Лекция 11. Клиника пограничной интеллектуальной недостаточности.

Лекция 11. Клиника пограничной интеллектуальной недостаточности.

Основные принципы клинического изучения пограничной интеллектуальной недостаточности

Негативные и позитивные симптомы болезни

Этиология пограничных форм интеллектуальной недостаточности

Основные принципы клинического изучения пограничной интеллектуальной недостаточности

В 60 - 70-х гг. XX века была выделена группа школьников, которые не являются умственно отсталыми, но при этом испытывают стойкие трудности в обучении. Возникла необходимость дифференцирования детей с нарушением нормального процесса обучения вследствие легких органических повреждений мозга от умственно отсталых, от детей с дефектами слуха, зрения, речи, физическими недостатками.

Термины «задержка темпа психического развития», «задержка психического развития» (ЗПР) были предложены Г. Е. Сухаревой (1965, 1970). Термин «задержка» подчеркивает временной вместе с тем временный характер отставания, которое с возрастом преодолевается и тем успешнее, чем адекватнее и раньше создаются условия обучения и развития детей рассматриваемой категории.

В дефектологии проблема пограничной интеллектуальной квалифицируется как аномалия психического развития. Понятие «аномальный ребенок» предполагает характеристику ребенка, имеющего дефект, с позиций развития. Важнейшее положение заключается в том, что в отличие от дефекта у взрослого дефект, возникающий у ребенка под влиянием болезни, может привести к отклонениям в общем ходе его психического развития. Своеобразное психическое развитие, обусловленное дефектом той или иной функции, вызванным болезненным процессом, называют аномалией развития.

Анализируя структуру аномального развития, необходимо учитывать факторы, определяющие разнообразие его форм.

Следующим значимым фактором является возраст, в котором возникает первичный дефект.

Аномальное развитие ребенка определяется также условиями окружающей среды, и в первую очередь воспитания и обучения.

Закономерности взаимоотношения биологического и социального в развитии человека при ведущей роли последнего сохраняют свое влияние, как при нормальном его протекании, так и в условиях болезни, особенно психической. Дизонтогенез психики выражается в нарушениях темпа, сроков ее развития в целом и отдельных составных частей, а также в диспропорциях компонентов развивающейся психики (В.В.Ковалев, 1976).

Негативные и позитивные симптомы болезни

Основу психических нарушений в детском возрасте составляют негативные и продуктивные дизонтогенетические симптомы и их комбинации (В.В.Ковалев, 1981, 1985). Это связано с возрастной незрелостью психики ребенка, с продолжающимся развитием и созреванием физиологических систем и морфологических структур мозга.

Негативными называют симптомы стойкого или временного выпадения психических функций. К негативным симптомам относятся снижение памяти, психической активности, эмоциональное оскудение и т.п.

Позитивные (или продуктивные) психопатологические симптомы представляют собой качественно новые, болезненные психические образования, связанные с возбуждением сохранных механизмов мозга. Продуктивными симптомами являются бредовые идеи, галлюцинации, иллюзии, аффективные расстройства по типу маниакальных и депрессивных состояний и др.

Негативные симптомы нозологически относительно специфичны, в то время как позитивные отличаются малой патологической специфичностью и имеют рудиментарный, стертый, эпизодический характер.

В основе негативных дизонтогенетических симптомов лежит задержка или искажение развития нервно-психических функций. К их проявлениям относят приостановку или задержку темпа развития познавательных функций, в том числе и мышления, недоразвитие и задержку формирования речи, отставание в развитии психомоторики, диспропорциональное развитие темперамента, влечений, инстинктивных потребностей и эмоционально-волевых свойств формирующейся личности. Продуктивные дизонтогенетические симптомы связаны с относительной возрастной незрелостью физиологической системы, которая сопровождается более или менее длительной фиксацией и автоматизацией способов нервно-психического реагирования, свойственных незрелым мозговым механизмам того или иного периода постнатального онтогенеза (эхолалии, эхопраксии, стереотипии, патологическое фантазирование, некоторые виды страхов и т.д.).

