Поражения грибковой этиологии

 

Инфекционные заболевания у человека, вызываемые грибами, носят общее название «микозы». Этиология, патогенез и клинические проявления микозов чрезвычайно разнообразны. Грибы могут поражать практически все органы и ткани организма человека и представ­ляют собой эукариотные гетеротрофные спорообразующие организ­мы, не имеющие хлорофилла. В настоящее время известно около 80 тысяч видов грибов, из них около 500 видов являются патогенными для человека. Грибковые инфекции с каждым годом получают все большее распространение в связи с возрастающей ролью химиотера­пии и химиопрофилактики, возрастанием числа иммунокомпрометированных лиц в человеческой популяции, экологическим неблагопо­лучием, усиливающим грибковую контаминацию внешней и внутренней среды. В начале XXI века, по некоторым данным, микозами раз­личной локализации страдало 40 % населения нашей планеты.

Большинство микозов слизистой оболочки полости рта вызывают грибы-сапрофиты, постоянно присутствующие в составе резидентной микрофлоры данного биотопа. При снижении активности факторов иммунобиологической резистентности, метаболических расстройствах либо при нерациональной антибиотикотерапии грибы-сапрофиты вызывают оппортунистические микозы слизистой оболочки Большинство грибковых заболеваний слизистой оболочки полости рта возникает не экзогенно, а в результате аутоинфекции, развиваю­щейся только при появлении неблагоприятных для организма усло­вий. Наиболее распространенным микозом полости рта является кандидоз.

 

Кандидоз

 

Кандидоз – это антропонозный микоз, характеризующийся поражением слизистых оболочек и кожи. Возникает, как правило, эндо­генно. Основные возбудители - дрожжеподобные грибы рода Candida из семейства Cryptococcaceae класса Deuteromycetes. Поражения у че­ловека вызывают С. albicans (более 90 % поражений), С tropicalis, С. krusei, С. lusitaniae, С. parapsilosis, С. kefyr, С. guilliermondii и др. С. albicans – нормальный комменсал полости рта. Любые нарушения ре­зистентности организма либо изменения нормального микробного це­ноза могут приводить к развитию заболевания.

Кандиды не относят к истинным диморфным 1тжбам, гак как в тканях можно выявлять как дрожжевые клетки, так и гифы. Переход в мицелиальную фазу можно наблюдать при культивировании при бо­лее низкой температуре (22-25°С) или при истощении питательной среды. Переход дрожжевой фазы в мицелиальную (плесневую) in vivo можно наблюдать при прорастании в ткани организма.

Дрожжевая фаза представлена овальными или круглыми клетками-бластоспорами (4-8 мкм), размножающимися многополюсным почкованием (рис. 6). Клеточная стенка содержит 5-7 слоев. Опти­мальная температура для роста составляет 25-28° С.

Мицелиальная фаза представлена цепочками удлинённых клеток с трёхслойной клеточной стенкой, образующими псевдомицелий (рис. 7). На нём беспорядочно располагаются дрожжеподобные бластоспоры (почки). Некоторые виды, включая С. albicans, формируют терминальные хламидиоспоры (увеличенные гифальные клетки с толстой оболочкой).

Патогенез поражений. Факторы патогенности остаются малоизученными. У кандид выявлены адгезины (обусловливают адгезию на эпителии), гемолизины, олигосахариды клеточной стенки (ингибируют клеточные иммунные реакции), фосфолипазы и кислые протеа-зы, эндотоксин. Кроме того, кандиды способны маскировать поверхностные структуры, с которыми взаимодействуют компоненты ком­племента и опсонины.

Наиболее типичная форма кандидозов полости рта - псевдомембрашкшый кандидоз (молочница). Встречается чаще у новорожденных (недоношенных, с родовьиии травмами) или у взрослых _с иммунодефицитом. Первоначально участки слизистой оболочки ста­новятся более тёмными и блестящими («лакированная слизистая»), затем на них появляются белые или желтоватые кремообразные или «творожистые» бляшки, которые могут сливаться, образуя значительные зоны поражений (отсюда «молочница»). Бляшки могут локализо­ваться на языке, мягком и твёрдом нёбе, дёснах, щеках, миндалинах, глотке (рис. 28-30). Бляшки легко снимаются, оставляя кровоточащие эрозии. При локализации поражений нга языке больные жалуются на изменение вкусовых ощущений или повышение чувствительности к острой или горячей пище. Поражение часто сочетается с диффузной эритемой и повышенной сухостью слизистой оболочки. При тяжелых иммунодефицитах поражается почти вся слизистая оболочка полости рта, миндалины, глотка, пищевод, желудок, бронхи и лёгкие.

