Тема №9 Інфекційний ендокардит і набуті аортальні вади

Актуальність теми

За останні 20 років захворюваність ІЕ зросла в три раза и складає в середньому 4,2 на 100 тис. населення. Летальність серед нелікованих сягає 92-96%, серед пролікованих без оперативного втручання – 57-80%, серед прооперованих – 11-14%. Чоловіки хворіють в 1,5-2 частіше жінок. Особливу групу населення, яка має високий ризик ангіогенного сепсису, складають особи, які практикують парентеральний шлях введення наркотичних засобів.

На занятті студенти вирішують конкретну проблему: вчаться діагностувати ІЕ, проводити диференційну діагностику ІЕ, призначати хворому лікування.

Хвороби серцево-судинної системи, у значному ступені, обумовлюють захворюваність, смертність, втрату працездатності у більшості економічно розвинутих країнах. Успіх діагностики захворювань в більшості випадків залежить від уміння лікаря розібратися у складних сплетіннях різноманітних симптомів та синдромів.

 

Загальна мета заняття. В міти оцінити типову клінічну картину інфекційного ендокардиту та визначити тактику лікування

Для цього необхідно уміти (конкретні цілі):

• провести опитування та фізикальне обстеження хворого, визначити суб´єктивні та об´єктивні симптоми, які вказують на наявність ІЕ та аортальних вад серця;
• на підставі скарг, анамнезу захворювання та життя, результатів об´єктивного обстеження хворого вміти сформулювати попередній діагноз ІЕ та аортальних вад серця;
• скласти план подальшого діагностичного пошуку для уточнення діагнозу;
• провести диференціальну діагностику ІЕ та аортальних вад з захворюваннями, що супроводжуються подібною симптоматикою;
• обґрунтувати необхідність та трактувати дані додаткових методів обстеження хворого з метою формулювання клінічного діагнозу ІЕ та аортальних вад серця та вироблення тактики їх лікування (консервативне та хірургічне);
• призначити адекватну терапію обстежуваному хворому на ІЕ в залежності від клінічного варіанту та ступеня активності, ускладнень та супутніх захворювань, вміти виписувати рецепти;
• визначити основні методи профілактики ІЕ, санаторно-курортного лікування та МСЕ.

 

Базовий рівень підготовки

№п/п	Назви попередніх дисциплін	Отримані навики
1.	Нормальна анатомія	Знати будову серцево-судинної системи (серця та коронарних судин)
2.	Гістологія	Мати уяву про клітинну будову та міжклітинну структуру серця і судин.
3.	Біохімія людини	Мати уяву про структуру і біосинтез основних метаболічних та судинних факторів, що регулюють коронарний кровоток.
4.	Нормальна фізіологія	Знати основні функції серця та судин за нормальних умов.
5.	Патологічна фізіологія	Мати уяву про порушення функціонування серцево-судинної системи, фактори, що регулюють коронарний кровоток.
6.	Фармакологія	Знати механізм дії, покази та протипокази основних лікарських засобів, які використовуються в лікуванні ІЕ та вміти їх виписувати в формі рецептів
7.	Рентгенологія	Знати рентгенологічні ознаки змін серця, вміти трактувати і аналізувати рентгенологічні зміни серця і судин при аортальних вадах і інших захворюваннях, що супроводжуються ураженням серцево-судинної системи
8.	Пропедевтична терапія	Демонструвати навички та вміння з обстеження пацієнтів на ІЕ (збір скарг, анамнезу захворювання та життя, об’єктивне обстеження серцево-судинної, дихальної, сечовидільної систем, шлунково-кишкового тракту; вміти аналізувати дані додаткових методів обстеження)

 

Перевірка первинного рівня знань.

Теоретичні питання до заняття

1. Дати визначення ІЕ.

2. Студент повинен знати етіологію і патогенез ІЕ

3. Студент повинен знати класифікацію ІЕ

4. Студент повинен знати клініку ІЕ

5. Студент повинен знати роль Ехо-КГ для діагностики ІЕ та вад серця

6. Студент повинен знати принципи лікування ІЕ та його профілактику.

