичні судини і стінку бронха, проникає у його просвіт. Звідси процес розповсюджується на альвеоли з утворенням ексудативних ділянок запалення.
Розвиток цієї форми ТБ пов’язаний із наявністю зон специфічної гіперсенсибілізації легеневої тканини, що виникають при первинному потраплянні МБТ до організму. В цих зонах відбувається бурхлива гіперреакція при повторному потраплянні МБТ і великому їх скупченні та при швидкому розмноженні у легеневій тканині. Такі зони гіперсенсибілізації – набута властивістю легеневої тканини.
Клініко-рентгено- логічні варіанти інфільтрату	Лобулярний - негомогенна тінь, утворена конгломератом вогнищ, об’єднаних тінню перифокального запалення, у центрі тіні часто відбувається розпад. Округлий (Ассмана-Редекера) - округлої форми відносно гомогенна тінь малої інтенсивності з чіткими контурами. Можливе розпад легеневої тканини у вигляді прояснення, яка визначається на ранніх етапах тільки при томографічному дослідженні Хмароподібний (Рубінштейна) — характеризується наявністю ніжної, слабкої інтенсивності гомогенної тіні неправильної форми, з нечіткими розмитими контурами. Часто відмічається швидкий розпад легеневої тканини і утворення каверни. Перисцисурит– інфільтрат, розміщений у легеневій тканині вздовж міжчасткової борозни. З боку між часткової щілини він має чіткий контур, верхня його межа – розмита. Тінь має вигляд трикутника, верхівкою зверненого до кореня легені (трикутник Сержана). Як і при інших варіантах, може бути розпад. Лобіт – інфільтративна тінь, що охоплює цілу частку легені (переважно верхню справа), частіше негомогенна, з наявністю поодиноких або декількох порожнин розпаду. Іноді можливе утворення великих або гігантських порожнин.
Клінічний перебіг	ІТБ не має характерної клінічної картини. - Гострий початок - нагадує захворювання на грип або пневмонію (“маски” ТБ). Виражені симптоми інтоксикації, кашель з мокротинням, іноді кровохаркання, біль в грудній клітці на боці ураження (залучення у процес плеври) відмічаються при хмароподібному інфільтраті, перисцисуриті. Лобіт характеризується різким погіршенням стану хворого, симптоми інтоксикації, кашель, кількість мокротиння збільшуються. - Малосимптомний початок (клінічні прояви виражені слабко)– зазвичай відмічається підвищена втомлюваність, зниження апетиту, періодичний підйом температури тіла. Характерний для округлого, лобулярного інфільтратів. - Безсимптомний.
Об’єктивні дані	Пальпація, перкусія, аускультація: - лобулярний, округлий інфільтрати - зміни часто не виявляються; - хамороподібний інфільтрат, перисцисурит, лобіт – над ділянкою ураження – підсилення голосового тремтіння, вкорочення легеневого звуку, везикобронхіальне дихання, іноді – дрібнопухирчасті хрипи.
Аналіз крові	Зміна показників залежить від величини інфільтрату і характеру запальної реакції. Виражена ексудація легеневої тканини – підвищення лейкоцитів до 15-20х10^9/л, збільшення паличкоядерних нейтрофілів, лімфопенія, підвищення ШОЕ до 20-40 мм/год. Відносно обмежене ураження – тільки незначне підвищення ШОЕ або також наявний і незначнийлейкоцитоз.
Лікування	Кат. 1 або 3, можлива 2 (у разі рецидиву, перерваного більше ніж 2 міс. лікування, невдачі лікування).
Наслідки	- Повне розсмоктування - відбувається при невеликих за розмірами казеозних вогнищах і пери фокальній інфільтрації. - Утворення рубця (не виявляється при рентгенологічному дослідженні). - Утворення індуративного поля – інфільтрат розсмоктується не повністю і проростає сполучною тканиною. - Формування фіброзно-вогнищевого Т Б – перифокальна інфільтрація розсмоктується, казеозні маси ущільнюються та інкапсулюються. Вогнище не більше 1 см в діаметрі. - Формування туберкульом – утворюються у разі наявності інкапсуляції казеозних вогнищ великих розмірів. Туберкульози – більше 1 см в діаметрі. - Перехід у циротичний ТБ – при частковому розсмоктуванні лобіту с подальшим проростанням сполучної тканини. - Перехід у фіброзно-кавернозний туберкульоз легень.

 

Диференціальна діагностика ІТБ -з неспецифічною пневмонією (плевропневмонія), вірусною пневмонією з атиповим перебігом, інфарктом легені, еозинофільним інфільтратом, раком легені, пневмомікозами (кандидомікоз, актиномікоз).

 

Казеозна пневмонія (КП)