Хронический кандидоз - развивается в результате ношения протезов или при патологии, опосредованной дефектами Т-лимфоцитов. Проявляется поражением кожных покровов и слизистой рта в виде хейлита, заеды, глоссита (рис. 29).

Гиперпластический кандидоз – на слизистых образуются белые сливающиеся папулы. Рассматривается как предраковое состояние.

Микробиологическая диагностика. Микроскопический метод. Берут соскоб со слизистой ободочки, делают мазок на предметном стекле. Микроскоп ируют неокрашенные препараты, а также препараты, обработанные КОН, окрашенные по Граму, по Романовскому-Гимзе, метиленовым синим. В основе диагноза лежит обнаружение элементов гриба: единичных почкующихся клеток, псевдомицелим. других морфологических структур (бластокешидии, псевдогифы).

Микологический метод. Производят посев материала на среду Сабуро, кровяной или сывороточный агар. Оптимальная температура культивирования - 30-37 °С, рИ - 6,0-6,8. На рисовый агар делают разреженный посев. Поверх посева накладывают покровное стекло, ос­тавляют культуру на 18-48 ч при комнатной температуре, после чего микроскопируют в фазовом контрасте микроскопа или при опущен­ном конденсоре. Оценивают форму псевдогифов и расположение псевдоконидий вдоль псевдогифов. Колонии С. albicans на агаре Са­буро круглые, беловато-кремовые (лат. candidus - снежно-белый), вы­пуклые, блестящие, с ровными краями, напоминают капли майонеза.

Отличительными признаками С. albicans считают:

- способность ферментировать глюкозу и мальтозу с образованием кислоты и газа;

- при росте в жидких белковых средах при 37 °С через 2-4 ч бластос-поры подавляющего большинства штаммов образуют особые выросты

- ростовые трубки. Штаммы, не образующие их, авирулентны;

при культивированиипри температуре 22-25 °С либо по мере истощения глюкозы в среде (4-7 сут) или на "голодных" средах С. Albicans образует хдамидиоспоры.

Диагностическое значение в констатации кандидоза имеет КОЕ грибов я кратность обнаружения.

Кожно-аллергический метод – ставится проба с кандида-аллергеном.

Важное значение в диагностике микозов принадлежит цитогистологичеааш методам, позволяющим выявить инвазию гриба в тка­ни хозяина.

Лечение, Дня специфического противогрибкового лечения кожно-слизистых форм кандидоза используют нистатин, натамицин, ле-вории, амфоглюкамин, миконазол. При тяжелых поражениях с высоким риалом диссеминирования назначают курс амфотерицина В или флуконазола. Механизм действия препаратов связан с их влиянием на основные ферменты, участвуюпдие в процессе биосинтеза эргостерола, входящего в состав мембраны клеток гриба, однако уровень их воздействия различен.

Специфическая профилактика. В настоящее время использу­ют убитые вакцины. Вакциной, полученной из аутоштамма, проводят противорецидивное лечение при хроническом кандидозе.

 

Контрольные вопросы:

1. Что такое микоз?

2. Дайте характеристику таксономическому положению грибов Candida и опишите их биологические свойства.

3. Какие формы кандидоза в полости рта Вам известны?

4. Какие методы микробиологической диагностики применяют для подтверждения диагноза заболевания?

5. Какие препараты используют для лечения и спеиифической профилактики/лечения кандидоза?

 

5. ПРОБЛЕМА ВНУТРИБОЛЬНИЧНОЙ ИНФЕКЦИИ В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

 

Внутрибольничная, или госпитальная, или нозокомиальная (греч. nosocomco - ухаживать за больным) инфекция - клинически распознаваемое заболевание микробного происхождения, которое поражает больного в результате поступления в стационар или посещения амбулаторно-поликлинического учреждения, проявившееся во время пребывания его в медицинском учреждении или после выписки, а также заболевание сотрудников медицинского учреждения в результате профессиональной деятельности.