Этиология пограничных форм интеллектуальной недостаточности

Этиология (причины и условия возникновения нарушения) пограничных форм интеллектуальной недостаточности может быть связана как с биологическими, так и социальными факторами. К биологическим факторам следует отнести поражения генетического материала, внутриутробные нарушения, патологию родов, инфекции, интоксикации, травмы раннего постнатального периода, которые ведут к негрубым искажениям темпа развития мозговых механизмов или вызывают легкие церебральные органические повреждения. Социальные факторы включают неблагоприятные условия воспитания, дефицит информации, рост требований, предъявляемых обществом к личности ребенка.

Чем меньше ребенок, тем большую роль в качестве причин пограничной интеллектуальной недостаточности играют биологические факторы. С возрастом биологические факторы из категории причинных частично переходят в категорию внутренних условий. Это прежде всего относится к экзогенно-органическим факторам (инфекции, травмы, интоксикации), которые обусловливают органически измененную реактивность мозга.

Лекция 12. Клинико-психопатологическая характеристика дизонтогенетических форм пограничной интеллектуальной недостаточности

1. Простой психический инфантилизм
2. Осложненный психический инфантилизм
3. Искаженное психическое развитие

К дизонтогенетическим формам относятся виды пограничной интеллектуальной недостаточности при психическом инфантилизме (простом и осложненном), парциальных задержках возрастного созревания отдельных компонентов познавательной деятельности, искаженном психическом развитии (вариант синдрома раннего детского аутизма).

Различают простой (неосложненный) и осложненный психический инфантилизм, но всегда сохраняется определяющая психопатологическая сущность этих состояний — инфантилизм.

Лекция 13. Клинико-психопатологическая характеристика энцефалопатических форм пограничной интеллектуальной недостаточности

Церебрастенические синдромы

Психоорганические синдромы

Интеллектуальная недостаточность в данной клинической группе связана с нарушениями интеллектуальной деятельности, обусловленными остаточными явлениями органического поражения головного мозга вследствие перенесенных мозговых инфекций, травм, интоксикаций. Описываемые состояния чаще имеют функционально-динамический, более или менее обратимый характер, что позволяет включить их в группу пограничных форм интеллектуальной недостаточности. Различают церебрастенические и психоорганические синдромы.

Церебрастенические синдромы

При церебрастенических состояниях на первый план выступают утомляемость и истощаемость при незначительных физических и психических нагрузках, особенно в младшем школьном возрасте, когда ребенку предъявляют не только повышенные, но и новые требования. Интеллектуальная недостаточность при этом определяется неравномерной, колеблющейся работоспособностью, замедленным темпом психической деятельности, низкой продуктивностью, нарушениями внимания и памяти. Вместе с тем клинико-психологическое обследование, проводимое после отдыха и лечения, обнаруживает у этих детей хотя и невысокую, но достаточную способность к абстрактному мышлению.

Психоорганические синдромы

При психоорганических синдромах наряду с явлениями цереб-растении наблюдаются, эмоционально-волевые, неврозоподобные, апатические, аффективные, двигательные, эпилептиформные расстройства.

Эмоционально-волевые расстройства проявляются в виде снижения (повышения) настроения, сочетающегося с агрессивностью, патологии влечений (сексуальной расторможенности, склонности к уходам из дома, бродяжничеству, прожорливости и пр.).

Аффективные нарушения выражаются в немотивированных колебаниях настроения церебрально-органического регистра и могут сопровождаться бурными двигательными и вегетативными реакциями. В таком состоянии ребенка трудно успокоить, вывести из ситуации конфликта путем убеждений и разъяснений. Аффект имеет довольно стойкий характер, причем у ребенка могут долго оставаться воспоминания о конфликте и желание отомстить обидчику.

Ухудшение самочувствия и работоспособности сопровождается тенденцией к дисфорическим расстройствам настроения - злобностью, замкнутостью, угрюмостью, недоверчивостью, нетерпимостью к замечаниям, недовольством собой либо, наоборот, завышенной самооценкой, проявляющейся в усилении защитно-агрессивных реакций (негативизме, уходах с уроков, отказах от пищи и т. п.). У таких детей с трудом формируются эмоциональные привязанности. Их легко спровоцировать на нелепые поступки и нарушения дисциплины. При этом наказание обычно не вызывает ни раскаяния, ни раздражения по отношению к обидчикам.

