Алгоритм действий врача в случаях публичного проведения клинико-анатомического анализа

Задачей публичного (комиссии, конференции) проведения клинико-анатомического анализа является повышение квалификации врача, выяснение причин ошибок в диагностике и лечении, в сроках госпитализации. Присутствие на вскрытии, прояснение всех спорных вопросов до оформления документов патологоанатомом, является лучшим способом действий лечащего врача в преддверии всегда предполагаемого публичного клинико-анатомического анализа. Лечащему врачу следует делать свои записи на аутопсии (количественные данные, схемы с основными характеристиками патологических изменений со слов патологоанатома). Необходимо, уходя со вскрытия, иметь визированный патологоанатомом предварительный патологоанатомический диагноз. Важно так-же отследить как изменился этот диагноз после гистологического исследования (максимальный срок для которого - не более 8 рабочих дней). При этом на любом этапе формирования выводов по клинико-анатомическому анализу можно будет привлекать консультантов и экспертов (зав. ПАО, главных специалистов, профессоров). В таких условиях заключение о категории расхождения диагнозов и о причинах ошибок не явится для лечащего врача неожиданностью. Перед любым публичным рассмотрением результатов клинико-анатомического анализа по конкретному случаю, лечащий врач, имеющий отношение к этому случаю, должен предварительно встретиться с патологоанатомом и оппонентом которые будут участвовать в качестве сторон в обсуждении и еще раз прояснить для себя их позиции.
На публичных обсуждениях результатов клинико-анатомического анализа конкретного случая, вначале выступает лечащий врач. Он должен четко обосновать свой диагноз, объяснить характер и последовательность лечебных мероприятий, ответить на вопросы присутствующих на обсуждении.
Затем патологоанатом должен ознакомить присутствующих с основными патологическими изменениями найденными в этом случае (представив по возможности макропрепарат, слайды), обосновать результаты клинико - анатомических сопоставлений.
После этого оппонент должен представить результаты анализа качества диагностического процесса в аспектах своевременности и правильности установления диагноза, обоснованности и полноценности проведения диагностических и лечебных мероприятий, провести анализ причин диагностических ошибок и качества ведения медицинской документации.
Председательствующий должен подвести итоги обсуждения. Секретарь - оформить протокол заседания.
Публичное обсуждение результатов клинико-анатомического анализа может проводиться только в случаях согласования позиций патологоанатома, оппонента и лечащего врача, которое должны предварительно обеспечить зав.ПАО и заместитель главного врача по лечебной части (лица подготавливающие публичные обсуждения).
Случаи конфликтные, особенно с расхождениями диагнозов по третьей категории, рассматриваются либо на закрытых заседаниях лечебно-контрольных комиссии (при главном враче, при отделе здравоохранения территориальной администрации), либо в суде. Анализ ошибок должен быть принципиальным, польза больному и повышение квалификации врачей должны быть главной целью публичного рассмотрения результатов клинико-анатомического анализа. Следует помнить о соблюдении врачебной тайны. Врачи, участвовавшие в клинико-анатомическом анализе не должны обсуждать его результаты с посторонними лицами.

Раздел 4. О ПРОВЕДЕНИИ АУТОПСИЙ.

В небольших (чаще периферийных) лечебных учреждениях ставка патологоанатома может отсутствовать. Вскрытия в этих условиях главный врач может обеспечивать либо вызывая патологоанатома из областного центра, либо поручая произвести вскрытие любому из врачей своей больницы (например на основе очередности). В этом случае врач, произведший вскрытие должен:
1-провести аутопсию,
2-правильно оформить протокол вскрытия,
3-отобрать материал для гистологического исследования и зафиксировать его,
4- отослать протокол аутопсии, отобранные кусочки ткани в фиксаторе и историю болезни в городскую (областную) прозектуру, откуда после консультаций материал будет возвращен с итогами клинико-анатомического анализа.
Для верного выполнения первых трех заданий рекомендуется вначале сделать полную выписку объективных патологических изменений из истории болезни, чтобы потом проверить как эти клинико-лабораторные изменения коррелируют с структурными. Исследуя труп следует синхронно надиктовывать текст протокола вскрытия по следующей схеме:

 

 

Схема протокола аутопсии.