Внугрибольничные инфекции (ВБИ) становятся все более значимой проблемой здравоохранения во всем мире. Отягощая течение основного заболевания, они нередко создают угрозу для жизни больного, удлиняют сроки пребывания больных в госпиталях, нанося зна­чительный экономический ущерб. В экономически развитых странах эти инфекция регистрируются в 5-10 %. Так, в Германии частота ВБИ среди пациентов различных отделений стационаров колеблется в пределах 3,6-6,3 %, в Испании – 3,9-9,9 %, в США – 5,7-6,2 %. В России эти показатели несколько ниже и составляют 1,2-1,6 на 1000 больных. Эти цифры объясняются неполной регистрацией случаев внутриболь-пичных заболеваний, т.к. ещё не налажен учет и регистрация всех гнойно-септических осложнений.

В стационарах различного профиля складываются специфические микроэкологические условия, особенности которых определяют характер и возможности формирования госпитальных штаммов воз­будителей, адаптировавшихся к конкретным больничным учреждени­ям. Наиболее восприимчивы к ВБИ пациенты хирургических отделений, в том числе стоматологического профиля.

Частота возникновения ВБИ зависит от ряда факторов: мощности лечебных учреждений (от объема проводимых диагностических и лечебных инвазивных манипуляций); от числа персонапа. контакти­рующего с пациентами; от характера заболеваний пациентов, их вос­приимчивости к инфекции; использования в терапии иммунодепрес-сивных препаратов (антибиотиков, гормональных и химиопрепаратов. радиооблучения и т.д.).

Распространение ВБИ связано с комплексом традиционных факторов: микроэкологией лечебного учреждения, появлением высоковирулентных госпитальных штаммов, наличием источников инфекцин среди пациентов и медицинского персонала.

Рост ВБИ в настоящее время связан с двумя факторами: 1) с понижением иммунобиологической резистентности людей и изменением медицинских технологий; 2) с изменением биологических свойств микроорганизмов – возбудителей этих заболеваний.

Эпидемиология внутриболънтных инфекций

Основные пути передачи ВБИ - воздушно-капельный, воздушно-пылевой, контактный, инструментальный, имплантационпый. Источником инфекции являются пациенты (больные и микробоносители) медицинский персонал, больничная среда. Это связано с тем, большинство возбудителей этих инфекций, как правило, обладают высокой устойчивостью к воздействию неблагоприятных факторов внешней среды (антибиотики, дезсредства, УФ-облучение), а также способностью существовать и размножаться в условиях минимального количества питательных веществ (раковины, растворы лекарственных препаратов, мази, физиологический раствор). А это приводит к тому, что загрязнение рук персонала происходит не только при кон­такте с пациентом, но и при работе с предметами медицинского назначения и больничным инвентарем. В 40 % случаев развитие инфекций, вызванных грамотрицателъной флорой, связано с наличием этих микроорганизмов на руках персонала.

Этиология внутрибольничных инфекций.

Насчитывается более 100 видов микроорганизмов, способных вызывать распространение ВБИ. При лечении стоматологических заболеваний могут передаваться возбудители ряда инфекций, из них наиболее распространенные представлены в таблице 2 Приложения.

ВБИ можно разделить на две группы:

- "традиционные" инфекционные заболевания, вызванные патогенными возбудителями;

- гнойно-септические инфекции, вызванные условно-патогенными возбудителями (ГСИ).

"Традиционные" инфекции возникают, как правило, в результате заноса возбудителей в лечебное учреждение бактерионосителями или лицами, находившимися в инкубационном периоде (до 15% всех ВБИ). При этом наиболее серьезную проблему для стоматологических учреждений представляют пациенты с гепатитами В, С, D, ВИЧ-инфекцией, туберкулезом, дифтерией и т.д.

Гнойно-септические ВБИ вызываются условно-патогенными микроорганизмами (85% всех ВБИ). Верхние дыхательные пути, включающие нос, полость рта, носо- и ротоглотку, колонизированы широким спектром грамположительной и грамотрицательной микрофлоры, лишёнными клеточной стенки аэробами, а также анаэробными микроорганизмами. Состав микрофлоры полости рта является дина­мичным и изменяется в зависимости от возраста, гормонального фона, диеты, общего состояния здоровья индивидуума. Всего из парадон-тальных карманов может быть выделено до 300 различных видов микроорганизмов, причём, до 100 видов может быть получено из одного участка. Известно, что 1 мл слюны содержит от 4 млн до 5 млрд микроорганизмов; 1 грамм зубного налета содержит 10-1000 млрд микроорганизмов.

