Тема 18. Ревматична лихоманка та мітральні вади серця

Актуальність теми:

За даними ВООЗ (1989) поширеність ревматичної лихоманки (РЛ) з ураженням серця серед дітей шкільного віку в різних регіонах світу коливалась в дуже значних межах від 0,9 до 18,6 на 1000 школярів. В Україні поширеність РЛ серед дорослого населення складає 0,7 - 0,8%, а показник первинної інвалідності – близько 1,2 на 10 тис. населення. Хоча в останні десятиліття спостерігалась тенденція до зниження захворюваності на ревматизм. Проте не можна вважати, що він цілком ліквідований, про що свідчать спалахи хвороби, визначені в останні роки у США та в ряді Європейських країн із високим рівнем життя населення.

 

Загальна мета заняття. Уміти діагностувати ревматичну лихоманку та мітральні вади серця, визначати тактику обстеження і лікування.

Для цього необхідно уміти (конкретні цілі):

• провести опитування та фізикальне обстеження хворого, визначити суб´єктивні та об´єктивні симптоми, які вказують на наявність РЛ та мітральних вад серця;
• на підставі скарг, анамнезу захворювання та життя, результатів об´єктивного обстеження хворого вміти сформулювати попередній діагноз РЛ та мітральних вад серця;
• скласти план подальшого діагностичного пошуку для уточнення діагнозу;
• провести диференціальну діагностику РЛ та мітральних вад з захворюваннями, що супроводжуються подібною симптоматикою;
• обґрунтувати необхідність та трактувати дані додаткових методів обстеження хворого з метою формулювання клінічного діагнозу РЛ та мітральних вад серця та вироблення тактики їх лікування (консервативне та хірургічне);
• призначити адекватну терапію обстежуваному хворому на РЛ та мітральних вад в залежності від ступеня активності, ускладнень та супутніх захворювань, вміти виписувати рецепти;
• визначити основні методи профілактики РЛ, санаторно-курортного лікування та МСЕ.

 

Для реалізації цілей навчання необхідні базисні знання-уміння.

№	Назва попередньої дисципліни	Отримані навики
1.	Нормальна анатомія	Знати будову серцево-судинної системи (серце, оболонки серця, структура)
2.	Гістологія	Мати уяву про клітинну будову та міжклітинну структуру серця та судин
3.	Біохімія	Мати уяву про структуру та біосинтез основних метаболічних та судинних факторів, що регулюють коронарний кровотік
4.	Нормальна фізіологія	Знати основні функції серця та судин за нормальних умов
5.	Патологічна фізіологія	Мати уяву про порушення функціонування серцево-судинної системи та фактори, що регулюють коронарний кровотік
6.	Мікробіологія	Знати основні ознаки β гемолітичного стрептококу штаму А
7.	Фармакологія	Знати механізми дії, покази та протипокази основних лікарських засобів, які використовуються в лікуванні РЛ та вміти їх виписувати у формі рецептів
8.	Рентгенологія	Знати рентгенологічні зміни серця, вміти трактувати та аналізувани рентгенологічні зміни серця і судин при їх ураженні РЛ та іншими хворобами
9.	Паталогічна анатомія	Знати основні зміни у серці та судинах, що формують патоморфологічний субстрат РЛ
10.	Пропедевтична терапія	Демонструвати навички та вміння з обстеження пацієнтів на РЛ (збір скарг, анамнез захворювання та життя, об’єктивне обстеження хворого, вміти аналізувати дані додаткових методів дослідження)

Основні терміни:

Ревматична лихоманка – запальне захворювання сполучної тканини з переважною локалізацією патологічного процесу в серцево-судинній системі, що розвивається в звязку з інфекцією, викликаною бета-гемолітичним стрептококом групи А

Ревматична гранульома – мукоїдний набряк, фібриноїдна дегенерація, проліферація та склероз

Діагностичні критерії ревматичної лихоманки -

(American Heart Association, 1992)

Великі критерії 1. Кардит 2. Поліартрит 3. Хорея 4. Кільцеподібна еритема 5. Підшкірні ревматичні вузлики

Малі критерії 1. Клінічні дані: - Артралгія - Лихоманка 2. Лабораторні дані: - Збільшення ШОЕ, С-реактивного білку, 3. Подовження інтервалу PQ

Перевірка первинного рівня знань.

Теоретичні питання.

1. Визначення РЛ та мітральних вад серця.

2. Етіологія та патогенез РЛ.

3. Класифікація РЛ та мітральних вад серця.

4. Клінічні прояви РЛ та мітральних вад серця.

5. Диференційний діагноз РЛ з іншими захворюваннями.

6.Принципи лікування РЛ та мітральних вад серця, його обґрунтування, покази до хірургічного лікування.