Труп (пол), внешне соответствует возрасту (старше, моложе?). Правильного телосложения (если есть нарушения телосложения, то какие?). Удовлетворительного питания (?).Кожа и слизистые мертвенно бледного цвета (?).Трупные пятна фиолетового (?) цвета, расположены по задней (?) поверхности туловища. Трупное окоченение выражено равномерно(?) умеренно(?) во всех группах мышц.(Описание всей видимой патологии со схемой расположения ран, дренажей и т.д.). Органы брюшной полости расположены правильно (?), брюшина гладкая бледная, блестящая(?) Правый купол диафрагмы на уровне (?) ребра.Печень с острым (тупым?) передним краем не выступающим из-под края реберной дуги(?). Дно мочевого иузыря ниже (?) плоскости входа в малый таз.Плевральные полости свободны(?, содержат? количество? жидкости).Язык с серовато-синюшной (?) складчатой (?) слизистой. Миндалины? размеров сероватые, плотные (?). Пищевод с белесоватой, складчатой слизистой(?).Аорта с плотными стенками, режется с хрустом. Интима ее покрыта (?) количеством белесовато-желтых выбухающих бляшек размерами около 1 см, которых больше в брюшном отделе(?)На поперечном разрезе края аорты расходятся на (?) см. Лимфоузлы у корня легких размерами около (?)см, с сочной, черной на разрезах тканью. Трахея и бронхи с белесовато-синюшной слизистой покрытой небольшим количеством сероватой слизи (?). Бронхи простригаются до места отступя 1 см от плевры(?). Легкие весом по (?)гр, тестоваты на ощупь с нечеткими уплотнениями до 2х2 см(?),На разрезах ткань легких серо-красная, а в зонах уплотнения желтовата.(?) Мелкие кусочки ткани из зон уплотнения тонут в воде(?).С поверхности разрезов свободно (при надавливании) стекает мелко пенистая (густая темно-красная) жидкость. В просвете легочной артерии жидкая кровь(суховатые, крошащиеся серо красные массы в виде цилиндров от 1х1 до 3х1 см). Надпочечники треугольной формы(?),на разрезах с узким желттым слоем и коричневым мозговым. Правая почка размерами(?), массой(?), левая почка - (?), На разрезах ткань почки выбухает из под капсулы(?) Капсула снимается легко (с трудом, с потерей вещества?) обнажая гладкую (мелкорубцово, крупнорубцово измененную) поверхность. На разрезах границы слоев четкие(?), корковый слой равномерной толщины(?), серо-красного цвета(?). Слизистая лоханок, мочеточников мочевого пузыря белесоватая гладкая(?). В мочевом пузыре около(?мл) светло-желтой, прозрачной (?) жидкости. Простата (матка) размерами, весом(?), на разрезах (?)цвета. Яичники размерами? см, плотные, белесоватые(?), Слизистая шейки матки белесовата, виден линейный рубец 1 см, толщина стенки матки (? См), стенка матки с плотной белесоватой тканью и двумя узлами 1х1 см, из плотной, концентрично слоистой ткани. Щитовидная железа массой? гр, размерами по 3х3х1 см каждая доля, на разрезах построена из красноватой мелкозернистой ткани. В перикарде около (? мл) светло-желтой, прозрачной жидкости(?). Листки перикарда белесоватые, гладкие. Сердце размерами (от верхушки до плоскости клапанов х через плоскость клапанов х толщина левого желудочка х толщина правого желудочка), массой (?гр). Периметр левого (?), правого(?) атриовентрикулярных отверстий. Толщина стенки левого(?), правого(?) желудочков. Створки клапанов белесоватые гладкие (?).Мышца сердца на разрезах равномерно серо-красная(?) с тонкими прослоечками белесоватой плотной ткани(тяжем белесоватой плотной рубцовой ткани2х1,5х 1 см в области верхушки левого желудочка?) Коронарные артерии с белесоватыми плотными стенками, на разрезах с неравномерно суженным (от 3 мм до 1 мм в диаметре) просветом.(?). Печень (указать 4 размера), массой (? Гр), с гладкой сероватой капсулой. На разрезах рисунок паренхимы нечеткий, на серо-желтоватом фоне мелкие темно красные пятнышки и полоски (?). Селезенка размерами(?), весом(?), на разрезах с темно-красной плотной тканью, в соскобе кровь(?). Поджелудочная железа размерами(?), весом(?)., на разрезах с желтоватой дольчатой тканью, жировой ткани мало(?). Желудок, кишечник с серо-синюшной складчатой слизистой(?) В кишечнике полуоформленные желтоватые каловые массы.(?). Желчные пути проходимы(?),желчный пузырь размерами(?см) содержит небольшое количество желтоватой жидкой желчи(?). слизистая его зеленовата, бархатиста(?). Твердая мозговая оболочка не напряжена(?) Из под нее вытекает небольшое количество сероватой прозрачной жидкости(?). Мягкая мозговая оболочка белесоватая, тонкая с полнокровными сосудами(?).Вес мозга (? гр). На разрезах границы серого и белого вещества, очертания подкорковых нервных узлов четкие(?). Желудочки мозга не расширены(?)Ткань мозга на разрезах блестит, капли крови из мелких сосудов расплываются в пятна(Вещество мозга вязкое, тянется за ножом, капли крови из мелких сосудов стираются с трудом)(?)Сосуды основания мозга с плотными белесоватыми стенками, свободным просветом(?). На их интиме отдельные мелкие, плоские, белесоватые бляшки.
Как макропрепарат оставлены____________________. Для гистологического исследования взяты кусочки мозга, сердца, легких, печени, почек, селезенки, матки простаты, яичников, щитовидной, поджелудочной железы. Дата подпись