В стоматологии проблема гнойно-септической инфекции весьма актуальна. В последние годы наблюдается:

- резкое увеличение числа больных с одонтогеннымн воспалительными заболеваниями;

- остеомиелиты челюстей стали приобретать длительное и рецидиву рующее течение;

- отмечается учащение тяжелых форм одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний с распространением процесса на несколько анатомических областей, обширной Деструкцией костной ткани и развитием таких осложнений как сепсис, медйастенит сетический шок, которые являются одной из основных причин инвалидности и смертности от стоматологических заболеваний и осложнений.

Большое значение имеет предупреждение осложненного темения и генерализации процесса при наличии острой одонтогенной инфекции. В связи с этим необходимо разработать систему действенных профилактических мер по оптимизации санитарно-эпидемиологического состояния внутрибольничной среды стоматологических поликлиник и челюстно-лицевых стационаров на различных, этапах – от момента первичного обращения в поликлинику и от момента поступления, до выписки больного из стационара. Возникают проблемы, связанные со сложностью обработки стоматологического инструментария, загрязненного кровью и обсемененного микроорганизмами из-за его сложной конфигурации, наличия рстенционных пунктов и замковых креплений. Это обуславливает трудность выбора рационального способа дезинфекции и стерилизации таких инструментов.

Возбудителями ВБИ в медицинских учреждениях стоматологического профиля являются:

■ Условно-патогенные аэробные микроорганизмы, обитающие в полости рта человека (стрептококки, коринебактерии нейссерии, пневмококки, протей, сарцины, золотистый и эпидермальный стафи­лококки). На долю зеленящих стрептококков приходится около 35%- Условно патогенные микроорганизмы (УПМ) постоянно присутствуют на коже и слизистых оболочках и не вызывают заболеваний v здорового человека. Болезнетворными они становятся при определенных условиях: ослабление защитных сил организма из-за перенесенной операции, основного или сопутствующих заболеваний не­адекватной антибиотикотерапии и т.д. ВБИ вызываются, как правило, госпитальными штаммами с высокой вирулентностью обладаю­щими устойчивостью к лекарственным препаратам, дезинфектантам и отличающиеся способностью к быстрой колонизации.

■ Анаэробная микрофлора (облигатные и факультативные анаэробы, обитающие в полости рта).

По данным исследований, проведенных в Санкт-Петербурге 2003 году наиболее часто из лунок удаленных зубов и из внутриротовых разрезов у пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области высевались с-гемолитические стрептококки и грибы Candida.

Источники инфекции.

Различают эндогенное и экзогенное инфицирование. При эндогенном инфицировании происходит активизация эндогенной флоры полости рта и носоглотки самого пациента. Стоматологические вмешательства могут способствовать внедрению микробной флоры в глубоко лежащие ткани и, следовательно, приводить к распространению инфекционного процесса, особенно у пациентов с пониженной иммунологической реактивностью.

По данным исследований, проведенных в Санкт-Петербурге в отделении челюстно-лицевой хирургии многопрофильной больницы, у 19% поступающих пациентов из ротовой полости, передних отделов носа, миндалин и задней стенки глотки выделялись в большом количестве УПМ, которые в дальнейшем могут явиться причиной гнойно-воспалительных осложнений, ре- и суперинфекции. Обращает на себя внимание большое количество пациентов-носителей S.aureus (36%), из которых 10% являлись носителями штаммов, устойчивых к 5 и бо­лее антибактериальным препаратам. Получены данные, свидетельст­вующие об эндогенном инфицировании при абсцессах и флегмонах лицевой области, вызванных облигатными и факультативными анаэробами. При исследования гнойных ран таких пациентов в 10% были выделены облигатные анаэробные микроорганизмы, в 3% случаев – факультативные анаэробы. При экзогенном инфицировании источни­ком инфекции являются пациенты отделения/кабинета (инфицированные патогенными и УПМ) и медицинский персонал (больные и носители).

Возможность перекрестного заражения на поликлиническом приеме у стоматолога связана, прежде всего, с повсеместным распространением патологии зубов, которой страдает практически все население страны.