7. Студент повинен вміти аналізувати особливості інтоксикаційного і лихоманкового синдромів, анемічного, кардіального синдрому та іншої органної патології у хворого на ІЕ

8. Студент повинен вміти зареєструвати ЕКГ хворому на ІЕ та дати їй оцінку.

9. Студент повинен вміти виявляти основні чинники ризику, що сприяли виникненню ІЕ.

10. Студент повинен вміти виявляти інформативні для ІЕ Ехо-КГ-ознаки

11. Студент повинен вміти запропонувати тактику лікування ІЕ в залежності від ступеня важкості захворювання та збудника

12. Студент повинен вміти аналізувати ефективність антибактеріальної терапії

13. Студент повинен вміти профілактувати ІЕ

14. Студент повинен вміти застосовувати деонтологічний підхід при обстеженні хворого на ІЕ

Основні терміни:

Інфекційний ендокардит (ІЄ) - ендоваскулярна, бактеріальна інфекція внутрішньосерцевих структур, які контактують з кровотоком, у тому числі інфекції великих внутрішньогрудних судин і внутрішньосерцевих тіл зовнішнього походження

Вегетації – септичні осередки, які утворені з інфікованого дезорганізованого ендотелію та тромботичних нашарувань, що мають схильність до фрагментації та розповсюдження за током крові.

Практичні завдання, які виконуються на занятті

1. Обстеження хворого з ІЕ

2. Постановка попереднього діагнозу

3 Складання плану необхідних лабораторних і інструментальних досліджень з метою підтвердження попереднього діагнозу.

4. Формулювання остаточного діагнозу згідно класифікації.

5.Обговорення принципів диференційної терапії хворого з ІЕ та аортальними вадами, з урахуванням етіологічного чинника, перебігу, фази.

6. Виписування рецептів хворому.

7.Обговорення прогнозу для хворого, питань медичної реабілітації і працевлаштування

8. Питання первинної і вторинної профілактики ІЕ та аортальних вад.

 

Завдання для самоконтролю студентів.

Тестові завдання

1. Максимально ефективною глюкокортикостероїдна терапія буде в одній із фаз ІЕ:

1. доклінічній фазі

2. інфекційно-токсичній фазі

3. імунно-запальній фазі

4. дистрофічній фазі

2. Основними клінічними синдромами ІЕ є всі нижче згадані, окрім одного:

1. анемічний синдром

2. нефротичний синдром

3. синдром тромбоемболічних ускладнень

4. синдром клапанних уражень

3. Для синдрому лихоманки при ІЕ характерно:

1. ремітуючий або гектичний характер лихоманки (febris remittens at hectica) із свічками "Яновського"

2. озноб

3. профузне потовиділення

4. все вище згадане

4. Яка анемія не характерна для ІЕ:

1. анемія хронічного захворювання

2. гемолітична не автоімунна анемія

3. В-12 фолієводефіцитна анемія

4. автоімунна гемолітична анемія

5. При огляді хворого з ІЕ ми можемо знайти наступні симптоми, окрім:

1. симптом Лібмана-Лукіна

2. плями Рота

3. плями Дженуея

4. кільцеподібна ерітема

6.Приховану схильність до геморагій при ІЕ можливо виявити за допомогою:

1. проби Мастера

2. проби Кончаловського – Румпеля – Леєда

3. проби з 6-ти хвилинною ходьбою

4. проби Ашнера – Даніні

7. При огляді хворого з недостатністю аортального клапана ми можемо знайти всі нижче описані симптоми, окрім:

1. симптом Лукіна – Лібмана

2. блідість шкірних покровів

3. симптом Мюссе

4. симптом Мюллера

8. При обстежені хворих з ревматичною хворобою серця аортальну недостатність можна запідозрити по:

1. формуванню "серцевого горба"

2. зміщенню верхівкового поштовху вниз, систолічне втяжіння

3. систолічному тремтінню

4. діастолічному тремтінню

9. При недостатності аортального клапана верхівковий поштовх локалізується в:

1. V м/р на 1,5 см до середини від середньо-ключичної лінії

2. V м/р зліва по середньо-ключичної лінії

3. VІ - VІI м/р по передній чи середній аксілярній лінії

4. V м/р по парастернальній лінії

10. Особливостями пульсу при недостатності аортального клапана є:

1. пульс швидкий, високий і частий (pulsus celer, altus at freqvens)

2. пульс різний на обох руках (pulsus diferens)

3 пульс малий, повільний і рідкий (pulsus parvus, tardus at rarus)

4. альтернуючий пульс

 

Завдання Крок-2

1. У хворого після перенесеної піодермії з'явились лихоманка, блідість шкіри, плями Лукіна - Лібмана. Об'єктивно: діяльність серця ритміч­на, тони ослаблені, діастолічний шум над аортою, збільшення селезінки. За­гальний аналіз крові: Ер - 2,6х10¹²/л, НЬ - 72 г/л, Л - 10,2х10⁹/л, ШОЕ -46 мм/год. Яке захворювання най­більш імовірне?

А. Гостра ревматична лихоманка

В. Міокардит

С. Міокардіодистрофія

D.* Інфекційний ендокардит

Е. Гострий лейкоз

 

2. У жінки 32 років з юності визна­чали ревматизм, аортальну ваду. Почувала себе задовільно. Після аборту останні 4 місяці стала відзначати хит­ку температуру тіла 37-37,6 °С, озноб, нездужання, задишку, болі в області серця. Одержувала протиревматичне лікування. Об'єктивно: шкіра бліда, на стегнах дрібні геморагічні висипання. У нижніх відділах легень одиничні не­стійкі вологі хрипи. Межі серця роз­ширені вліво на 3 см. У II м/р справа діастолічний шум, II тон не визначається. АТ - 160/ 40 мм рт.ст., пульс - 90/хв., швидкий, ритмічний. На ЕКГ - гіпертрофія лівого шлуноч­ка. Печінка і селезінка виступають з-під реберної дуги на 2 см, безболісні. НЬ – 100 г/л, Л - 3,0х10⁹/л, ШОЕ-40 мм/год. Чим можна пояснити по­гіршення стану?

А. Рецидив ревматизму

В.* Інфекційний ендокардит

С. Пневмонія

D. Медикаментозна алергія

Е. Наростаюча серцева недостатність

 

3. Хворий 28 років, скаржиться на ниючий біль в ділянці серця, серцебиття, пітливість, підвищення температу­ри тіла до 39 °С, яке супроводжується ознобом. Місяць тому була екстракція зуба. Об'єктивно: шкіра бліда, поодинокі петехії на верхніх кінцівках, легкий ціаноз губ. Над легенями - вези­кулярне дихання. Межі серця розширені вліво. Діяльність серця ритмічна, ослаблення тонів, діастолічний шум над аортою та в точці Боткіна. Пульс - сеler еt аltys,122/хв., АТ- 100/55 мм рт. ст. Печінка збільшена на 3 см, селезінка збільшена на 4 см. Суглоби не змінені. У крові: Ер- 3,3х10¹²/л, НЬ- 118 г/л, КП - 0,7, Л - 14,7х10⁹/л, п/я - 8 %, ШОЕ - 24 мм/год. Дослідження крові на стерильність: знайде­но стафілокок. Яке дослідження буде найбільш інформативним для визна­чення діагнозу?

А. Імуноферментні дослідження

В. Протеїнограма

С. Гострофазові показники

D.* Ехокардіографія

Е. Рентгенологічне дослідження ор­ганів грудної порожнини

 

4. У хворої 35 років після аборту через 2 тижні підвищилась температу­ра до 39 °С з ознобом, пітливістю. Тур­бує виражена загальна слабкість, при­скорення серцебиття. При обстеженні: шкіра блідо-сіра, на шкірі шиї, тулуба - петехіальний висип, позитивний симптом Лукіна - Лібмана, збільшен­ня селезінки. У крові: анемія, лейкоци­тоз, підвищення ШОЕ. Діагноз?