Неврозоподобные расстройства обнаруживаются уже в раннем и преддошкольном возрасте и проявляются повышенной возбудимостью и неустойчивостью вегетативных реакций, нарушениями сна и аппетита, особой чувствительностью к внешним воздействиям, эмоциональной возбудимостью, впечатлительностью, лабильностью настроений. Эти нарушения нередко сопровождаются общей двигательной расторможенностью, суетливостью. С возрастом нарушения вегетативной регуляции редуцируются, а ведущими становятся моносимптомные неврозоподобные расстройства (тики, заикание, энурез, эпизодические страхи).

Апатические расстройства характеризуются явлениями вялости, замедленности, монотонности и слабости побуждений. Дети с апатическими расстройствами пассивны, безынициативны. Их интеллектуальная деятельность значительно нарушена. При выполнении трудных заданий, связанных с интеллектуальным напряжением и концентрацией внимания, симптомы вялости нарастают, усиливается замедленность и инертность, появляется склонность к персеверациям. Медлительность, инертность в интеллектуальных видах деятельности может сочетаться с двигательной расторможенностью в играх и спонтанном поведении.

У части детей с психоорганическим синдромом на первый план выступают симптомы психомоторной расторможенности. Поведение таких детей характеризуется беспокойством, суетливостью, некритичностью, недостаточным чувством дистанции, нарушением целенаправленной деятельности.

Наиболее тяжелыми проявлениями психоорганического синдрома, приводящими к интеллектуальной недостаточности с элементами распада психики, являются эпилептиформные расстройства (различные виды судорожных припадков и других психических параксизмов). В структуре интеллектуального дефекта этой группы детей преобладают психопатологические симптомы и синдромы в виде вязкости аффекта, торпидности и обстоятельности мыслительных процессов.

Клиническая картина интеллектуальных нарушений при церебрастенических и психоорганических синдромах характеризуется дефицитарностью высших корковых функций. В отличие от парциальных задержек возрастного развития отдельных компонентов познавательной деятельности, при энцефалопатических формах имеет место повреждение структуры высших корковых функций, что приводит к формированию устойчивых форм интеллектуальной недостаточности.

Виды нарушения высших корковых функций зависят от локализации поражения мозга. Так, поражение верхневисочных отделов доминантного полушария сопровождается дефектом тонких дифференцировок звуковых комплексов.

При поражении затылочных и затылочно-теменных отделов коры наблюдаются дефекты зрительного восприятия как предметных, так и символических изображений, затруднения в анализе и синтезе пространственных отношений.

Картина дефекта высших корковых функций при поражении затылочных и затылочно-теменных отделов мозга включает также распад разрядного строения числа, нарушения счетных операций с переходом через десяток и понимания математических знаков.

Поражение сенсомоторных отделов коры сопровождается нарушением кинетической и кинестетической структуры двигательных актов. Это означает недостаточную дифференцированность нужного набора тонких движений либо нарушение их последовательной плавной смены.

Динамика интеллектуальной недостаточности при церебрастенических и психоорганических синдромах различна, однако общим является их относительная обратимость в условиях специального обучения и воспитания и проведения соответствующих лечебных мероприятий, хотя при церебрастенических вариантах возможность достижения полной или относительно хорошей компенсации значительно выше.

Таким образом, в зависимости от преобладания в клинической картине симптомов либо незрелости мозговых структур, либо повреждения мозга следует выделять дизонтогенетическую и энцефалопатическую формы пограничной интеллектуальной недостаточности. Только такое понимание механизмов пограничной интеллектуальной недостаточности позволит повысить эффективность коррекционных программ. Если при дизонтогенетических формах пограничной интеллектуальной недостаточности приоритетными становятся психолого-педагогические мероприятия формирующего обучения, то при энцефалопатических формах - реабилитационные.

Лекция 14.Клинико-психологическая характеристика смешанных форм интеллектуальной недостаточности.

Лекция 11. Клиника пограничной интеллектуальной недостаточности.