Структура выделенной условно-патогенной и патогенной микрофлоры у пациентов из ротовой полости, носа и зева (Санкт-Петербург, 2003 г.):

Candida albicans - 7%

Enterobacter ssp. - 5%

Escherichia coli - 6%

Neisseria ssp. - 8%

Staphylococcus aureus - 36%

Staphylococcus epidermidis - 13%

Streptococcus viridans alphahem. - 5%

Другие (Citrobacter, Corynebacterium, Haemophilus influenzae, Prevotella, Proteus mirabilis, Pseudomonas sp., Staphylococcus saprophyticus, Streptococcus pneumoniae) - 20%.

Необходимо отметить, что профессия стоматолога связана с хирургической деятельностью, во время которой высок риск профессионального заражения. Инфекционные болезни всегда представляли опасность для стоматологов, которые имеют постоянный контакт с кровью и слюной пациентов. Врачу-стоматологу ежедневно прихо­дится консультировать и лечить пациентов с воспалительными про­цессами - пародонта или слизистой оболочки, обусловленные в боль­шинстве случаев высоковирулентными возбудителями. Важно пом­нить, что чаще всего стоматологические пациенты как источник ин­фекции пассивны, то есть не чихают, не кашляют, и, следовательно, не выделяют активно микробы в окружающую среду. Передача ин­фекции от них происходит именно при врачебном вмешательстве по эпидемиологической цепочке.

Лабораторная диагностика енутрибольничных инфекций

Основной метод диагностики - микробиологический. Индика­ция госпитальных штаммов является актуальной задачей. В качестве основных критериев (маркеров) госпитальности выделенных штаммов используют исследование их чувствительности к антибиотикам, дезинфектантам, УФ-облучению. Эти признаки кодируются на нлазмид-ном уровне. Молекулярная масса плазмид резистентности R-плазмид от 50 до 120 Мд (мегадальтон). Госпитальные штаммы при благопри­ятных условиях легко (за несколько пассажей) обмениваются R-плазмидами между собой и внебольничными штаммами. Госпиталь­ные штаммы, источником которых являются бактерионосители (пациенты или медперсонал), обладают, как правило, персистентными характеристиками - антилизоцимной, антиинтерфероновой активностью и пр.

Пути и факторы передачи ВБИ в стоматологии

В стоматологической практике возможны различные пути передачи инфекции. Один из основных путей - контактная передача, ко­торая может быть следствием прямого и непрямого контакта.

В стоматологических кабинетах поликлиник и отделениях челюстно-лицевой хирургии контактный путь передачи инфекции про­исходит через руки медицинского работника и инструменты, которыми он работает, особенно при манипуляциях в полости рта.

Воздушно-капельный путь распространения инфекции обусловлен работой бормашин, особенно при инвазивных операциях в полости рта. Микроорганизмы из полости рта при этом распыляются в виде аэрозоля и попадают на кожу лица и рук, слизистую оболочку носоглотки и глаз врача, а также распространяются на предметы и поверхности стоматологического кабинета в виде аэрозоля. Во время работы турбины стоматолог и его ассистенты постоянно подвергаются действию образующихся аэрозолей, высоко контаминированы микроорганизмами из полости рта больного. Чтобы не допускать Распространения насыщенных микробами аэрозолей, в современном оборудовании лечебного кабинета необходимы отсосы, которые улавливают аэрозоли с микробами на месте их образования. Однако эффективность их работы значительно снижается при отсутствии или несовершенстве фильтров, вследствие чего отработанный загрязненный воздух приводит к значительной контаминации всех предметов и ап­паратуры в кабинете микрофлорой полости рта пациентов.

Наибольший уровень общей микробной контаминации отмеча­ется в кабинетах терапевтической и ортопедической стоматологии, а наименьший — в хирургической стоматологии. Это объясняется тем, что в последних, противоэпидемический режим был всегда достаточ­но строгим и в работе хирургов-стоматологов практически не исполь­зуются скоростные бормашины и турбины.

Факторами передачи могут явиться все окружающие предметы и поверхности (переключатели света, собственно ручки лампы при настройке освещения, поверхности бормашины и т.д.). Уровень защиты и обработки в смотровом кабинете и перевязочной должен приближаться к уровню стерильности в хирургической операционной.