А. Ревматизм

В.* Інфекційний ендокардит

С. Системний червоний вовчак

D. Геморагічний васкуліт

Е. Гострий лейкоз

 

5. Хворий 23 р., скаржиться на задишку при фізичному навантаженні, біль в лівому підребер'ї, підвищення температури тіла до 38-39 °С. Об'єк­тивно: стан важкий, шкіра кольору "кави з молоком", поодинокі геморагії на руках, пульс - 96/хв., ритмічний, АТ - 110/40 мм рт. ст., межі серця змі­щені вліво, протодіастолічний шум у II м/р справа від грудини і в V точці. Печінка виступає на 3 см нижче правої реберної дуги, пальпу­ється болючий край селезінки. Аналіз крові: Ер - 2,8хЮ¹²/л, НЬ - 96 г/л, Л - 3,2x10⁹/л. ШОЕ - 58 мм/год. Формолова проба позитивна. Ваш діагноз?

А. Системний червоний вовчак

В. Ревматичний ендокардит

С.* Інфекційний ендокардит

D. Інфекційно-алергічний міокардит

Е. Гіпертрофічна кардіоміопатія

Ситуаційна задача №1

Хворий, 35 років, 2,5 міс. назад відмітив підвищення температури тіла ввечері, що супроводжувалось ознобом та пітливістю. Катаральних явищ не було. Лікувався амбулаторно протягом тижня, потім в стаціонарі, але без ефекту. Приєдналась слабкість, головний біль, серцебиття, задишка, температура до 39-40⁰С з великими розмахами. 2 тижні тому – різкий біль в лівій половині живота, здуття живота протягом 2-3 днів. 5 днів тому виникло гостре порушення мозкового кровообігу з розладом мови та правобічним геміпарезом.

При огляді: стан хворого важкий, хворий блідий з жовтувато - землистим відтінком. На шкірі верхніх і нижніх кінцівок точковий геморагічний висип. Позитивні симптоми Кончаловського, Румпель-Леєде. Підсилена пульсація сонних артерій. Верхівковий поштовх пальпується в VI м/р по передній аксілярній лінії. Ліва межа серця по передньої аксілярній лінії. На верхівці І тон приглушений, вислуховується систолічний шум, на аорті – послаблення II тону, вислуховується протодіастолічний шум, який проводиться до верхівки. Акцент ІІ тону на легеневій артерії. Пульс високий, швидкий, 110 за хвилину, ритмічний, АТ 160/40 мм.рт.ст. В нижніх, задніх та бокових відділах легень вислуховуються не звучні дрібнопухирчасті вологі хрипи в невеликій кількості. Живіт м’який, печінка виступає з-під реберної дуги на 4 см, край заокруглений, ущільнений, чутливий при пальпації. Нижній полюс селезінки виступає з-під реберної дуги на 3 см, чутливий. В крові: гемоглобін 80 г/л, ерит. – 2,5´10¹²/л, лейкоцити – 14,2´10⁹/л, еоз. – 2%, пал. – 8%, сегм. – 80%, лімф. – 10%, моноц. – 2%, ШОЕ – 64 мм/год. Сеча: пит. вага – 1024, білок – 0,99 г/л, лейк. – 10-12 в п/з, еритр. – вилужені 40-50 в п/з, гіал. циліндри – 1-2 в п/з.

1. Ваш попередній діагноз та його обґрунтування?

2. Додаткові методи дослідження?

3. Ваша лікарська тактика?

 

Тема рефератів для індивідуальної роботи студента

1. Етіологічне лікування інфекційного ендокардиту.

2. Диференціальна діагностика систолічного шуму.

 

Рекомендована література.

Шкляр Б.С. Диагностика внутренних болезней.- К., «Вища школа», 1972.- С. 94-105

А.Н.Окороков. Лечение болезней внутренних органов. –Белмедкнига, Том 3, Витебск. -1998. -445 с. (404-433 с.)

В.К.Сєркова, М.А.Станіславчук, Ю.І.Монастирський «Факультетська терапія» - Вінниця, Нова книга – 2005. -621 с.

Внутрішня медицина: Навчальне видання.-част.1.-Вінниця.-2007.- С. 175-183