7. Основні питання профілактики РЛ.

8. Сформулювати діагноз РЛ в рамках класифікації.

9. Призначити адекватну терапію хворому з РЛ в залежності від ступеня активності, ускладнень, супутніх захворювань.

10. Виписати основні рецепти на розповсюджені протиревматичні ліки.

 

Практичні завдання, які виконуються на занятті

1. Обстеження хворого з РЛ та мітральні вади серця

2. Постановка попереднього діагнозу відповідно до сучасної класифікації

3.Складання плану необхідних лабораторних і інструментальних досліджень з метою підтвердження попереднього діагнозу РЛ та мітральних вад.

4.Формулювання остаточного діагнозу згідно класифікації РЛ та мітральних вад.

5.Обговорення принципів диференційної терапії хворого, зважаючи на ступінь активності, ускладнень, супутньої патології

6. Виписування рецептів хворому.

7.Обговорення прогнозу для хворого, питань медичної реабілітації і працевлаштування

8. Питання первинної і вторинної профілактики РЛ.

 

Завдання для самоконтролю студентів.

Тестові завдання.

1. До великих діагностичних критеріїв ревматичної лихоманки не належить:

1. артралгії

2. кардит

3. поліартрит

4. хорея

2. До малих діагностичних критеріїв ревматичної лихоманки не належить:

1. лихоманка

2. артралгії

3. підвищення ШОЕ, С-реактивного білка

4. високий титр АСЛ-О

3. Вкажіть, який з перерахованих лабораторних показників не є критерієм активності ревматичного процесу:

1. ШОЕ

2. титр ревматоїдного фактору

3. фібриноген

4. титр-АСЛ-О

4. Для ревматичного артриту не характерно:

1. ураження колінних, ліктьових, гомілково-ступневих та променево-зап’ясткових суглобів

2. відсутність деформації суглобів та повна зворотність суглобових проявів

3. тривалість запалення в суглобах не більше 2-3 тижнів

4. симетричне ураження мілких суглобів китиць

5. Критеріями клінічного діагнозу кардиту є всі нижче перераховані, окрім одного:

1. поява органічного шуму

2. збільшення розмірів серця

3. стискаючий біль за грудиною при фізичному навантаженні

4. шум тертя перикарду чи наявність ексудату в перикарді

6. Що не характерно для клінічних проявів хореї Сіденгама:

1. гіперкінези, які посилюються при хвилюванні і минають увісні, кривляння, створення гримас, симптом "доїння"

2. емоційна лабільність, швидка втомлюваність, плаксивість, дратівливість

3. поява тонічних та клонічних судом

4. поява скандуючої, поривчастої мови, заїкання

7. До ЕКГ ознак ревматичного міокардиту належить:

1. збільшення амплітуди зубців R_I та S_III

2. зміщення перехідної зони у V₂

3. збільшення зубця R в V₅, V₆ і глибокого S_V1,V2

4. збільшення тривалості зубця Р та подовження інтервалу PQ

8. УЗД ознакою вальвуліту мітрального клапану є:

1. однонаправлений (П - подібний) рух передньої і задньої стулок мітрального клапана вперед

2. потовщення та "пелехатість" ультразвукового сигналу від стулок та хорд, збільшення розмірів лівого передсердя, мітральна регургітація

3. зменшення амплітуди руху передньої стулки

4. розширення порожнини лівого шлуночка

9. Зазначені зміни на ЕКГ: конкордантний підйом сегмента ST над ізолінією та зниження вольтажу зубця R вказують на:

1. ексудативний перикардит

2. гострий інфаркт міокарду

3. блокаду правої ніжки пучка Гіса

4. гіпертрофію обох шлуночків

10. Для міокардиту характерна наступна аускультативна картина:

1. посилення I тону на верхівці, акцент II тону на легеневій артерії, діастолічний шум над верхівкою серця

2. вислуховування тричленної мелодії – ритму "перепілки"

3. ослаблення I тону на верхівці та II тону над аортою, діастолічний шум на аорті

4. послаблення I та II тонів серця, систолічний шум в V точці

 

Завдання Крок-2

1. У хворої 18 років через 3 тижні після ангіни з'явились біль у суглобах, підвищення температури тіла, слаб­кість, серцебиття, блідо-рожевий ви­сип на шкірі у вигляді кілець. Об'єк­тивно: тахікардія, І тон серця посла­блений, систолічний шум на верхівці. На ЕКГ: інтервал РQ = 0,24 с. Антистрептолізин-О - 500 МО/мл. Які ме­тоди профілактики слід призначити хворій після проведення курсу ліку­вання в умовах стаціонару?