Факторами передачи инфекции являются:

■ необеззараженные предметы - полотенца общего пользования, плевательницы, раковины и ручки кранов для мытья рук, лотки для инструментов;

■ лечебная и вспомогательная аппаратура, например, амальгамосмесители, ортопедические наковальня и молоточек, коробки для хранения протезов, средства полировки, рентгеновский аппарат (в частности зажимы для рентгеновской пленки);

■ любое дополнительное оборудование, используемое во время лечения, например, ультразвуковое устройство для удаления зубного камня или лампа для светоотверждаемых материалов, ручки и рыча­ги регулировки осветительных ламп и, не в последнюю очередь, те­лефонный аппарат.

Передача инфекции от пациента к пациенту происходит при врачебном вмешательстве по эпидемиологической цепочке:

полость рта больного

Инструментарий

руки врача

мебель

аппаратура

оборудование

инвентарь

воздух

предметы ухода

другие факторы передачи инфекции

полость рта следующего больного

Руки медицинского персонала, загрязненные содержимым по­являются важнейшим фактором передачи перекрестных инфекций в стоматологии. К украшениям и часам па руках, потрескавшемуся лаку на ногтях во время работы следует относиться критически не только с точки зрения техники безопасности, но и потому, что они не позволяют проводить тщательное мытье и антисептику рук во время работы.

Исследования, проведенные в ЛПУ Санкт-Петербурга показали, что в хирургическом кабинете стоматологической поликлиники смена перчаток после пациентов производилась в 36,7% случаев, мытье и обработка перчаток антисептиком после приема пациента в 63,3% случаев. Это объяснялось недостаточным количеством перчаток, выделяемых персоналу.

Предметы, окружающие пациентов находящихся в стоматологическом кабинете, принято делить на три группы:

/. Критические предметы: (перед началом работы с пациентом долж­ны быть стерильными). К ним относятся инструменты, поверхности которых обычно проникают в поврежденную кожу или слизистую, и пульпу (иглы, скальпели, зонды, боры и эндодонтические инструменты) или предметы, поверхности которых граничат со стерильным ин­струментарием (лотки для инструментов и др.).

//. Полукритические предметы: (после каждого пациента подвергают­ся стерилизации или дезинфекции высокого уровня). К ним относятся предметы, поверхности которых при обычном ходе лечения не прони­кают в слизистую оболочку полости рта: зубоврачебные зеркала, на­конечники к бормашинам, отсасывающие устройства и т.д.

III. Некритические предметы: (подвергаются дезинфекции низкого уровня). К ним относятся предметы, поверхности которых вообще не контактируют со слизистой оболочкой пациента. Это поверхности зубоврачебного кресла, ручки и арматура стоматологических осветите­лей, кнопки управления лечебно-диагностической аппаратуры, меди­цинские шкафы, двери, пол, стены и т.п.

Факторы риска возникновения ГСИ при оказании стоматологической помощи

Для развития гнойно-септических инфекций у стоматологических больных необходимо наличие резервуара или источник микроор­ганизмов, определенный механизм передачи и восприимчивый орга­низм. Риск возникновения гнойной инфекции у стоматологических пациентов связан с рядом факторов как эндогенного характера, так я экзогенного. К эндогенным факторам риска относятся:

■ пожилой возраст больных и сопутствующие хронические заболевания. Хронические заболевания, как правило, понижают общую резистентность организма и повышают риск осложнений. Особое внимание обращают на такие заболевания, как сахарный диабет, а также хронические воспалительные процессы любой локализации, сердечно-сосудистую патологию, ожирение и др.;

■ неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта: глу­бокий кариес, пародонтоз и др. заболевания полости рта;

■ длительное использование некоторых лекарственных препаратов, оказывающих неблагоприятное воздействие на состояние иммунной системы (кортикостероиды, антибактериальные препараты широкого спектра действия, цитостатики и др.).

Увеличение числа ГСИ по мере увеличения возраста больных может быть связано с естественным механизмом ослабления защит­ных сил организма. В настоящее время процент пациентов пожилого возраста возрастает, следовательно, проблема ВБИ становится все бо­лее актуальной. Так при анализе возрастной структуры пациентов хи­рургического отделения стоматологической поликлиники основной контингент составили лица старше 60 лет (58%), среди которых 46% страдали пародонтитом и 15% - пародонтозом.

В случае возникновения гнойно-септического осложнения у стоматологических больных необходимо провести эпидемиологиче­ское обследование и выявить факторы риска данного осложнения, а так же проводить противоэпидемические мероприятия. Они включают своевременное выявление и изоляцию больных с ГСИ, учет всех форм, в том числе не тяжелых для дальнейшего предотвращения рас­пространения инфекции.

Профилактика внутрибольничных инфекций

Медицинские работники все больше осознают необходимость превентивных мер во избежание передачи инфекции от пациентов персоналу, а также по предупреждению распространения инфекции в самом лечебно-профилактическом учреждении. Тем более, что на стоматологическом приеме все чаще встречаются пациенты с ослабленным иммунитетом (страдающие общесоматическими заболеваниями; лица, получающие радио- и химиотерапию; находящиеся на учете в наркологическом, онкологическом, противотуберкулезном диспансерах), которые составляют группы повышенного риска как по передаче инфекции, так и по восприимчивости к ней. Поэтому врач должен рассматривать каждого пациента как потенциального носителя инфекции и принимать все меры по предупреждению её распространения.

Возможность перекрестного заражения на поликлиническом приеме у стоматолога требует особой осторожности всего медицинского персонала и строгого соблюдения им правил асептики, антисептики, а также тщательного соблюдения правил личной гигиены. Основными принципами работы во всех стоматологических учреждениях должны быть чистота, стерильность и дезинфекция. Гигиеническое состояние любого медицинского учреждения определяется, прежде всего, работающим в нем персоналом. Однако недостаточно внимания уделяется обучению медперсонала поддержанию гигиенического режима Строго должны соблюдаться правила допуска к работе медицинского персонала (отстраняются от работы медработники с прояв­лениями мокнущего дерматита, с пиогенными или экземными пора­жениями кожи на руках, особенно до локтей).

Парадоксально, но введение в медицинскую практику мощных антимикробных средств косвенно способствовало расширению ВБИ. Неконтролируемое и некритическое применение антибиотиков и химиотерапевтических средств привело к образованию полирезистент­ных штаммов микроорганизмов, которые нашли свое место в боль­ничной среде и представляют постоянный источник опасности как для пациентов, так и для персонала. Новое поколение врачей и среднего персонала слишком понадеялось на всемогущие антимикробные сред­ства и стало уделять намного меньше внимания асептике, ошибочно считая её устаревшим и не очень важным моментом в современной медицине.

В стационаре должны производиться строгий учет и регистрация случаев ВЬИ. Необходимо изучать состав возбудителей и их биологические свойства, следить за циркуляцией госпитальных штаммов, выявлять причины, которые способствуют формированию постоянных носителей таких штаммов.

Интенсификация научно-технического прогресса в стоматоло­гии и появление новых форм оказания стоматологической помощи на­селению требует разработки и внедрения научно обоснованных меро­приятий и совершенствования форм организации работы для обеспе­чения санитарно-эпидемиологического благополучия в медицинских учреждениях как поликлинического, так и стационарного профиля. Увеличение количества стоматологических учреждений поликлиниче­ского профиля и связанное с этим большое количество медицинского персонала и больных обусловливает увеличение частоты контактов между ними, возможность микробной обсемененности воздушной среды, поверхностей оборудования, инструментария и рук персонала. В условиях амбулаторно-поликлинического приема стоматологиче­ских пациентов, когда непрерывно идет большой поток больных, воз­никают две проблемы;

■ риск перекрестного инфицирования пациентов,

■ риск профессионального заражения медицинских работников, ока­зывающих стоматологическую помощь.

Проблему распространения инфекций в стоматологии нельзя рассматривать в отрыве от общей эпидемиологической ситуации в стране. Наблюдающийся повсеместно рост заболеваемости гепатитом В, С, ВИЧ-инфекцией и т.д. среди населения повышает риск внутри-амбулаторного и внутрибольничного инфицирования пациентов и профессионального заражения медработников. Поэтому в стоматоло­гических учреждениях особое значение имеет профилактика ВБИ на всех этапах оказания медицинской помощи.

Недооценка важности профилактических мер в вопросах охраны собственного здоровья - одна из характерных черт отечественной стоматологии. Только в последнем десятилетии стоматологи все больше осознают необходимость проведения в полном объеме пре­вентивных мер, позволяющих избежать передачи инфекции от паци­ентов к персоналу и предупреждение распространения инфекции в самом стоматологическом учреждении.