А. Аспірин при інтеркурентних ін­фекціях

В. Біцилін-5 навесні та восени

С. Біцилін-5 до і після хірургічного та стоматологічного втручання

D. Аспірин 1-2 місяці навесні та восени

Е. *Біцилін-5 протягом 5 років

 

2. Жінка 19 років, скаржиться на біль у великих суглобах верхніх та нижніх кінцівок, підвищення темпера­тури до 38,6 °С. 2 тижні тому перехво­ріла ангіною. Мати страждає ревма­тичною вадою серця. Об'єктивно: невеликий набряк та гіперемія уражених суглобів, пульс - 84/хв., АТ - 120/70 мм рт.ст. Межі серця збільшені вліво на 2 см, І тон на верхівці серця ослабле­ний, систолічний шум; НЬ - 126 г/л, Л - 9,2хЮ⁹/л, ШОЕ - 47 мм/год. ЕКГ: ритм правильний, РQ = 0,24 с. Який найвірогідніший етіологічний чинник цього захворювання?

А. Вірусно-бактеріальна асоціація

В. *Бета-гемолітичний стрептокок

С. Золотистий стафілокок

D. Вірус

Е. Хламідії

 

3. Хворий 25 років через 2 тижні після фарингіту почав скаржитись на підвищення температури до 38 °С, за­гальну слабкість, задуху під час ходь­би, припухлість і біль в суглобах летю­чого характеру. Об'єктивно: ціаноз губ. Пульс - слабкого наповнення, ритмічний, 100/хв. Ліва межа серця зміщена зовні від медіаклавікулярної лінії на 1 см. І тон на верхівці посла­блений, прослуховується ніжний сис­толічний шум. Який етіологічний фактор, що зумовив патологічний про­цес, найбільш вірогідний?

А. Пневмокок

В. Стафілокок

С. *Бета-гемолітичний стрептокок

D. Вірус

Е. Грибки

 

4. В хворого 16 років на 3-му тижні після ГРЗ спостерігається під­вищення температури тіла, явища мі­груючого поліартриту, на шкірі тулуба та проксимальних відділів кінцівок — блідо-рожева ледь помітна висипка у вигляді тонкого кільцеподібного обід­ка. Слабкий систолічний шум на верхівці серця. На ЕКГ - невелике подо­вження інтервалу PQ, ШОЕ приско­рена, позитивний СРБ. Який найбільш вірогідний діагноз?

А. Інфекційний ендокардит

В. Ревматоїдний артрит

С. Інфекційно-алергічний міокардит

D*. Гостра ревматична лихоманка

Е. Артрит при краснусі

 

5. Хворий 18 років скаржиться на біль в колінних і гомілкових сугло­бах, підвищення температури тіла до 39,5 °С. За півтора тижні до того переніс респіраторне захворювання. При огляді: температура тіла 38,5 °С. Від­мічається припухлість колінних і гомілковостопних суглобів. Пульс - 106/хв., ритмічний. АТ - 90/60 мм рт.ст. Межі серця не змінені, тони посла­блені, м'який систолічний шум на вер­хівці, підсилений II тон над легеневою артерією. В легенях і органах черевної порожнини змін не виявлено. Запідо­зрена ревматична лихоманка. Який показник най­більш пов'язаний з можливою етіоло­гією процесу?

А. A1-антитрипсин

В. *Антистрептолізин-0

С. Креатинкіназа

D. Ревматоїдний фактор

Е. Серомукоїд

Ситуаційна задача №1

Хворий С., 19 років, часті ангіни в анамнезі. Остання – 2 тижні тому. Лікувався у ЛОР-лікаря. В даний час загальний стан погіршився. Підвищилась температура тіла до 38,5º С, з’явилась загальна слабкість, пітливість, біль в колінних, гомілковостопних суглобах, що посилюється при русі, головний біль.

Об’єктивно: шкіра волога, гаряча, обличчя гіперемійоване. Колінні та гомілковостопні суглоби припухлі, гарячі на дотик, шкіра над ними гіперемійована, рухи в них обмежені через біль. Пульс – 92 уд./хв., ритмічний. АТ 110/70 мм. рт. ст. Межі серця не змінені. І тон на верхівці послаблений, м’який систолічний шум на верхівці серця, який не проводиться, помірний акцент ІІ тону над легеневою артерією. Дихання над легенями везикулярне. Органи черевної порожнини без особливостей.

ШОЕ - 42 мм/год, Нв - 112 г/л, ер. - 3,6×10¹² /л, лейк. - 14,2×10⁹/л, СРП ++++, серомукоїд - 0,72.

1. Ваш діагноз.

2. Де повинен лікуватися хворий?

3. План лікування.

 

Теми рефератів для індивідуальної роботи студентів:

1.Сучасна концепція профілактики ревматичної лихоманки.

2.Методика лікування набутих вад серця: сучасні підходи до хірургічного лікування.