В настоящее время назрела необходимость разработки про­граммы инфекционного контроля в стоматологии, включающей сис­тему эффективных организационных, профилактических и противо­эпидемических мероприятий, направленных на предупреждение ВБИ на всех этапах лечения пациентов.

Комплексный подход к проблеме ВБИ в стоматологии и челю-стно-лицевой хирургии включает клинический, иммунологический, эпидемиологический, микробиологический и гигиенический аспекты и позволяет своевременно выявить факторы риска и проводить адек­ватные профилактические илротивоэпидемические мероприятия.

Появление антибиотикорезистентных микроорганизмов, а так же микроорганизмов, устойчивых к воздействию дезинфектантов, усугубляет проблему борьбы с ВБИ в стоматологии и диктует необхо­димость разработки и внедрения новых эффективных методов дезин­фекции и стерилизации.

Контрольные вопросы:

1. Дайте определение понятию ВБИ.

2. Какова актуальность ВБИ в стоматологии?

3. Перечислите основные этиологические агенты ВБИ в стоматология.

4. Назовите пути и факторы передачи ВБИ.

5. Какие мероприятия необходимо проводить для профилактики ВБИ в учрелщеннях стоматологическо­го профиля?

 

6. МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА

6.1 ЗАБОР МАТЕРИАЛА ИЗ РОТОВОЙ ПОЛОСТИ, ХРАНЕНИЕ И ДОСТАВКА В ЛАБОРАТОРИЮ

 

Большинство бактерий, обитающих в полости рта, не способно вызывать моноинфекции. Чаще наблюдают поражения, вызванные микробными ассоциациями. Соответственно для выявления конкретного этиологического агента необходимо установить его доминирова­ние и определить соотношение с прочей микрофлорой по всей слизи­стой оболочке или в отдельном секторе.

Результаты микробиологических исследований во многом зависят от правильного выбора материала для исследования и метода ис­следования, соблюдения всех правил отбора материала и доставки в лабораторию.

Выбор материала определяется клинической картиной заболевания.

Забор материала осуществляют в соответствии с правилами:

1.Материал берут в ранние сроки заболевания, до начала антимик­робной терапии, в достаточном количестве.

2.Материал из полости рта забирают натощак до еды или через 2 ч после еды.

3.Материал собирают, соблюдая правила асептики для предупреж­дения его возможной контаминации нормальной микрофлорой организма больного, микрофлорой исследователя и микрофлорой окружающей среды. Используют стерильные инструменты и сте­рильную посуду, закрывающуюся ватно-марлевыми пробками. Материал для микробиологического исследования отбирают сте­рильным ватным тампоном, обтирая поверхность слизистой обо­лочки щёк, дёсен и языка. Из налёта или язв мазки желательно отбирать отдельным тампоном. Из десневых карманов забор мате­риала проводят платиновой петлёй. Из зубных каналов - с помощью стоматологических зондов, обёрнутых стерильной ватой, ли­бо ватных или бумажных фитильков. Из пародонтального карма­на - с помощью обычного стерильного бумажного штифта, при этом наддесневую поверхность зуба следует очистить от налета, просушить и с помощью стерильного пинцета ввести в исследуемый пародонтальный карман штифт.

4. Герметично упакованный материал доставляют в лабораторию в максимально короткие сроки (не более 2 ч с момента забора) с сопроводительным документом в специальных биксах, пеналах или контейнерах, которые после использования подвергают дезинфекции. Сопроводительный документ - направление на специальном бланке, где указаны Ф.И.О. пациента, возраст, вид материала, дата взятия, предполагаемый клинический диагноз, цель исследования, Ф.И.О. врача и другие сведения.

Для серологического исследования у больного натощак берут кровь в количестве 5-6 мл из локтевой вены при соблюдении пра­вил асептики. Кровь ставят в термостат на 30-60 мин; образовавшийся кровяной сгусток отделяют от стенки стерильной стеклян­ной палочкой и оставляют в холодильнике на 18-20 ч. Отстояв­шуюся сыворотку осторожно сливают в стерильную пробирку. Сыворотка может храниться в стерильных условиях в холодильнике до I мес. Для более длительного хранения её замораживают при температуре - 20-70 ° С.

6.2 МЕТОДЫ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